干燥综合征

干燥综合征

干燥综合征(Sjögren syndrome,SS)是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。主要表现为口、眼干燥,也可有多器官、多系统损害。受累器官中有大量淋巴细胞浸润,血清中多种自身抗体阳性。本综合征也称为自身免疫性外分泌腺病(autoimmune exocrine gland disease)、斯约格伦综合征,口眼干燥关节炎综合征。常与其他风湿病或自身免疫性疾病重叠。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.012%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:慢性支气管炎  萎缩性胃炎  癫痫  淋巴瘤

治疗常识

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7天

治愈率:80%

常用药品: 玻璃酸钠滴眼液 茴三硫片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——2000元)

温馨提示

避免可能导致疾病的因素,如风暑燥火等;生活规律,劳逸结合;加强身体锻炼,提高免疫力;注意卫生,预防感染。

病因

遗传因素(30%):

(1)组织相容性抗原:近年来通过免疫遗传研究测定,某些主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex,MHC)基因的频率在干燥综合征患者中增高,人的MHC也称人类白细胞抗原(human leucocyte antigen,HLA),与干燥综合征相关的为HLA-DR3,HLA-B8,这种相关性可因种族的不同而不同,据报道在西欧白人干燥综合征中与HLA-B8,DR3,DRW52相关,在希腊则与HLA-DR5相关,在日本则与HLA-DR53相关,我国干燥综合征与HLA-DR8相关,男性患者则与DRW52相关,研究发现HLA基因与干燥综合征自身抗体的产生和临床表现也有相关性,如具有HLA-DR3,DQ1/DQ2的干燥综合征都具有高滴度的抗SSA,SSB抗体,临床症状较重,且都有血管炎的表现,这些均说明某些Ⅱ类HLA基因可能为干燥综合征易感性遗传标记,它们在干燥综合征的发病,临床表现与疾病持续中都起了重要作用,然而在非干燥综合征的健康人群中有相当一部分人也具有HLA-DR3或DR8,因此,遗传的基础仅是干燥综合征病因之一,尚需同时有其他因素参与方能造成干燥综合征的发病。

(2)家族史:干燥综合征患者中有姐妹,母女同时患病者,这也提示了本病的病因中有遗传因素。

病毒感染(25%):

认为有多种病毒与干燥综合征发病及病情持续可能有关,如EB病毒,疱疹病毒6型,巨细胞病毒,逆转录病毒等。

(1)Epstein-Barr(EB)病毒:它是一种常见的感染人的疱疹病毒,有激活B细胞高度增殖的性能,表现为高球蛋白血症,可转变成B淋巴细胞肿瘤,在干燥综合征的患者的泪腺,唾液腺,肾小管上皮细胞内有EB病毒的早期抗原(EA)和DNA,说明在干燥综合征患者体内EB病毒处于活跃复制状态,它不断激活B细胞增殖,分化,使疾病缠绵延续;另有一些学者从正常人的唾液腺活检标本中也测到EB病毒的DNA,因此认为以EB病毒作为本病病因是值得怀疑的。

(2)逆转录病毒:属于逆转录病毒的人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者可出现口干,腮腺肿大等干燥综合征样症状,且30%的干燥综合征患者血清中测到了对HIV成分P24gag蛋白的抗体;在HTLV-1(人T淋巴细胞白血病病毒,为另一种逆转录病毒)感染者亦出现干燥综合征样症状,因此有人认为HIV感染可能是干燥综合征的病因,然而HIV患者虽有口,眼干燥,但血清中不具有抗SSA,SSB抗体,它们与HLA-DR3无关,另外,部分SLE患者血清中也出现抗P24抗体,故不能说明HIV或HTLV-1是干燥综合征的直接病因。

(3)丙型肝炎病毒:美国文献报道丙型肝炎病毒在干燥综合征中没有意义,除非伴随有混合性冷球蛋白血症或其他疾病,如膜增殖性肾炎,法国一份报道发现在原发性干燥综合征中,丙型肝炎病毒感染在10%左右,这些病毒可出现在唇唾液腺,从而认为丙型肝炎病毒感染是干燥综合征的病因之一,意大利学者认为丙型肝炎病毒在干燥综合征自身器官损伤方面没有作用,慢性丙性肝炎其淋巴细胞灶损伤形态与原发性干燥综合征不同。

内分泌因素(25%):

干燥综合征患者体内雌激素水平升高,且干燥综合征患者大多数为女性,推测与雌激素升高相关本病既可初在口,眼等清窍,继而累及四肢肌肉关节筋骨,继则内舍脏腑;也可以首先出现肌肉关节症状及脏腑损害,而后出现口眼干燥征象。

发病机制

1.细胞免疫

(1)淋巴细胞:

①外周血:淋巴细胞总数及T淋巴细胞CD4 和CD8 亚群的数目,比值在70%~80%的干燥综合征患者是正常,但它们的功能可能存在着异常,也有人报道显示CD8 是减低的,CD8 中有抑制功能的T细胞数目减少,造成B细胞大量增殖,CD5 B标记的淋巴细胞在于燥综合征中增高达30%~40%(正常人仅为15%~25%),这种细胞属分化不良或不完全成熟的细胞,它们自发分泌IgM-RF和抗单链DNA抗体(抗SS-DNA抗体),因此干燥综合征周围血中的T,B淋巴细胞存在着明显的分化,成熟及功能异常。

