感觉障碍

感觉障碍

感觉是各个感受器对机体内各种刺激在人脑中的直接反映。感觉障碍是神经系统疾病中常见的症状之一,感觉障碍是指在反映刺激物个别属性的过程中出现困难和异常的变态心理现象。常见的感觉障碍有:①感觉过敏。对外界刺激的感受能力异常增高。②感觉减退和感觉缺失。对外界刺激的感受能力异常下降。③感觉倒错。对外界刺激物的性质产生错误的感觉。④内感性不适。对来自躯体内部的刺激产生异样的不适感。

有关感觉障碍的脑机制的心理学研究,肯定了人类大脑皮层中央沟后部区域的损伤与感觉障碍的发生有关。感觉障碍对人的各种心理过程会发生广泛的影响,并可由此造成知觉障碍,使运动反馈信息紊乱而导致运动功能失调。在临床上,神经病和精神病都可有感觉障碍的症状,前者更为多见。

病因

发病原因:

1、末梢型感染障碍

常见于尺神经、正中神经、挠神经损害时,末梢神经炎、中毒性神经炎、代谢性神经炎、股外侧皮神经炎、多发性神经炎等。

2、后根型

常见于椎间盘脱出、脊髓外肿瘤、脊髓空洞症、外伤等。

3、脊髓型

常见于横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤、髓外肿瘤、外伤、脊髓血管病、脊髓压迫症。亚急性联合变性、脊髓空洞症、视神经脊髓炎等。

4、脑干型

常见于脑干血管病、脑干肿瘤、脑干炎症产伤、先天性畸形、桥脑小脑角病变、脑干空洞症等。

5、丘脑型

常见于脑血管病变、肿瘤、癫痫等。

6、内囊型

常见于脑血管病变、肿瘤等。

7、皮质型

常见于脑血管病变、肿瘤、感觉型癫病发作、炎症、外伤等。

8、腺病型感觉障碍 常见于精神创伤、精神刺激的过度敏感的人。

发病机制:

(一)感觉的传导通路

感觉从末梢特有的感受器开始,分别传向中枢,其传导通路由三级感觉神经元组成,一般在第二级进行交叉,所以中枢与外周的关系与运动系统一样是对侧性支配的。

1、.痛觉和温度党

第一级神经元位于脊神经内;周围支分布于皮肤、因膜感受器(游离神经末梢、感觉终球等),中枢支构成脊髓的后根人上升l ~ 2个脊髓节段后进人后角,换元后为第二级神经元,其轴突经白质前连合交叉至对侧外侧索,组成脊髓丘脑侧束上行终止于丘脑外侧核,换元后组成第三级神经元,其轴突组成丘脑皮质束,经内囊后肢最后投射到中央后回的中、上部和旁中央小叶后部。

2、触觉

 第一级神经元在脊神经节内,周围支组成脊神经的感觉纤维分布于皮肤触觉感受器(触觉小体、环层小体等).中枢支部分进人脊髓后索在薄束、楔束内上行传导精细触觉(识别性触觉),与深部感觉传导路相同;传导粗略触觉纤维在后索上行1 ~ 2个脊髓节段后进人后角,终止于后角细胞换元后构成第二级神经元交叉至对侧形成脊髓丘脑前束上行,在丘脑外侧核换元后构成第三级神经元经内囊后肢到大脑皮质感觉区。

3、深感觉

第一神经元位于脊神经节内,周围支组成脊神经的感觉纤维分布于肌、队骨膜、关节等处深部感受器和精细触觉感受器,中枢支组成后根的内侧部进人脊髓后束分为长的升支和短的降支,在上升和下降途中都发出侧支,直接或通过中间神经元间接地与前角运动细胞形成突触,构成脊髓反射。升支纤维可达延髓,其中来自躯干下部和下肢的纤维在后索的内侧部排列形成薄束,来自躯干上部和上肢的纤维在后索的外侧部排列形成楔束。薄束和楔束在后索中上行,至延髓终于薄束核和楔束核。在此处换无形成第二级神经纤维向前绕过中央灰质的腹侧,左右交叉即丘系交叉至对侧形成内侧丘系上行,终止于丘脑外侧核,再由此处第三级神经元发出纤维经内囊后肢终止于大脑皮质中央后回的中上部,旁中央小叶后部和中央前回。一部分触觉也通过楔束、薄束传导。

