类风湿关节炎

类风湿关节炎

类风湿性关节炎又称类风湿(Rheumatoid arthritis,RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。可能与内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因索等方面有关系,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫炎性疾病。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.02%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:关节脱位

治疗常识

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:3-5个月

治愈率:80%

常用药品: 布洛芬缓释胶囊 尼美舒利颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

温馨提示

目前并无根治方法只能控制暂时病况,所以在饮食和生活上就要特别注意保健。

病因

细菌因素(30%):

实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病,支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF),在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。

病毒因素(25%):

RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一,研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性,在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

遗传因素(20%):

本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关,HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

性激素(20%):

研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少,动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

寒冷,潮湿,疲劳,营养不良,创伤,精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

 

预防

由于类风湿关节炎病情时好时坏,目前并无根治方法只能控制暂时病况,所以在饮食和生活上就要特别注意保健,以下几点就是针对饮食和运动来作些建议:

(一)饮食上应选择容易消化的食物,烹调方式应以清淡爽口为原则,少吃辛辣,油腻及冰冷的食物。

(二)多吃开胃的食物如大枣,薏仁等,尤其薏仁具有去湿祛风的作用,煮成薏仁粥或和绿豆一起煮都是很好的选择。

(三)尽可能的减少脂肪的摄取,热量来源要以醣类和蛋白质为主,若是体重超过标准,要逐渐减轻体重。

(四)身体若属热性,应多吃绿豆,西瓜等食物;若属寒性,则应吃羊或牛肉等,不过摄取量不宜过多。

(五)若有服用阿司匹林,一定要在饭后才能服药,因为此药容易对胃造成伤害,并且容易造成缺铁性的贫血。

(六)适当补足维他命A,C,D,E或含钙,铁,铜,锌,硒等矿物质食物,以增强组免疫力及预防组织氧化或贫血。

(七)若有服用类固醇容易造成食欲大增,钠滞留和骨质疏松症,因此需要控制食物的摄取,以免体重急遽上升,而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用,多摄取含钙食物如脱脂牛奶,传统豆腐等。

(八)减少长时间卧床时间,且在运动时不宜剧烈,可以选择坐着或卧床进行运动,若采坐姿,可将右腿打直,小腿与足部往上提,离地三十公分以上,持续五秒钟后放下,左脚也以相同动作重复,每日可多作几次,以能负荷为原则。

(九)冬季清晨起床时要注意保温,可以做些暖身运动,动作如下:将双手向前伸直,手掌向下,往下,往后作伸展划水的动作,或者将双手举高至脸部,掌心朝向脸部,吸气后,双手向上,向外伸展,然后再缓缓放下。

(十)寒冷的冬天,要注意保暖,关节疼痛时可以试试热水浴,减轻疼痛。

(十一)切勿任意进行推拿,按摩,拔罐等传统关节疼痛的治疗方法,以免造成病情加重,造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。

(十二)要有耐心地配合医师进行长期的治疗,定时服药,定期回诊,并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗,若有任何的不舒服情况发生时,应立即告知医生。

并发症

关节脱位

(一)肺炎 :由于免疫能力下降,遭受细菌感染,患者常合并肺炎。

(二)泌尿系统感染:风湿性关节炎患者若日常生活不注意,或者患感冒 后,常容易发生泌尿系感染。

(三)柯兴氏综合征:患者若用激素时间过长,常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征,常见症状主要有满月脸,水牛背,体重增加等。

(四)口腔溃疡 :风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡,此外还可出现恶心呕吐,厌食,皮疹,味觉消失等不良反应。

(五)传染病:患者由于患此病的时间太久,自身免疫功能下降,当社会上流行某些传染病时,比正常人更易受到传染。

(六)病情严重者,可出现畸形位骨性强直,甚至关节脱位 。

症状

鼻塞 皮肤瘙痒 流鼻涕 支气管痉挛 鼻塞及反射性头痛

枯草热主要临床表现是在花粉的高峰期,主要是春夏季出现经常性鼻痒,阵发性喷嚏,大量水样鼻涕,鼻塞,嗅觉减退,双目瘙痒,畏光,灼热,流泪,或眼睑肿胀,有时上腭部甚至外耳道、颈项部皮肤都有发痒的感觉。其症状主要表现在鼻眼部,症状通常在早、晚较重,或一接触花草植物,或在炽热的阳光下突然发作,严重者发作时伴有咳嗽及呼吸困难症状。有遗传过敏体质的病人,除本病外,还可同时或者先后患有食物过敏、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾病。