②唇腺中:在唇小涎腺组织间质内可以见到大量淋巴细胞聚集成灶,其中以T细胞为主,T细胞中又以具有活化标记的4B4 /CD45RO 的T辅助细胞占优势,4B4 细胞是一种被活化后有辅助记忆功能的T细胞,唇腺中大部分的细胞和导管上皮细胞都表达了HLA-DR分子,进一步说明在干燥综合征唇腺组织内T,B细胞和导管上皮细胞均被活化,在干燥综合征的眼结膜的小泪腺组织中看到了完全相同的变化。

(2)自然杀伤细胞:自然杀伤细胞是一组体积极大的淋巴细胞,在干燥综合征外周血中自然杀伤细胞数目正常,但功能下降,在其外分泌腺体(唇腺)的单核细胞浸润病灶中缺乏这类细胞。

2.体液免疫 干燥综合征患者突出表现是高球蛋白血症和多种自身抗体,反映了其B淋巴细胞功能高度亢进和T淋巴细胞抑制功能的低下。

(1)高球蛋白血症(hyperglobulinemia):95%患者的γ球蛋白都有不同程度的增高,大部分呈多克隆状,免疫球蛋白IgG,IgM,IgA均可增高,其中以IgG增高最多见,IgM或IgA也不少见,也可呈单克隆性增高,少数患者尿中可以出现κ或λ链片段,干燥综合征的高球蛋白血症较其他结缔组织病如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎更为突出,同时在唇腺的局部组织中B淋巴细胞也具有合成大量免疫球蛋白的功能。

(2)自身抗体:由于B淋巴细胞多克隆的增殖,因此本病可产生多种自身抗体。

①抗SSA(Ro)抗体和抗SSB(La)抗体:它们与干燥综合征密切相关,也可出现在部分系统性红斑狼疮的患者,均属IgG型,抗SSA抗体识别的抗原为细胞浆内的小RNA(hy5RNA)相连的60kD和52kD的蛋白质成分,这两种蛋白都属于核糖核蛋白复合物,对52kD起作用的抗体80%来自干燥综合征血清,对60kD起作用的抗体往往来自SLE,约85%干燥综合征同时具有对52kD和60kD起反应的抗体,抗SSB抗体识别的为47kD蛋白,它和60kD,52kD蛋白是不同的细胞内成分,凡有抗SSB抗体者都同时有抗SSA抗体,这是因为SSB分子和SSA连接在一起,SSB的RNA可能和多种蛋白相连,包括70kD,SnRNP的A和B/B蛋白,SSA的60kD蛋白,抗SSA,SSB抗体对干燥综合征的诊断起了极大的作用。

②类风湿因子(rheumatoid factor,RF):RF是具有和IgG-FC段相结合性能的自身抗体,它出现在干燥综合征,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮等多种自身免疫病,在干燥综合征中IgM-RF阳性率约占50%,低于RA(70%),高于SLE(30%),在我们的干燥综合征病例中RF阳性率占90%以上,IgM-RF也可出现于一些肿瘤,感染等非风湿病,在此它只代表了人体免疫失调,而无特异性。

③其他:抗心磷脂抗体(ACA)(25%),抗线粒体抗体(20%),低滴度的抗双链DNA抗体(抗ds-DNA抗体)(10%),抗RNP抗体等。

④抗器官抗体:干燥综合征患者还可出现抗腮腺导管抗体,抗甲状腺抗体,抗胃体细胞抗体等。

(3)免疫复合物:大约80%的干燥综合征有循环免疫复合物,它们是有大量自身抗体和抗原结合形成并因网状内皮系统清除功能障碍所致,血清冷球蛋白出现,往往代表着有腺体外的损害。

(4)细胞因子:干燥综合征周围血淋巴细胞分泌的细胞因子(IL-1β,IL-6,TNF-α,IFN-γ)和血清内各个细胞因子水平均无明显异常,另有学者报道了血清中IL-2和TNF-α的水平下降,唇腺上皮细胞及单个核细胞内有IL-1β,IL-6,TNF-α,IFN-γ的mR-NA表达,提示细胞因子参与了干燥综合征局部,唇腺炎的发病过程。

(5)免疫功能异常,周围血中的T,B淋巴细胞存在着明显的分化,成熟,功能的异常,干燥综合征的动物模型有胸腺的过早衰退,抑制性T淋巴细胞功能下降,而B淋巴细胞功能亢进出现多种自身抗体,产生免疫损害,人的干燥综合征可能有类似发病机制。

3.病理

本病的唾液腺,泪腺以及体内任何器官都可以受累,有两种主要病理改变。

(1)外分泌腺炎:在柱状上皮细胞组成的外分泌腺体间有大量淋巴细胞包括浆细胞及单核细胞的浸润,这种聚集的淋巴细胞浸润性病变是本病的特征性病理改变,它出现在唾液腺(包括唇,腭部的小涎腺),泪腺(包括眼结膜的小泪腺),肾间质,肺间质,消化道黏膜,肝汇管区,胆小管及淋巴结,最终导致局部导管和腺体的上皮细胞增生,继之退化,萎缩,破坏,以纤维组织代之,丧失其应有的功能,有人把唾液腺,泪腺以外组织中出现大量的淋巴细胞浸润称之为假性淋巴瘤(图2,3)。

(2)血管炎:由冷球蛋白血症,高球蛋白血症或免疫复合物沉积所致,是本病并发肾小球肾炎,周围和中枢神经系统病变,皮疹,雷诺现象的病理基础。

4.中医病因病机 干燥综合征并发恶性淋巴瘤比正常人群高,因此当淋巴细胞浸润较为突出而且细胞形态较为原始时,应注意恶性病变的可能,如果局部淋巴细胞结构出现了破坏,则说明它已转化为恶性淋巴瘤。

