高钾血症

高钾血症

高钾血症(hyperkalemia)是指血清钾离子高于5.5 mmol/L。高钾血症的患者机体K+的含量不一定高于正常。正常情况下,机体具有调节钾浓度的有效机制,故不易发生高钾血症,但一旦出现短时间或长时间体内不能逆转的各种因素,皆会发生高钾血症。高钾血症的主要原因有:①钾的入量过多,②排除减少,③组织破坏,④分布异常。高钾血症可导致心脏和呼吸肌功能的严重损害,需积极处理。

病因

病因分类:

(一)肾排钾减少

1.急性肾衰竭少尿期或慢性肾衰竭晚期。

2.肾上腺皮质激素不足,如 Addison病,低肾素性低醛固酮症,al--羟化酶缺乏症。

3.保钾利尿剂长期应用,如氯苯蝶陡,螺肉酯(安体舒通),氨氯毗咪(阿米洛利)。

(二)细胞内的钾移出

1.溶血,组织损伤,肿瘤或炎症细胞大量坏死,组织缺氧,休克,烧伤,肌肉过度挛缩等。

2.酸中毒。

3.高血钾周期性麻痹。

4.注射高渗盐水及甘露醇后,由于细胞内脱水,改变细胞膜的渗透性或细胞代谢,使细胞内钾移出。有报告应用盐酸精氨酸而发生高血钾,这可能是精氨酸进入细胞而钾排出所致。

(三)含钾药物输入过多

青霉素钾盐(每 100万单位合K1.5mmol)大剂量应用或含钾溶液输入过多、过急。

(四)输入库存血过多。

(五)洋地黄中毒

洋地黄过量可致离子泵活力降低,影响钾进入细胞。

机理:

体内的钾主要通过肾脏排出体外,因此,肾衰竭是临床引起高钾血症的最主要原因。高钾血症常见于急性肾衰竭少尿期,在无尿情况下血钾将以每天0.7mmol/L的速度增长。慢性肾衰竭时进行性高钾血症虽不多见,但慢性.肾衰竭的晚期,肾功能严重障碍,尿量减少,血钾可以增高,但血钾明显增高,往往是由于在此基础上钾摄入过多或细胞内的钾大量移出所致。

醛固酮的功用主要是保钠排钾,且主要作用在肾远曲小管。Adison病为肾上腺皮质功能减退症油于肾上腺皮质激素减少(主要为盐皮质激素缺乏),表现高血钾。低肾素性低醛固酮症可见于轻度肾功能不全患者与糖尿病伴有肾功能不全者。醛固酮分泌减少还可因应用p—受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、转换酶抑制剂等,抑制了肾素一血管紧张素一醛固酮系统的活性所致。

细胞内液的钾比细胞外液约高30倍。此种浓度梯度的维持需要能量的不断补充。此外,还受缺氧、分解代谢或合成代谢增强及pH等因素的影响。不论任何原因使能量供应不足,细胞分解代谢增强,细胞大量损伤及酸血症的情况下,都可致细胞内的钾大量游出,导致细胞外液高血钾。

肾功能良好者口服钾盐,一般不会引起高钾血症。但补钾过量,输入大量库存时间较长的血,使用大量含钾的药物,均可使血钾升高,尤其是有肾功能不全的患者,更易发生高血钾。

预防

及时治疗原发疾病(如清创、排出胃肠道积血)及避免摄入含钾过多饮食(如水果、咖啡等)。如酸中毒为诱发高钾血症的原因,应尽快同时纠正酸中毒。停用可使血钾水平上升的药物,包括抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物、β肾上腺素能受体阻断药、吲哚美辛及抑制钾在远端肾小管分泌的药物(如螺内酯、氨苯蝶啶)等,总之应积极治疗原发病,避免诱发因素。

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检查

(一)病史:

高血钾的临床症状表现与低血钾相似,很不典型,且常常被其原发疾病的症状所掩盖。询问病史时应注意有无肾功能障碍,长期应用保钾利尿剂或含钾药物,以及组织损伤或酸中毒等。

(二)体格检查:

早期可出现肌无力,严重者腹反射消失,肌肉麻痹,甚至呼吸肌也麻痹。循环系统早期脉率缓慢,严重者心律失常,甚至心室纤颤导致心脏停搏。

(三)化验室检查:

1.血钾测定

血清钾超过5.5mmol/L为高钾血症。应与假性高钾血症相鉴别,后者可因抽血时未放开止血带或抽血时手臂屈伸和握拳动作过多,造成溶血所致。此外,血小板或白细胞显著增多时,血清钾含量亦可增高。

2.肾功能检测

包括血尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率、尿相对密度或渗透压、尿量及尿稀释或浓缩功能的测定。

3.血浆肾素活性和醛固酮的测定。

(四)器械检查:

心电图检查:血清钾增高达到6mmol / L以上时约有 25%的患者可出现心电图的改变,血清钾达到8mmol / L时,80%患者出现心电图改变。血清钾达8-10 mmol / L时可出现严重的心律紊乱甚至心脏停搏。高钾血症典型的心电图表现为T波高耸,QT间期缩短,严重时P波消失、QRS波增宽,进一步S—T段与T波融合,T波增宽,与QRS波共同形成双相波浪形。最后出现心室纤颤。

鉴别诊断

1.高血镁症:心电图改变与高钾血症相似,应予鉴别。在病因诊断方面可根据病史、临床表现和实验室检查判断有无肾功能不全使血钾排泄减少而引起高钾血症。根据测定血浆肾素活性、肾上腺皮质醇和醛固酮以判断肾上腺皮质有无功能减低。询问有无使用保钾利尿药或其他可影响钾分布异常药物的病史以判断高钾血症是否则由药物引起。

2.假性高钾血症:假性高钾血症见于试管内溶血。抽血时压脉带压迫时间过久、血小板或白细胞增多。

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