肝纤维化

肝纤维化是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增生，导致肝内弥漫性细胞外基质过度沉淀的病理过程，它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝脏疾病均可引起肝纤维化，其病因大致可分为感染性(慢性乙型、丙型和丁型病毒性肝炎，血汲虫病等)，先天性代谢缺陷(肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等)及化学代谢缺陷(慢性酒精性肝病、慢性药物性肝病)及自身免疫性肝炎、原发性肝汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等。

病因

肝纤维化的病因有很多，在临床上多见有病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性疾病等。

1.酒精性肝炎(ASH)引起肝纤维化

在欧美国家，由ASH引起的酒精性肝纤维化和肝硬化约占全部肝硬化的50%～90%，在我国近年来也有上升趋势。每日摄入乙醇50 g且持续10年以上者8%~15%可导致肝硬化。酒精还可加速乙肝和丙肝肝硬化的进展。ASH发病机制主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏产生的氧化应激和脂质过氧化损伤，诱发肝脏糖、脂代谢紊乱，促进炎症免疫反应和纤维化发生。

2.病毒性肝炎引起肝纤维化

乙肝与丙肝病毒性肝炎是引起肝纤维化和肝硬化最常见的病因。在我们国家，以慢性乙炎最常见。病毒的持续存在是肝损伤演变为肝硬化的主要原因，宿主的遗传背景和基因多态性可能也影响抗病毒的免疫反应、损伤和纤维化发生。乙肝和丙肝的重叠感染常可加速肝纤维化和肝硬化的发展。

3.非酒精性脂肪性肝炎(NASH)引起肝纤维化

通常是指与代谢综合征(包括腹型肥胖、脂肪肝、II型糖尿病、高脂血症和高血压等异常)有关的原发性NASH。随着城市化的推进、生活方式的改变以及高脂肪、高热量的饮食增加，NASH在东西方国家均有增加趋势。大约1/3以上的NASH患者可能因持续性肝损伤而导致纤维化进展。各种原因引起的肝细胞脂肪变性，使肝脏对炎症反应和各种损伤因素的易感性增高，这是NASH发病的主要机制。

4.毒素和药物引起肝纤维化

肝脏是药物清除、生物转化和分泌的主要场所。当药物代谢过程中毒性产物的产生速率超过安全排泄的速率时就会引起肝损伤。目前已发现上千种药物可引起肝损伤，其中包括医学处方药及人们因治疗、营养等目的使用的非处方药物和中草药。药物性肝损伤中绝大多数是特应性反应，难以预测，可能与环境和遗传易感因素有关。长期服用某些药物如对乙酰氨基酚、甲基多巴、氟肽胺或反复接触某些化学毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，后者最后演变为肝硬化。

5.自身免疫性肝病(AILD)引起肝纤维化

AILD主要包括肝细胞受累的自身免疫性肝炎(AIH)以及胆管细胞受累的原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。

AIH主要见于女性，以血清中出现自身抗体[如抗核抗体(ANA)]、血清转氨酶和IgG水平增高、门脉大量浆细胞浸润为特点，在治疗上常常对激素等免疫抑制剂有反应。

PBC是一种慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病，主要发生在40~60岁的中年女性，绝大多数患者抗线粒体抗体(AMA)阳性。PBC常常合并其他器官特异性自身免疫性疾病如硬皮病、自身免疫性甲状腺疾病，并常有唾液腺上皮细胞受损。一部分(约50%)PBC患者可同时或单独出现ANA。

PSC是一种以肝内和肝外胆道系统广泛炎症和纤维化并以进行性发展为特点的慢性胆汁淤积综合征，主要累及年轻人，并且70%的患者是男性。PSC常常伴有炎症性肠病，还有一些特殊的并发症如胆管炎、胆管狭窄、胆石症、胆管癌等。

6.肝淤血引起肝纤维化

慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉回流受阻，如肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)和肝小静脉闭塞病(VOD)，均可使肝内长期淤血、缺氧，发生纤维化和硬化。

7.遗传代谢性疾病引起肝纤维化

遗传代谢性疾病是一种由遗传和代谢性因素引起的肝脏疾病，多见于青少年。在我国以先天性铜代谢异常(肝豆状核变性，即Wilson病)最多见，该病是因ATP7B基因异常引起的常染色体隐性遗传病，铜沉积于脑、肝等组织，临床上出现精神障碍、锥体外系症状和肝硬化症状，并伴有血浆铜蓝蛋白降低和铜代谢障碍。

8.其他引起肝纤维化的病因

如继发性胆汁淤积性肝硬化，在成人以胆石症引起者为多，此外还可因胆道慢性炎症或手术后狭窄、壶腹周围癌、胆管囊肿、先天性肝外胆道闭锁或肝内胆管发育障碍引起。血吸虫病性肝硬化则因虫卵沉积在汇管区刺激纤维化进展。

预防

1.避免过度劳累，保持充足的睡眠。劳累会破坏机体免疫平衡，加重肝脏的负担，容易引致慢性肝炎的复发，慢性肝炎患者更要特别注意休息。

2.不宜在空调低温环境中久呆，空调房中不是自然风，空气污浊，易孳生病菌，损伤肝脏。

3.饮食应以清淡、营养丰富的食物为主，多吃新鲜消化的食物，避免多吃油腻、油炸、辛辣食物。除蔬菜水果外，可多吃山楂、食醋等酸的东西。

4.切忌饮酒，酒是肝炎复发最主要原因之一。

5.防止病从口入，生吃蔬菜、鱼或海鲜，都会让肝炎病毒有可乘之机，导致肝炎的发生，因此夏季要少吃生食。

6.要注意个人卫生，饭前便后要洗手，不喝生水。

检查

a、肝活检病理学检查仍是诊断肝纤维化的金标准，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的重要依据。目前一般采用半定量计分系统。但是，由于肝纤维化在肝内分布不均匀，而且肝穿刺组织仅占全肝的五万分之一，可造成诊断误差。因此强调肝活检标本至少15 mm，并包含6个以上汇管区。

b、生化学检测：血清HA、 LN、 PCIII、CIV可反映肝纤维化程度，特别是HA和PCIII对早期肝纤维化的价值最高，同时也受肝脏炎症程度的影响。

c、影像学检查：B超对肝脏表面、肝脏回声、肝静脉、肝边缘和脾脏面积5项参数与肝纤维化分期有很好的相关性，但对1~3期较难区分。彩色多普勒超声有助于评价肝纤维化的程度，因为肝纤维化时，肝动脉血流速度增加，门静脉血流速度减慢，因此二者(A/V)的比值能更全面地反映肝纤维化的血流动力学变化，优于单纯测定门静脉流速或肝静脉频谱改变的检测。

鉴别诊断

肝纤维化的临床表吸纳疲乏肝纤维化无力，此肝纤维化临床表现为早期常见症状之一。肝纤维化临床表现食欲减退，往往是最早症状，有时伴恶心，呕吐。慢性消化不良症状，腹胀气，便秘或腹泻，肝区隐痛等，临床上部分患者无明显的慢性肝病史，肝纤维化临床表现原因不明出现上述消化不良症状，对症治疗效果不佳。经进一步检查才发现。慢性胃炎，许多慢性肝炎患者出现反酸，嗳气，呃逆，上腹部隐痛及上腹饱胀等胃区症状。

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。