病因有外燥,内燥两种,本病以内燥为多,《内经》有云:“燥胜则干”,后人刘河间在《素问玄机原病式》中指出:“诸涩枯涸,干燥皴揭,皆属于燥”,燥邪之致病最有季节性,秋分以后,燥金主事,人经夏月炎蒸,液为汗耗,脏腑枯涸,致使水竭津枯,易于感燥,或岁运正当燥金司天,亦易感邪,此为外燥;人身素体之阴液不足,或久病劳伤,术后,产后,阴精受损加之年高体弱或失治误治等,均可导致津伤液燥,诸窍失却濡养,而生内燥,阴虚液亏,精血不足,清窍失于濡润,病久瘀血阻络血脉不通,累及皮肤黏膜,肌肉关节,深至脏腑而成本病。

(1)先天不足:本病多有先天禀赋不足,阴精亏损;或素体阴虚,津液亏少;或久病劳伤均可导致阴津亏虚,清窍失养,而发为本病,女子体阴而用阳,40岁以上女子天癸渐竭,精血亏虚,阴液不足,多因阴虚内热而伤津耗液,导致口眼清窍失养,经脉气血痹阻而多发本病。

(2)后天因素:或为情志所伤,劳倦过度;或为久病失养,精血内夺;或为年高之人天癸将竭;或为误治,失治,如误用汗,吐,下法;或过服辛温升散之剂;或亡血失精等,皆可导致阴液不足,正气耗损,而发为本病。

(3)六淫外邪:六淫中,风,暑,燥,火四邪称之为阳邪,阳热亢盛,则消灼津液;又风寒伤人能化热,风热伤人能化燥,热则耗液,燥则伤津,病初起在经在表,络脉痹阻则关节肌肉疼痛,津液干涸则口眼干燥,病久入里必损及五脏六腑。

病机:燥从上降,肺金先受,故多肺家见症,见干咳,胸满,气逆或牵引胸臆作痛不能转侧,喘急呕吐,鼻干唇燥,舌燥少津,咽干咽痛,皮肤皲裂,寒热身痛等;肺主一身之气,感邪气滞则机关不利,肌肉关节尽痛,一身痛极;肺燥不能运布水精,中宫水液难以四布,可外溢为关节肿;燥秉乾金肃杀之气,金火同宫,万物枯萎,故古人有“火就燥”之说,气分燥热化火,迫血故可见肌肤瘀斑瘀点。

本病的基本病机为素体虚弱,阴津亏虚,其病位在口,眼,鼻,咽等清窍可累及全身,与肺,脾,肝,肾密切相关,甚则可累及心,胃,以及皮肤黏膜,肌肉关节;性质属本虚标实,肺,脾,肝,肾阴虚为主,火热燥气为标。

 

预防

目前干燥综合征的病因尚不完全清楚,但与EB病毒感染有关,与遗传因素有关。积极防治EB病毒感染应对预防干燥综合征发生有积极意义。

1.致残分析

(1)约半数患者合并类风湿关节炎,主要侵犯膝、肘、双手近端指间关节及掌指关节,表现为疼痛无力,影响关节功能。

(2)20%~30%患者出现全身各系统血管炎,神经系统小血管炎可出现神经精神症状,癫痫样发作,偏瘫偏盲,共济失调。

(3)恶性淋巴瘤发病率明显升高,可致死。

2.个人预防

(1)一级预防

避免可能导致疾病的因素,如风暑燥火等;生活规律,劳逸结合;加强身体锻炼,提高免疫力;注意卫生,预防感染。

(2)二级预防

①早期诊断:干燥综合征为系统性疾病,可累及各个器官系统,临床表现多样化,而且起病隐匿,缓慢进展,不易早期诊断,中年女性如出现猖獗齿,反复腮腺肿大,眼睑反复化脓性感染,眼眦有脓性分泌物,非感染性器官损害,原因不明的肾小管酸中毒,慢性胰腺炎,高丙种球蛋白血症,应高度怀疑本病,进行自身抗体检查,眼及口腔有关的检查,有助于早期诊断。

②早期治疗:主要是代替及对症治疗,预防因口眼干燥而引起的继发性病变。

并发症

慢性支气管炎 萎缩性胃炎 癫痫 淋巴瘤

可发生腮腺或颌下腺肿大,角膜炎,视力下降甚至失明;可发生慢性支气管炎 及间质性肺炎 ,萎缩性胃炎 ;肝脾肿大,慢性活动性肝炎 ,远端肾小管酸中毒和低钾性麻痹,肾性糖尿 病,尿崩症 ,肾病,肾小球肾炎等;紫癜,桥本甲状腺炎,雷诺现象;中枢神经受损引起癫痫 ,精神异常;还可并发淋巴瘤 ,关节炎,肌炎等。

症状

干性皮肤 反复感染 面部脱皮 经常口渴 关节疼痛 无力 皮肤干燥 充血 衰弱 干咳

女性发病多于男性,男女之比为1∶9,发病年龄多数为40~60岁,但青少年也可发病。

1.干燥性角,结膜炎:病人常有眼内异物感,灼热感,眼痒,眼干 ,在早期常出现泪液过多,随着病情发展,视物逐渐模糊,眼红,眼痛 ,晨起时睁眼困难,以后在异物刺激或情绪激动时,也不能产生泪液。

眼科检查可见角膜周围充血 ,有时可见泪腺肿大 ,晚期可并发角膜内小血管形成,伴有云翳,继而形成溃疡 ,有时可因穿孔或引起虹膜睫状体炎,全眼球炎,眼球内积脓而失明 。