检查

1、血细胞沉降率大多数患者血细胞沉降率增快,尤其是在急性期。

2、血红蛋白含量略低于正常,晚期病例则可出现轻度贫血,血红蛋白含量大多在8~10g之间。

3、抗链球菌溶血素O(ASO),类风湿因子 (RF) 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性,类风湿因子多为阳性。

4、免疫球蛋白检查(IgM,IgG) 大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常,IgG多为阳性。

5、关节液检查 在受损关节中抽出的关节液多混浊,但无细菌,关节液的黏滞度较正常为低,镜检下显示关节液内无结晶物。

6、X线检查 于X线平片上可以发现以下改变:

(1)软组织肿胀:显示关节囊阴影增大。

(2)关节间隙变窄:由于软骨受累及缺损所致。

(3)关节周围骨质疏松:显示关节周围骨质中的骨小梁减少,萎缩及变细。

7、其他影像学检查 CT及MRI成像技术可酌情选用,尤其是对早期病例。

诊断鉴别

诊断:

1、RA的诊断标准、分期、功能及活动性的判断。

(1)美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下 ≥4条可以确诊RA。

①晨僵至少1小时(≥6周)。

②3个或3个以上的关节受累(≥6周)。

③手关节(腕、MCP或PIP关节)受累(≥6周)。

④对称性关节炎(≥6周)。

⑤有类风湿皮下结节。

⑥X线片改变。

⑦血清类风湿因子阳性(滴度>1:32)。

(2)病情分期:

①早期有滑膜炎,无软骨破坏。

②中期介于上、下间(有炎症、关节破坏、关节外表现)。

③晚期已有关节结构破坏,无进行性滑膜炎。

(3)关节功能分级 ①Ⅰ级 功能状态完好,能完成平常任务无碍(能自由活动)。②Ⅱ级 能从事正常活动,但有1个或多个关节活动受限或不适(中度受限)。③Ⅲ级 只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分(显著受限)。④Ⅳ级 大部分或完全丧失活动能力,需要长期卧床或依赖轮椅,很少或不能生活自理(卧床或轮椅)。

(4)活动性指标有 ①关节疼痛≥4个。②晨僵>30分钟。③ESR≥30mm/h。④CRP增高。⑤血小板(PLT)增高。⑥贫血。⑦RF(+)1:20以上。⑧有关节外表现(发热、贫血、血管炎等)。

鉴别诊断:

1、骨关节炎

多见于中、老年人,起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累,而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节,膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性,少数老年患者可有低滴度阳性。

2、银屑病关节炎

银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变,或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节,早期多为非对称性分布,血清类风湿因子等抗体为阴性。

3、强直性脊柱炎

本病以青年男性多发,以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主,虽有外周关节病变,但多表现为下肢大关节,为非对称性的肿胀和疼痛,并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合,患者类风湿因子阴性,并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。

4、系统性红斑狼疮

本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现,但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现,而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻,不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。

5、反应性关节炎

本病起病急,发病前常有肠道或泌尿道感染史。以大关节(尤其下肢关节)非对称性受累为主,一般无对称性手指近端指间关节、腕关节等小关节受累。可伴有眼炎、尿道炎、龟头炎及发热等,HLA-B27可呈阳性而类风湿因子阴性,患者可出现非对称性骶髂关节炎的X线改变。

治疗

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:3-5个月

治愈率:80%

常用药品: 布洛芬缓释胶囊 尼美舒利颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

类风湿关节炎西医治疗

类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应,抑制病变发展及不可逆骨质破坏,尽可能保护关节和肌肉的功能,最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。

治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。

1、患者教育:使患者正确认识疾病,树立信心和耐心,能够与医生配合治疗。

2、一般治疗:关节肿痛明显者应强调休息及关节制动,而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外,理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。

3、药物治疗:方案应个体化,药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。

(1)非甾类抗炎药:有抗炎、止痛、解热作用,是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物,适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。

(2)抗风湿药(DMARDs):又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤,口服或静注;柳氮磺吡啶,从小剂量开始,逐渐递增,以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。

(3)云克:即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液,是一种非激发状态的同位素,治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快,不良反应较小。静脉用药,10天为一疗程。

(4)糖皮质激素:激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素:

①伴随类风湿血管炎:包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。

②过渡治疗:在重症类风湿关节炎患者,可用小量激素快速缓解病情,一旦病情控制,应首先减少或缓慢停用激素。

③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。

④局部应用:如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量(10mg/d以下)应用。

(5)生物制剂:目前在类风湿关节炎的治疗上,已经有几种生物制剂被批准上市,并且取得了一定的疗效,尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用:①Infliximab也称TNF-α嵌合性单克隆抗体。临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点,每间隔4周重复1次,通常使用3~6次为1个疗程。需与MTX联合应用,抑制抗抗体的产生。

②Etanercept人重组TNF受体p75和IgG:Fc段的融合蛋白。Etanercept治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定,耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。

③阿达木单抗(修美乐)时针对TNF-的全人源化的单克隆抗体,不易诱导抗抗体的产生。

④抗B细胞治疗越来越受到重视。

⑤抗CD20单抗Rituximab(美罗华)治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。

(6)植物药:目前,已有多种用于类风湿关节炎的植物药,如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效,但作用机制需进一步研究。

4、免疫净化

类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物,高免疫球蛋白等,因此,除药物治疗外,可选用免疫净化疗法,可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多,还可采用单个核细胞清除疗法,从而改善T,B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能,降低血液黏滞度,以达到改善症状的目的,同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。

5、功能锻炼

必须强调,功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来,在关节肿痛明显的急性期,应适当限制关节活动。但是,一旦肿痛改善,应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛,但伴有可逆性关节活动受限者,应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院,应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。

6、外科治疗

经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者,外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。

类风湿关节炎中医治疗

1、寒湿

【症状】发热,恶风,畏寒,汗出,晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则骨骱屈曲不利,遇冷则痛甚,得热熨则可安,舌淡,苔薄,脉浮紧或沉紧。 治法:祛寒除湿,和营通络。

【方药】防己黄芪汤合防风汤加减。防己、防风各、黄芪、白术、秦艽、羌活、独活、桂枝、当归、茯苓、甘草、生姜、大枣。或以黄芪桂枝五物汤、乌头汤、蠲痹汤、身痛逐瘀汤等加减治疗。 加减:阳虚寒盛加附子、川乌、细辛等,温通十二经脉;关节肿胀者,可加萆薢、木通、姜黄利水通络;肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络;湿盛者宜予苍术、川朴、苡仁等;风盛酌加防风、白芷、羌活。

2、湿热痹

【症状】恶风,发热,关节红肿热痛,得凉则痛减,关节活动受限,手不能握摄,足难以展步,骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感,晨僵,口渴或渴不欲饮,溲黄赤,大便不爽或不实,苔腻或黄腻,舌质偏红,脉数。

【治法】清热除湿,宣痹通络。

【方药】宣痹汤合三妙散加减。防已、蚕砂、薏苡仁、连翘、苍术、赤小豆、滑石、焦山栀、黄柏、淮牛膝、土茯苓 白花蛇舌草或选用白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤加味、丹溪痛风方治疗。加减:皮肤红斑者,酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风;热痹化火伤阴,可加犀角、生地、玄参、双花、知母、石膏等以养阴清热、泻火解毒;兼有疲乏无力困倦等气虚表现,宜加太子参、生黄芪、炒白术、生地以益气养阴而清热除湿。

护理

专业护理

1、急性期应卧床休息,一般2-3周。
 
2、有发热及关节肿痛时,应卧床休息,给予舒适体位,限制受累关节活动,避免受压,避免寒冷刺激,保持肢体温暖,维持良好血压循环。
 
3、晨僵的护理:病人起床时进行温水浴或侵泡僵硬感觉的关节,活动关节,避免长时间不活动,按医嘱给予抗炎药物。
 
4、肢体活动与关节功能的维护:症状控制后,及早锻炼,从被动向主动活动渐进,防止痉挛,也可用理疗。
 
5、给予足量的蛋白质、维生素饮食,以提供组织修复的需要。
 
6、做好病人的心理护理,注意锻炼肢体关节功能,促进病症转归。

日常护理

1、冬季清晨起床时要注意保温,可以做些暖身运动,动作如下:将双手向前伸直,手掌向下,往下,往后作伸展划水的动作,或者将双手举高至脸部,掌心朝向脸部,吸气后,双手向上,向外伸展,然后再缓缓放下。