(二)节段性感觉支配

每一脊神经后根的输人纤维支配一定的区域,这种节段性支配现象在胸段明显。体表标志是乳头平面为胸4、肋弓平面为胸8、脐平面为胸10、腹股沟平面为胸12及腰1支配。其他部位神经分布比较复杂,在颈部自耳前线至锁骨和胸骨上缘由颈2 ~ 4分布,上肢为颈5 ~ 胸2,下肢前面为腰1 ~ 骶5,肛周鞍区为能4 ~ 骶5分布。每个感觉神经根或脊髓节段支配一块皮肤的感觉,称为皮节。绝大多数皮节由2 ~ 3个后根或节段重叠支配,故当确定脊髓损害的真正上界时,必须比脊髓损害水平高出1 ~ 2个节段来计算。

(三)内感觉传导束的排列层次

脊随丘脑束的纤维排列由外向内依次为骶、腰、胸、颈部的纤维。即外侧部传导来自下部节段(腰能段)的感觉,而内侧部传导来自上部节段(颈胸段)的感觉,这与锥体束的排列相同。之所以如此是因为来自上部节段的脊髓丘脑束纤维陆续将来自下部节段的纤维推向外侧引起。后束内的纤维排列由内向外依次为骶、腰、胸、颈部的纤维,正好与脊髓丘脑束相反,来自上部节段的后束纤维(楔束)陆续将来自下部节段的后束纤维(薄束)推向内侧之故。这种排列规律,特别在痛、温觉障碍时,鉴别髓内、外肿。瘤有特别重要的意义。如颈段的髓内肿瘤,浅感觉障碍自病灶水平开始自上而下发展,即按颈、胸、腰、顺序发展;颈段的髓外肿瘤。浅感觉障碍的障碍发展顺序正好相反。且前者多为双侧对称性,后者在病变初期多为病灶的对侧性。

预防

1、保持良好的心情,不要过于紧张,可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助。

2、根据不同的原发病,采取不同的措施治疗,比如营养神经的药物,针灸,理疗,穴位注射疗法,康复锻炼等。

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检查

一、病史

应注意年龄、发病部位、起病快慢、病程长短等。如老年人有高血压病史,突然发病,有偏身感觉障碍,以脑血管病多见;慢性发病者以肿瘤的可能性较大。青年人肢体痛、温觉有失,而运动和触觉正常应考虑脊髓空洞症的可能。四肢末梢的麻木无力时,应考虑末梢神经炎。脊髓的锥体征阳性伴有以下肢为主的深感觉障碍时应考虑亚急性联合变性等。询问病史时注意既往史,如高血压病、糖尿病、尿毒症、外伤、肿瘤、饮酒、中毒、头痛、头晕,椎间盘脱出、脊髓炎规神经炎、脑血管病变、癫病精神创伤、精神刺激等。

二、体格检查

感觉的检查在神经系统疾病检查中繁琐而又容易发生误差,要求耐心细致、有时须反复核查、去伪存真,方可获得有重要价值的诊断资料。检查时注意:患者的精神状态良好、意识清醒,对检查能有正常表达的能力;检查前要让患者了解检查的方法和意义,争取患者的充分合作;检查时均请患者闭目或遮住检查的部位;检查的顺序一般从感觉缺失区查至正常区;检查中注意左右侧相应部位和远近端的对比,必要时重复检查;检查中忌用暗示性提问,以免影响患者的判断;切忌参与检查者的主观成见;发现感觉障碍时宜用图表和人体轮廓图记录,以便重复检查时对比参考;检查时要注意区分感觉障碍的类型,如传导束型、节段型、神经根型或末梢型等及感觉障碍的程度;过度疲劳可使患者感觉域增高,一次检查时间不应过长,必要时可分几次完成检查。

(一)浅感觉检查

1、触觉

用棉絮在皮肤上轻轻擦过,在有毛发覆盖的区域可轻触其毛发。

2、浅痛觉

可用普通的针灸针或叩诊锤柄端小针轻刺皮肤,嘱患者在感到微痛时作声,井确定患者感到的是痛感而不是尖物的触觉,必要时用针的尖钝两端交替刺激以核实。如发现有浅感觉异常的区域,需行多方向检查核实范围。

3、温度觉

用装有冷水(5 ~ 10℃)及热水(40 ~ 50℃)的试管,交替接触皮肤,嘱患者报出冷或热。

(二)深感觉检查

1、关节位置觉

 检查者被动活动患者的关节,询问患者其肢体所处的位置。检查者也可将患者肢体摆成一种姿势并保持,并嘱对侧肢体模仿。

2、运动觉

检查者轻轻移动患者的手指和足趾,请患者说出移动的方向,移动幅度约50上下,发现障碍时再行加大。注意检查者的手指要放在移动方向的两侧,动作要缓慢,否则患者可能以压觉间接判断指趾移动的方向,造成运动觉无障碍的假象。