2.口腔干燥:病程早期病人常感唾液不足,口干 或口中发粘,继之在进食时唾液缺少,味觉减退 ,舌及口角碎裂疼痛,咀嚼和吞咽困难 等,夜间可因口干而致醒,由于病人口干而饮水过多,可表现类似尿崩 症,食物黏附到干燥的口腔黏膜上,可发生口腔黏膜剥离及口腔出血,有时可发生白色念珠菌感染 ,由于唾液减少,易发生龋齿,口腔检查常发现舌系带周围唾液腺缺如,按摩唾液腺体亦不见分泌唾液。

3.腮腺肿大 :不到1/3的病人可出现腮腺肿大,多数病人感觉局部轻度不适,腮腺质地坚硬,无触痛,但在继发感染 时可有触痛,腮腺肿大以单纯口,眼干燥型居多,腮腺造影显示,几乎都有不同程度的腮腺腺管节段性扩张或狭窄,腮腺肿大可能是由于钙化 或继发感染所致,易误诊为腮腺炎,腮腺肿大每次发作均可出现不同程度的发热,这可能是疾病本身急性发作或者由于继发感染所致。

4.耳鼻喉表现:随着病情发展,干燥性改变常可累及耳,鼻,喉部位分泌黏液的黏膜,因而引起鼻衄 ,鼻腔干燥结痂 ,黏膜萎缩,嗅觉不灵,喉咙干燥疼痛不适,声音嘶哑 ,少数病人可发生鼻中隔穿孔 ,易误诊为韦格内(Wegener)肉芽肿 。

5.关节表现:多数病人可有关节症状,表现为关节疼痛 ,肿胀,少数有关节腔积液,有时也可出现关节周围肌肉疼痛与肌肉萎缩 ,关节肿痛 大多先于干燥症状出现数月甚至数年,也可先有口眼干燥,而在多年之后出现关节症状。

6.呼吸系统表现:喉,气管,支气管可以发生淋巴细胞与浆细胞浸润,腺体萎缩,因而可引呼吸道黏膜萎缩,最后导致严重的干咳 或者粘痰不易咳出,随着病情进展,往往可引起肺部反复感染 ,支气管扩张,弥漫性肺纤维化 ,有时还可发生胸腔积液 ,即使单纯口眼干燥型,也常伴有纤维性肺泡炎,病情后期可发生肺动脉高压而导致肺心病。

7.消化道表现:除口腔症状外,重症病人由于环状软骨后食管狭窄和食管黏膜干燥 ,食管蠕动障碍,可出现吞咽困难,个别病人可发生食管炎,慢性萎缩性胃炎,恶性贫血 或慢性胰腺炎等,约10%的病人可发生自身免疫性肝炎,原发性胆汁淤滞 性肝炎及隐匿性肝硬化 。

8.泌尿系统表现:肾功能异常,主要影响肾小管功能,约1/4的病人伴有肾小管性酸中毒,其他肾小管功能异常包括肾性尿崩 症,多种氨基酸尿,肾小管再吸收尿酸功能障碍,高尿磷 症等,肾小管功能障碍可能由间质性肾炎,慢性肾盂肾炎或高γ球蛋白血症所引起,少数病人可发生肾小球肾炎和肾动脉炎,荧光免疫检查可见肾小球基底膜有IgM和C3沉淀。

9.神经肌肉系统表现:个别病人可发生孤立性颅神经瘫痪 ,有时也可发生多发性颅神经及周围神经病变,近半数病人有神经衰弱 ,也有的病人可发生肌炎与重症肌无力 等。

10.皮肤黏膜表现:由于汗腺部分或完全萎缩,半数以上病人可有皮肤干燥 ,部分或完全性无汗,1/3的病人可出现外阴和阴道干燥,严重病人可有阴道灼热感或性交困难 ,妇科检查可见黏膜干燥,有时可出现红斑,生殖器干燥症往往与严重的口腔干燥症同时发生,约10%的病人可出现非血小板减少 性紫癜,此乃高γ球蛋白血症所致,紫癜一般成批反复出现,呈圆形,粉红色,多见于下肢。

11.心血管系统改变:部分病人可出现心包炎 ,心肌炎,充血性心力衰竭 等。

12.其他:部分病人可伴有系统性红斑狼疮,硬皮病,皮肌炎,多动脉炎,脉管炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,周期性发热等病的临床表现,另外,本病与系统性红斑狼疮一样,也易发生青霉素等多种药物过敏。

晚期可出现淋巴瘤,淋巴瘤分唾液腺内淋巴瘤和唾液腺外淋巴瘤,唾液腺外淋巴瘤多不累及泪腺和唾液腺,并发淋巴瘤时,唾液腺较前明显增大,其他部位淋巴结也明显增大,严重者可发生非血小板减少性紫癜 ,肝脾较前明显增大,神经病变或雷诺现象也较前加重,另外,还可合并瓦尔斯超姆(Walström)巨球蛋白血症,胸腺瘤,急性粒细胞白血病,若免疫电泳发现,IgM下降,临床上即使无淋巴瘤的特征,也应高度怀疑有恶变的可能,因恶变时或恶变前可出现IgM下降。

检查

实验室检查

1.血常规:半数病人可出现轻度正细胞性正色素性贫血,个别病人可出现轻度白细胞减少。

2.生化学检查:半数病人可出现血浆白蛋白降低,球蛋白增高,球蛋白升高为多株峰型,主要在γ球蛋白部分,亦可有α或β球蛋白增高,球蛋白可高达40~60dl,合并多发性肌炎及系统性硬化症者更为明显。

