高钙血症
高钙血症是血钙过高的现象,属于钙代谢紊乱。当成人血钙大于2.75 mmol/L(11mg/dl)即为高血钙,正常值2.2~2.75 mmol/L,不同医院血钙化验参考值有小的差异,也有血钙超过2.6mmol/l(10.5mg/l),正常值2.0~2.55 mmol/L,确定为高钙血症。高钙血症临床表现差别较大,有些人仅在验血时偶然发现,有些可出现严重的并发症,如意识障碍、肌无力、头痛、高血压、呕吐等,高钙危象是危重急症,指血清钙大于4.5mmol/L。
病因
病因分类:
(一)原发性甲状旁腺功能亢进症:
为高血钙的主要原因,常见于甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生,少数为甲状旁腺癌。由于PTH分泌异常多,使血钙升高。
(二)继发性甲状旁腺功能亢进症:
慢性肾炎,维生素D缺乏,低血磷及肾衰竭多次血液透析等原因引起长期低血钙,可刺激甲状旁腺增生,PTH分泌增加,导致高血钙。
(三)甲状腺功能亢进:
甲状腺素和三碘甲状腺氨酸(T3)可促进骨质吸收,使血钙升高,尿钙也增多。有15%-20%的中度甲状腺功能亢进患者伴有高血钙。
(四)恶性肿瘤:
引起高血钙的发生率仅次于原发性甲状旁腺功能亢进症。在恶性肿瘤中骨转移性肿瘤约占70%,白血病20%,无转移性肿瘤仅为10%。骨转移引起血钙增高,一方面是由于骨质破坏,骨钙释放;另一方面是骨转移癌还可产生一些细胞因子,如转移生长因子、上皮生长因子、肿瘤坏死因子等,这些因子在局部皆可显示出促进骨质吸收,骨钙释放的活性。无转移性肿瘤的全身性破骨细胞性骨质溶解主要是由于产生PTH或PTH样物质、前列腺素、破骨细胞激活因子等因子有关。
机理:
PTH、降钙素(CT)和胆骨化醇〔1,25(OH2)D3〕在钙、磷代谢中起着重要的调节作用。PllH可激活骨组织中的各种细胞,包括骨细胞、破骨细胞、成骨细胞等。骨细胞激活后可迅速释放骨钙入血,迅速升高血钙。破骨细胞释放骨钙的效应需在PTH作用12-14h后开始,但作用强且持久。PTH增强远曲小管对钙的重吸收,抑制近曲小管对磷的重吸收。PTH还促进25(OH)D3地在肾小管羟化,转变为1,25(OH)D3,后者为活化的维生素D3,可促进钙、磷在肠和肾的吸收。PTH还促进钙在肠中的吸收,常在作用4-6 h后出现。CT与 PTH作用相反,它抑制破骨细胞活性,减少骨吸收,还抑制肾小管对钙、磷的回吸收,同时它也抑制肾脏la—羟化酶的活性。
高钙血症的早期变化是肾浓缩功能受损。钙是cAMP的桔抗剂,高钙血症可减低集合管ADH的作用,阻碍ADH与受体结合,从而干扰ADH的正常效应。高血钙还可使肾血流及肾小球滤过率减低。高钙血症48h后即可见肾脏超微结构改变,出现亨利升支、远端肾小管、集合管的水肿、基膜钙化、上皮坏死脱落等。晚期出现肾小管纤维化。
预防
1.治疗原发病,如切除甲状旁腺腺瘤等。同时注意一定要在医生指导下用药:用药若不对症,就有可能加重病情。
2.低钙饮食,防止缺水。
3.补液,应用乙二胶四乙酸(EDTA)、类固醇激素、硫酸钠等。
4.增强免疫力:要经常锻炼身体,增强体质;要保证充足的睡眠。多食富含维生素的食品;要学会调节自己的情绪,心情愉快时免疫力会增强。
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检查
(一)病史:
应了解有无提示原发性甲状旁腺功能亢进症的病史,如反复发作的肾绞痛、血尿、全身骨痛和病理性骨折等。有无高钙血症的家族史。肾脏对高钙血症相当敏感,肾功能障碍与高钙血症的许多临床表现有关。对恶性肿瘤患者要注意有无高钙血症的存在。
(二)体格检查:
除原发疾病的体征外,高钙血症的主要体征为情绪改变、忧郁、健反射增强、痛觉减弱、肢体近端肌群无力、步态不稳等。此外应注意肾功能受损及心功能改变的症征。
(三)化验室检查:
1.血清钙测定:
多次测定血清钙超过2.75mmol / L。UL$钙血症可以确立。应校正血清清蛋白对血清总钙的影响。血清清蛋白增高或降低 10 g/L,血清钙相应增高或下降0.2mmol / L,血清离子钙则不受此影响。
2.血清磷测定:
原发性甲状旁腺功能亢进症患者血清磷降低,但伴有肾功能不全时血磷可升高。
3.血清PTH测定:
绝大部分原发性甲状旁腺功能亢进患者血清PTH和血钙均增高。部分恶性肿瘤合并高钙血症患者血清PTH也升高。
(四)器械检查
1. X线检查:
甲状旁腺功能亢进患者常显示骨脱钙、肾钙盐沉着及多发性尿路结石。恶性肿瘤可见骨转移灶,多发性骨髓瘤可见多个圆形边缘清楚的骨质缺损。
2.心电图检查:
高钙血症患者 QT间期缩短,T波低平尽P—Q间期延长。
鉴别诊断
1.症状比绝对钙水平更重要。
2.实验室的血钙测定值一定要根据血清白蛋白水平校正[血钙校正值=血钙实测值+0.02×(40-血清白蛋白浓度)mmol/L;血钙校正值=血钙实测值+0.8X(4-血清白蛋白浓度)mg/dl]。
3.必须密切注意容量状态和肾功能情况,并考虑除原发恶性肿瘤以外的其他导致高钙的因素。
4.假性高血钙少见:
(1)过星的钙与非白蛋白的血浆蛋白结合,导致总血清钙升高。
(2)见于MM及MGUS的“M”蛋白增高。
(3)血浆离子钙正常,而用白蛋白的校正公式计算则得出异常结果。
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