3、振动觉

用振动着的音叉柄,通常为128Hz,置于患者的骨突起处,询问有无振动感觉,注意感受的时限,两侧对比。也可交替使用振动和不振动的音叉,检查其辩别能力。

4、压觉

用钝物交替轻触和下压患者皮肤,嘱患者鉴别。

5、深痛觉

挤压肌肉或肌腱,也可压迫各主要神经干,询问有无痛感、观察有无痛苦表情。

(三)复合感觉的检查

1、定位觉

嘱患者闭目,检查者以手指或笔杆等轻触患者皮肤后,嘱患者用手指点出刺激部位。

2、两点辨别觉

嘱患者闭目,用特制的钝角两脚规,将其两脚分开到一定距离,接触患者皮肤,逐渐缩小距离,如患者仍感到两点时再缩小距离。正常时全身各处敏感程度不同,指尖最敏感,背部、股、腿处最差。正常时指尖2-4mm,手掌8-12mm,手背2-3mm,前臂和上臂7-8cm。

3、形体觉

嘱患者闭目,将物品如钢笔、钥匙、硬币等置患者手中,让其只能用单手触摸,之后说出物品名称。可左右分别测试。

4、重量觉

用重量相差至少一倍的两物体先后放入一侧手内,请患者区别。可两侧对比。有深感觉障碍时此检查无意义。

三、辅助检查

根据感觉障碍的部位分布,性质等选择合适的检查末梢型感染障碍应选择肌电图,腰穿脑脊液动力学检查及常规检查。必要时应做神经活检;后根型和脊髓型应根据感觉平面选择脊髓CT或MRI、腰穿做脑脊液动力学检查,脊髓椎管造影等;脑干型、丘脑型、内囊型、皮质型等应选择脑CT或MRI、脑电图、脑血管造影等检查;病病型感觉障碍应从心理方面着手检查。

鉴别诊断

应与下面的症状相鉴别诊断:

1.肩臂外侧的感觉障碍和功能受限:四边孔综合征(quadrilateral space syndrome)即旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一系列临床症候群。其主要表现是腋神经支配的肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限。由于当肩关节外展外旋时,组成四边孔的肌肉均受牵拉,从三个方向对四边产生挤压而致本症发生。

2.手套或短袜子式浅、深感觉障碍:是癌性神经肌病的症状之一。四肢远端开始的不同程度的麻木、疼痛或异样感觉。逐渐进行,并向近端发展。

3.深感觉障碍:“深感觉”是指肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉。如果传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损,出现肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉障碍,则为深感觉障碍。检查时请患者闭目,检查者摸其某一手指或某一脚趾,请他回答所摸的是哪一个。回答正确,则说明位置觉正常。回答不正确则为位置觉障碍。或轻微向上,向下或向左,向右活动患者的指(趾),请其回答活动方向,回答正确说明运动觉正常。回答不正确则为运动觉障碍。震动觉的检查,是把震动的音叉,置于骨突出部位,请患者回答有无震动感觉,有震动感者说明震动觉正常,无震动感觉者则属震动觉障碍。

4.节段性分离性感觉障碍:脊髓空洞症常以节段性分离性感觉障碍为特点。由于多种原因的影响使脊髓内形成管状空腔,称为脊髓空洞症,在空洞周围常有神经胶质增生。本症发病较为缓慢,临床表现为受累的脊髓节段神经损害症状,以痛、温觉减退与消失、而深感觉保存的分离性感觉障碍为特点,兼有脊髓长束损害的运动障碍与神经营养障碍。

5.偏身感觉障碍:指患者半侧的痛觉、温度觉和本体觉障碍。传导痛温党的神经纤维从皮肤感受器到神经末梢到传 入脊髓后角,交叉到对侧侧索上行,经内囊后支到大脑皮层中央后回感觉中枢。感觉中枢对传入的刺激进行综合分析作出是热、冷,还是痛刺激的判断。如内对部位 受损,则中断了对侧偏身痛温觉传导,故痛温觉障碍。传导本体感觉的感受器受刺激后传入脊髓后索上行至延髓楔束核和薄束核,再从该两核发出的神经纤维交叉到 对侧上行经内囊到中央后回。若内囊受损,则中断对例偏身本体感觉的传导,出现位置觉丧失等本体感觉障碍。

6.无运动或感觉障碍的运用不能:失用症即运用不能,是在无运动或感觉障碍时,在作出有目的或精细动作时表现无能为力的状况,有时也意味着不能在全身动作的配合下,正确地使用一部分肢体去作已形成习惯的动作。

诊断:

一、病史

应注意年龄、发病部位、起病快慢、病程长短等。如老年人有高血压病史,突然发病,有偏身感觉障碍,以脑血管病多见;慢性发病者以肿瘤的可能性较大。青年人肢体痛、温觉有失,而运动和触觉正常应考虑脊髓空洞症的可能。四肢末梢的麻木无力时,应考虑末梢神经炎。脊髓的锥体征阳性伴有以下肢为主的深感觉障碍时应考虑亚急性联合变性等。询问病史时注意既往史,如高血压病、糖尿病、尿毒症、外伤、肿瘤、饮酒、中毒、头痛、头晕,椎间盘脱出、脊髓炎规神经炎、脑血管病变、癫病精神创伤、精神刺激等。

二、体格检查

感觉的检查在神经系统疾病检查中繁琐而又容易发生误差,要求耐心细致、有时须反复核查、去伪存真,方可获得有重要价值的诊断资料。检查时注意:患者的精神状态良好、意识清醒,对检查能有正常表达的能力;检查前要让患者了解检查的方法和意义,争取患者的充分合作;检查时均请患者闭目或遮住检查的部位;检查的顺序一般从感觉缺失区查至正常区;检查中注意左右侧相应部位和远近端的对比,必要时重复检查;检查中忌用暗示性提问,以免影响患者的判断;切忌参与检查者的主观成见;发现感觉障碍时宜用图表和人体轮廓图记录,以便重复检查时对比参考;检查时要注意区分感觉障碍的类型,如传导束型、节段型、神经根型或末梢型等及感觉障碍的程度;过度疲劳可使患者感觉域增高,一次检查时间不应过长,必要时可分几次完成检查。

(一)浅感觉检查

1、触觉

用棉絮在皮肤上轻轻擦过,在有毛发覆盖的区域可轻触其毛发。

2、浅痛觉

可用普通的针灸针或叩诊锤柄端小针轻刺皮肤,嘱患者在感到微痛时作声,井确定患者感到的是痛感而不是尖物的触觉,必要时用针的尖钝两端交替刺激以核实。如发现有浅感觉异常的区域,需行多方向检查核实范围。

3、温度觉

用装有冷水(5 ~ 10℃)及热水(40 ~ 50℃)的试管,交替接触皮肤,嘱患者报出冷或热。

(二)深感觉检查

1、关节位置觉

 检查者被动活动患者的关节,询问患者其肢体所处的位置。检查者也可将患者肢体摆成一种姿势并保持,并嘱对侧肢体模仿。

2、运动觉

检查者轻轻移动患者的手指和足趾,请患者说出移动的方向,移动幅度约50上下,发现障碍时再行加大。注意检查者的手指要放在移动方向的两侧,动作要缓慢,否则患者可能以压觉间接判断指趾移动的方向,造成运动觉无障碍的假象。

3、振动觉

用振动着的音叉柄,通常为128Hz,置于患者的骨突起处,询问有无振动感觉,注意感受的时限,两侧对比。也可交替使用振动和不振动的音叉,检查其辩别能力。

4、压觉

用钝物交替轻触和下压患者皮肤,嘱患者鉴别。

5、深痛觉

挤压肌肉或肌腱,也可压迫各主要神经干,询问有无痛感、观察有无痛苦表情。

(三)复合感觉的检查

1、定位觉

嘱患者闭目,检查者以手指或笔杆等轻触患者皮肤后,嘱患者用手指点出刺激部位。

2、两点辨别觉

嘱患者闭目,用特制的钝角两脚规,将其两脚分开到一定距离,接触患者皮肤,逐渐缩小距离,如患者仍感到两点时再缩小距离。正常时全身各处敏感程度不同,指尖最敏感,背部、股、腿处最差。正常时指尖2-4mm,手掌8-12mm,手背2-3mm,前臂和上臂7-8cm。

3、形体觉

嘱患者闭目,将物品如钢笔、钥匙、硬币等置患者手中,让其只能用单手触摸,之后说出物品名称。可左右分别测试。

4、重量觉

用重量相差至少一倍的两物体先后放入一侧手内,请患者区别。可两侧对比。有深感觉障碍时此检查无意义。

三、辅助检查

根据感觉障碍的部位分布,性质等选择合适的检查末梢型感染障碍应选择肌电图,腰穿脑脊液动力学检查及常规检查。必要时应做神经活检;后根型和脊髓型应根据感觉平面选择脊髓CT或MRI、腰穿做脑脊液动力学检查,脊髓椎管造影等;脑干型、丘脑型、内囊型、皮质型等应选择脑CT或MRI、脑电图、脑血管造影等检查;病病型感觉障碍应从心理方面着手检查。

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