3.免疫学检查:IgM,IgA和分泌型IgA升高,个别病人可发现有巨球蛋白和冷凝集素,由于血液中存有IgG及其复合物,故有时血液黏稠度增加。

50%~60%的病人抗SSA抗体和(或)抗SSB抗体阳性,半数以上病人类风湿因子 阳性,约有33%的病人抗甲状腺和抗平滑肌抗体 阳性,凡是抗甲状腺抗体 阳性的病人,都有抗胃壁细胞抗体 阳性,约半数病人体内存在着抗唾液腺管抗体,约10%的病人狼疮细胞 阳性,近年来又发现有对淋巴样细胞渗出液可溶性核酸抗原的沉淀抗体,结核菌素及二硝基氯苯皮肤试验 ,淋巴细胞转化试验,均提示细胞免疫机能低下。

4.玫瑰红或荧光素染色试验:1%玫瑰红或2%荧光素行角膜结膜染色,可显示出风湿病的重叠有溃疡,用裂隙灯检查可发现部分剥离的角膜上皮丝,角膜碎片或表浅性角膜基质浸润。

5.滤纸试验:是检查泪液分泌减少最简单的一种方法,取35mm × 5mm滤纸一张,在其一端5mm处折成直角,将该端置于眼睑结膜囊内,5min后测定滤纸湿浸至折叠处的长度,正常人在15mm以上。

6.唾液腺检测:有唾液分泌量测定(含糖试验以蔗糖压成片,每片800mg,放在舌背中央,记录完全溶解所需时间,<30正常;唾液流率测定:以中空导管相连的小吸盘,以负压吸附于单侧腮腺导管开口处,收集唾液分泌量,正常>0.5ml/min),腮腺造影,以40%碘油造影,观察腺体形态,有否破坏与萎缩,造影剂在腮腺内停留时间,腮腺导管狭窄或扩张,腮腺同位素131碘或99m锝扫描,观察放射活性分布情况,其排泌和浓集有否迟缓或降低以了解分泌功能,从唇腭或鼻粘膜活检观察腺体病理改变,以上两项阳性符合干燥症。

影像学检查

1.X线检查

(1)腮腺造影:自腮腺导管注入40%碘化油2~3ml,可显示出主导管不规则扩张和狭窄,边缘不整齐,分支导管亦有不同程度的扩张,3~4级小腺管数目明显减少或消失,严重者显示腮腺体实质破坏,碘油潴留,腺泡呈点状,小球状或棉团样扩张。

(2)胸部摄片或CT检查 :肺部改变多种多样,有广泛网状,结节状或斑片状浸润病灶,以肺底部为著,肺门淋巴结肿大,有时可合并肺炎,胸膜炎或肺不张等。

(3)骨骼摄片:四肢小关节改变为骨质疏松。

2.腮腺ECT检查:用放射性核素99m锝静脉注射后行腮腺正位扫描,观察其形态,大小,由于唾液能浓集99m锝,因而可同时收集唾液标本,测定其放射性计数,以反映唾液腺的功能,本病唾液腺功能低下。

诊断鉴别

诊断

诊断本综合征的诊断要根据口,眼干燥的症状,以及泪腺,唾液腺的分泌检查,腮腺造影检查和组织学检查来确定,以下诊断标准可供参考:

1.口干燥症的诊断标准有口干及以下试验异常:

(1)唾液流率唾液腺有病变时,未经刺激的自然唾液流率减少,各年龄组的正常值有差异,平均每分钟>0.6ml,老年人更低。

(2)腮腺造影腮腺病变时导管及小腺体有破坏现象。

(3)唇腺炎下唇活检腺体组织中可有淋巴细胞浸润,凡有50个或更多的细胞聚集成堆者称为灶,有1个或1个以上灶性细胞浸润者为异常。

(4)核素造影唾液腺功能低下时,其摄取及排泄均低于正常。

以上应排除老年人及其他疾病的影响,4项中有2项异常即为口干燥征。

2.干燥性角膜炎 的诊断标准

(1)滤纸试验(Sehirmer test)5min滤纸湿润长度>15mm为正常,≤l0mm为异常。

(2)泪膜破裂时间(tear film breakup time,BUT)短于10s者为异常。

(3)角膜染色在裂隙灯下,角膜染色点≥10个点为异常。

(4)结膜活检凡结膜组织中出现灶性淋巴细胞浸润即为异常。

以上4项中有2项异常者为干燥性角膜炎。

3.对原发性干燥综合征目前尚无统一的国际诊断标准,下述标准也适用于我国的发病情况:

(1)欧洲诊断标准(1992):

①有3个月以上的眼干涩或眼有沙子感,或每天需用3次以上的人工泪液,有其中1项者为阳性。

②有3个月以上的口干症,或进干食时需用水送下,或有反复出现或持续不退的腮腺肿大,其中有1项者即为阳性。

③滤纸试验≤5mm/5min或角膜染色指数≥4为阳性。

④下唇黏膜活检的细胞浸润灶≥1/4mm2为阳性。

⑤腮腺造影,唾液腺核素扫描,唾液流率中有1项,即为阳性。

⑥血清抗SSA,抗SSB抗体阳性,ANA,RF中任何1项阳性者。

凡具备上述6项中的至少4项,并除外其他胶原病,淋巴瘤,艾滋病,结节 病,移植物抗宿主病,可确诊为原发性干燥综合征,已有某一肯定结缔组织病同时有上述①或②,另有③~⑤中的两项阳性,可确诊为继发性干燥综合征。