2、尽可能的减少脂肪的摄取,热量来源要以醣类和蛋白质为主,若是体重超过标准,要逐渐减轻体重。

饮食保健

日常保健

1、精神护理。有的类风湿性关节炎病人,由于疾病影响学习、工作、社会活动或家庭生活,从而带来悲伤、失望等种种问题,这时需要家人的同情、理解、体贴及帮助,从而增加战胜疾病的勇气和信心。

2、生活护理。家庭环境要保持清洁、安静,患者使用的物品要方便易取,桌椅、床铺、马桶或浴盆等设施要适合患者的需要。可口的食物,有规律的室内、室外活动以及有益的文化娱乐都会减轻病人的病痛。

3、督促病人服药和锻炼。督促病人按时服药,指导并协助其进行关节功能锻炼。鼓励患者生活自理,如自己穿衣、吃饭、步行等。患者及家属要明白,如果长期卧床不起、四肢关节不活动,不仅不能治好类风湿性关节炎,还会使功能可能完全恢复的关节变成永久残疾。

食疗保健

适宜的膳食调补,对本病的治疗有益,具体调补又应结合患者的形质及痹邪的偏盛予以实施。

一般来说,形瘦相火偏旺者,宜食清凉之品如莲子心、百合等;形胖气虚多痰者,宜食薏苡仁、山药、扁豆等;风邪偏盛者,宜食豆豉、荠菜;寒邪偏盛者宜以茴香、桂枝、花椒佐菜;湿邪偏盛者,宜食薏苡仁、赤小豆、炒白扁豆;热邪偏盛者宜食马兰头、通心草煨鸭、青菜、水果等。

1、辣椒猪肉汤

瘦猪肉100克,辣椒根90克。将瘦猪肉洗净,切块,辣椒根水洗后用纱布包好,封口。再把猪肉、辣椒根、葱段、姜片、花椒一起放入砂锅内,加水适量,先用武火烧沸,改用文火炖煮半小时至肉烂,去辣椒根,吃肉饮汤,每日1剂。本方具有温经散寒、祛湿止痛的功能,适用于关节疼痛较剧者。热痹忌服。

2、桂浆粥

肉桂10克,粳米50克,红糖适量。将肉桂研成细末,粳米洗净,常法煮粥,待粥将熟时,加入肉桂末、红糖,再煮沸1-2次即成。趁热空腹吃下,每日1剂,3mdash;5日为1个疗程,有效再服1-2个疗程。本方具有温经散寒,暖胃止痛的作用,适用于寒痹。热证及阴虚火旺者禁用。

3、独活当归酒

独活、杜仲、当归、川芎、熟地黄、丹参各30克,白酒1000毫升。先将上述6种药物研细,分别用纱布包好,放入白酒中,加盖密封,放火旁煨24小时,候冷即可,不拘时饮之。本方具有补肝肾、强筋骨,祛风湿的作用,适用于肝肾亏虚,风湿痹痛者。关节炎早期及热痹者禁服。

4、黄花菜根酒

黄花菜根、黄酒各50克,将黄花菜根洗净,放入锅内,加水适量,先用武火煮沸,改用文火煎煮30分钟,去渣取汁,冲黄酒内服。每日2次,连服数天。本方具有清热通络的作用,适用于热痹、关节红肿疼痛明显者。关节无红热者忌服。

5、茄根酒

茄子根(或白茄根)90克,白酒500毫升,将茄子根洗净,切碎,用白纱布包好,封口,再将茄子根放入白酒中浸泡3日,启封即可饮用。每次饮15毫升,每日2-3次,连服7-10日。本方具有清热祛风,除湿通络的作用,适用于热痹、关节红肿热痛、口渴、便干、发热等症。关节无红热者忌服。

1.宜吃补肾健脾的杂粮粥; 2.宜吃含有维生素丰富的蔬菜; 3.宜吃含有纤维素方法粗粮。

鸭肝

芝麻

葵花子仁

核桃

1.忌吃辛辣刺激性的蔬菜;2.忌吃苦寒,生冷的水果; 3.忌吃发性的肉食。

杏仁

白扁豆

虾皮

虾米

1.宜吃补肾健脾的杂粮粥; 2.宜吃含有维生素丰富的蔬菜; 3.宜吃含有纤维素方法粗粮。

香菇油菜包

白萝卜油菜汁

油菜丝炒面

茄子花

茄子粥

脆皮茄子

豆腐干拌豆角

豆腐干拌荠菜