(2)哥本哈根诊断标准(1976~1977)肯定病例具有口干燥症者及干燥性角膜炎者,并排除另一分类结缔组织病的存在。

①口干燥症至少有两项下列试验异常:未刺激的唾液流率下降;唇腺炎含有1个以上的灶性淋巴细胞浸润;唾液腺同位素造影异常。

②干燥性角膜炎至少有两项下列试验异常:滤纸试验低于正常;泪膜破裂时间低于正常;角膜染色点增多。

(3)董怡建议的诊断标 (1991):

①干燥性角膜炎同哥本哈根标准。

②口干燥症同哥本哈根标准。

③抗SSA抗体阳性或抗SSB抗体阳性或ANA>1∶20或RF>1∶20。

有上述3项并除外其他结缔组织病,淋巴瘤,艾滋病,GVH等病者,为确诊;有两项者为可能。

鉴别诊断

要注意与引起腮腺肿胀 的疾病鉴别。

1.系统性红斑 狼疮:虽然该病与SS的共同之处是两者均为自身免疫性风湿病,抗核抗体,抗RNP抗体 ,抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性,但通过检查抗dsDNA抗体,抗Sm抗体 及临床表现不难鉴别,应注意60%的病人两病重叠。

2.类风湿关节炎:两病的共同特点是均可出现类风湿因子 阳性,类风湿关节炎的关节病变是一种侵蚀性关节炎,与SS鉴别较易,但应注意有60%~70%类风湿关节炎病人与SS重叠。

3.肾小管酸中毒:对于不明原因的肾小管酸中毒,应高度警惕SS继发的可能。

4.流行性腮腺炎 :多见于儿童,呈流行性,与感染源接触经2~3周潜伏期才发病,病情不反复,症状在1周左右减轻,有时也可伴有关节炎,关节炎也可在数周内减轻。

5.化脓性腮腺炎:多见于成人及糖尿病 患者,在机体抵抗力下降时发病,大部分为一侧性,有发热,白细胞增加及局部明显的炎症表现。

6.腮腺恶性肿瘤 :单侧性缓慢增大,如侵犯面神经,可引起面神经麻痹。

7.慢性肉芽肿:由结核,结节病 ,霉菌引起的腮腺慢性肉芽肿,鉴别较困难,有时需依靠病原学及病理检查加以鉴别。

治疗

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7天

治愈率:80%

常用药品: 玻璃酸钠滴眼液 茴三硫片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——2000元)

干燥综合征西医治疗(以下资料仅供参考,详细请咨询医生。)

干燥综合征的治疗要针对其临床的不同阶段,控制病情进展,避免或减少多系统损害。

(1)一般治疗:适当休息,保证充足的睡眠,避免过劳,戒烟酒,室内保持一定湿度,预防上呼吸道感染。

(2)干燥性角膜炎的治疗:用0.5%甲基纤维素滴眼以形成人工泪液,可以使约50%的患者缓解症状,防止眼部并发症,对尚保存部分泪腺功能的患者,用电凝固法闭塞鼻泪管可使有限泪液聚积,缓解干燥症状,可的松眼膏有促使角膜溃疡穿孔的可能,应避免应用。

(3)口腔干燥的治疗:可用液体湿润口腔,缓解症状;口腔唾液减少易发生感染,常见念球菌感染,局部用制霉菌素,平时注意口腔卫生,定期作牙科检查,有助于防止或延缓龋齿发生,可服用溴己新(必嗽平),有刺激腮腺分泌作用,若腮腺唾液减少,可发生化脓性腮腺炎,及早应用抗生素。

(4)其他干燥症状的治疗:鼻腔干燥可用生理盐水滴鼻,不可用含油剂润滑剂,以免吸入引起类脂性肺炎,皮肤干燥一般不需治疗,出汗减少者,天热时应防止高热中暑。

(5)全身治疗:可采用激素与环磷酰胺等免疫抑制剂;亦可试用免疫调节剂如转移因子辅酶Q10,左旋咪唑和胸腺素等,但应注意药物利弊。

激素:病情稳定者,应避免激素治疗,合并各种结缔组织病者为激素应用的指征,可采用泼尼松,分次口服,缓解后递减剂量,尽早撤除激素,如需要维持治疗以隔天为妥。

免疫抑制剂:常用的有环磷酰胺(CTX),硫唑嘌呤,缓解后如需要维持治疗,应选择最小维持剂量,治疗期间每周检查外周血象,如白细胞总数低于4.0×109/L或血小板低于100×109/L,应停药观察,本病用激素疗效不明显时可加用或改用免疫抑制剂。

免疫激活剂:本病可试用转移因子治疗,部分病例可缓解症状,但免疫学指标无变化且有发热反应,辅酶Q10,肌内注射,部分病例可缓解症状,本病可试用胸腺素治疗,虽有一定疗效,但要达到治疗作用,常需治疗2~3个月,甚至更长时间,对病情进展迅速病例,不能及时控制症状且有一定的副作用是其最大缺点,因此胸腺素对本病疗效有待观察,本病患者良性淋巴细胞增生如已转变为恶性淋巴瘤时,按淋巴瘤中西医结合治疗方案进行治疗。

适当服用维生素A,维生素B2片,维生素B6片,烟酸片。

避免使用加重口腔干燥的药物,如利尿剂,抗胆碱能作用药物,抗高血压药物,抗抑郁药物。

物理疗法:超短波电疗法,频谱治疗仪,离子导入。

干燥综合征中医治疗

(1)辨证论治:

①燥邪犯肺:

主症:口鼻干燥,干咳无痰或痰少黏稠,难以咳出,常伴有胸痛,发热,头痛等,舌红,苔薄黄而干,脉细数。

治法:清肺润燥止咳。

方药:清燥救肺汤加减。

②湿热蕴结:

主症:双手发胀,近端指间关节和掌指红肿,胸闷纳差,渴不多饮,溲赤灼热,大便干或坚或黏腻不爽,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清热利湿。

方药:四妙散加减。

③燥热迫血:

主症:双下肢皮疹隐隐,或连成片,色呈紫红,伴口干舌燥,甚则高热时作,舌红,舌苔薄白,脉细数,治法 清热凉血,滋阴润燥。

方药:四妙勇安汤加减。

④气血瘀阻:

主症:腮腺部酸胀,口干咽燥,眼干目涩,头晕目眩,皮肤粗糙,色黯发斑,四肢关节疼痛不利,舌黯少津,或青紫有瘀点,脉细涩。

治法:行气活血化瘀。

方药:桃红四物汤加减。

⑤阴虚内热:

主症:长期低热缠绵,头晕且痛,面赤,耳鸣,五心烦热,腰酸足软,眼干酸涩,口干咽燥,大便干燥,舌红,少苔,或光剥,质干,脉细数。

治法:养阴清热,生津润燥。

方药:青蒿鳖甲汤加减。

⑥肝肾阴虚型:

主症:头晕耳鸣,口干目涩,视物模糊,两胁隐痛,爪甲枯萎,失眠盗汗,腰膝酸软,肢体倦怠,舌红,苔少或无苔,脉沉弦或细数。

治法:滋补肝肾,养阴生津。

方药:一贯煎合杞菊地黄汤加减。

⑦气阴两虚型:

主症:面色无华,气短自汗,动则气急,腰膝酸软,口干欲饮,大便干或溏,胃呆纳减,舌淡胖,舌边有齿印,尖红,少苔或苔白,或脉细数无力。

治法:益气健脾,滋阴补肾。

方药:补肺汤合生脉散,六味地黄汤加减。

(2)综合治疗:

①中成药:杞菊地黄口服液,知柏地黄丸,桑麻丸,养胃舒冲剂,大黄蜇虫丸,川贝枇杷膏。

②单验方:

雷公藤多甙片、润燥六黄汤、活血生津丸、三紫汤。

③食疗:百合粥,菊花猪肝汤(《百病中医药膳疗法》)。

④针灸疗法:

A.发热:针刺肺俞,大椎,三阴交,肾俞,神门,合谷等,发热较甚者加曲池,行间,以毫针浅刺,平补平泻法。

B.口眼干燥属肝肾阴虚:针刺肝俞,肾俞,百会,内关,阴陵泉。

C.腮腺肿大:针刺中渚,太冲,阳陵泉。

D.纳差:中脘,脾俞,胃俞,三阴交等穴,毫针浅刺,平补平泻法。

⑤推拿治疗:

A.发热:点按大椎,曲池,三阴交,合谷,提拿肩井,拔十指关节,掐指甲根,再揉捏十指关节及指根部位,如此反复数遍。

B.纳差:取仰卧位,先揉上腹部,以鸠尾,中脘为重点,然后循序往下至少腹部,以脐周围天枢,气海为重点,同时用指振法在中脘穴和掌振法在上腹部振动,再用摩法顺时针和逆时针方向各100次,再令患者俯卧位,沿脊柱两侧膀胱经用轻柔的滚法,重点在胸椎6~12椎两旁腧穴,然后在脾俞,肝俞,胃俞用较轻的手法按摩。

⑥外治法:

A.眼炎可用复方黄芩眼药水点眼。

B.药浴:关节肿痛者用骨科洗药外洗。

C.皮肤干燥者外用润肤药水。

干燥综合征护理

(1)护理问题:

①眼干:干燥性角结膜炎,泪腺分泌减少,眼内异物感,烧灼感,眼干眼角及眼眦分泌物增多,视物模糊,眼痛。

②口干:唾液腺分泌不足,致使唇,舌干裂,口腔和咽喉部烧灼感;咀嚼和吞咽困难,喜稀食,声音嘶哑;腮腺肿胀时不适或疼痛。

③其他外分泌腺受累:鼻咽干燥,咳嗽,皮肤干燥,瘙痒,阴道干燥,性交困难,胃肠道分泌消化液减少,消化不良,吸收不良。

④腺体外表现:关节痛,少畸形,红斑及双下肢紫癜样疹,肾小管酸中毒致低钾麻痹,少数病人尿崩症,氨基酸尿,淋巴结肿大疼痛,部分病人长期低热。

(2)护理目标:

减轻局部干燥症状,减轻疼痛,减少痛苦,加强营养,提高机体抵抗力,提供精神支持。

(3)护理措施:

①保持病室适宜温度,湿度,避免外感六淫之邪。

②饮食均衡有营养,避免辛辣油腻之品,若消化道症状较重,纳差者饮食应进高维生素,易消化的半流食,可口服维酶素及胰酶制剂,肾小管酸化功能障碍患者,应给予含钾高食物,如谷物,瘦肉类,鱼类,香蕉,橘子,蘑菇等。

③关心病人,宣教本病知识,树立信心,正确对待疾病,配合护理,治疗。

④保持口腔清洁,三餐后刷牙,漱口,减少龋齿发生,咀嚼口香糖,可刺激腺体分泌,忌烟酒,避免使用抗胆碱能药物。

⑤注意眼部清洁,减少感染机会,每天滴人工泪液或0.5%甲基纤维素2~3次,风天注意戴眼镜,鼻干燥者用生理盐水滴鼻,避免用油性滴鼻剂,避免吸入性肺炎的发生。

⑥皮肤干者忌用碱性皂液,用中性柔和皂液,擦涂润肤品,瘙痒严重者可外用中药制剂,阴道干燥者,应注意局部清洁,避免条件致病菌的感染。

⑦肾小管酸化功能障碍患者,应注意血电解质情况,密切观察病人,注意心脏情况,避免心律失常。

⑧有呼吸道病变者,可予超声雾化吸入,可清洁气道,排出细小异物,防尘。

⑨有结节性红斑,双下肢皮疹患者应密切观察病人,注意神经系统血管炎的发生。

(4)出院指导:

①制定个性化疗养方案,鼓励患者建立同疾病做斗争的信心。

②警惕腺体外器官系统损害,定期复诊。

4.康复

(1)目的及原则:

总体来讲,本病的预后较好,无严重并发症者不影响病人预期寿命,但因症状会给病人带来不适,影响生活质量,所以康复的目的主要是针对一些症状,采用药物及物理方法,达到减轻症状,预防并发症的目的。

(2)方法:

①低热:本症状常见于原发的干燥综合征,体温一般不超过38℃,病程缠绵,迁延日久,耗精伤气,表现出一定程度的体力,心理及工作能力的障碍,有必要进行康复治疗。

A.调摄情志和娱乐康复法:病人有精神疲乏,烦躁焦虑,担心病情加重,因此有必要向病人讲解本病的知识,讲解发热的治疗过程及演变规律,消除患者顾虑,静心调养,振作精神,配合治疗,根据精神状态,可用不同的音乐,心情烦躁焦虑者,选用幽雅,恬静的音乐,精神疲乏委靡者,可选用激昂,奔放的乐曲。

B.健身康复法:根据体力情况,从室内散步开始,渐及室外,1~2次/d,活动量以舒适为度,勿感疲劳,以后根据体力恢复情况,可适当练习康复体操。

C.饮食康复法:可选用麦冬粥,银耳百合汤。

D.药物康复法:阴虚发热证,宜滋阴清热,方选用青蒿鳖甲汤或清骨散治疗,前方是养阴与退热并重,后方以清退虚热为主,兼以滋阴透热,若肺胃阴伤,余热未净,兼见干咳少痰或干呕纳差者,宜用沙参麦冬汤;若见手足心热于手足背,神倦欲眠,脉虚细或结代,宜填补真阴,方选用加减复脉汤;若见心悸烦躁,手足颤动,神情呆钝,属余热夹痰,宜化痰去瘀通络,用三甲散加化痰通络之品;若发热兼手近端指间,掌指关节肿,属阴虚兼湿热,宜滋阴清热利湿兼顾,宜宣痹汤加滋阴透热之品。

E.针灸推拿康复法见“治疗”。

②食纳少:不欲饮食,纳差将会影响脾胃功能,有碍营养物质的吸收,故应积极调理。

A.调摄情志和娱乐康复法:情志活动和脾胃运化功能密切相关,可直接影响食欲,故应重视精神调摄,鼓励病人少忧愁少烦恼,保持心境愉快,开朗,用餐保持安定情绪,避免噪音,指导病人参加欢快的活动,欣赏愉快的音乐。

B.针灸推拿康复法:见“治疗”。

C.饮食康复法:可选用麦冬粥,荷叶粥。

D.药物康复法:胃阴不足宜滋阴和胃,用五汁饮或益胃汤,胃热甚气逆欲吐应清热和胃,用竹叶石膏汤,若气阴两亏宜益气养阴用参麦汤,兼湿邪者用薛氏五味芦根饮。

预后

干燥综合征病程缓慢,取决于病变的累及范围及伴有的其他疾病。预后相对较好,虽有多系统损害,但经恰当治疗多可以缓解。

对假性淋巴瘤的病例需密切观察其转归,发生恶性淋巴瘤者预后差。肾脏损害患者总体预后较好,即使发生肾功能衰竭者进展亦缓慢,但对肾间质淋巴浆细胞浸润严重者,应警惕淋巴瘤发生的可能,对合并其他风湿性疾病者应加强随访。

护理

1、眼睛护理:使用人造泪液(5%甲基纤维素)滴眼和改善环境(如使用加湿器)可以缓解眼干症状,减轻角膜损 伤和不适,减少感染机会。

2、口腔护理:口干病人应禁烟酒,避免使用抑制唾液腺分泌的抗胆碱能作用的药物,如阿托品、山莨菪碱等 。唾液腺的残存功能可以用无糖胶母(口香糖)刺激提高其功能。注意口腔卫生和做好口腔护理,餐后一定要用牙签 将食物残渣清除,并勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染。发生口腔溃疡时,可先用生理盐水棉球擦洗局部,再用5% 灭滴灵涂擦,避免使用龙胆紫,以免加重口腔干燥症状。对口腔继发感染者,可采用制霉菌素等治疗常见的含念珠 菌感染;对唾液引流不畅发生化脓性腮腺炎者,应及早使用抗生素,避免脓肿形成。

3、皮肤护理:对汗腺受累引起皮肤干燥、脱屑和瘙痒等,要少用或不用碱性肥皂,选用中性肥皂。勤换衣裤 、被褥,保持皮肤干燥。有皮损者应根据皮损情况予以清创换药,如遇感染可适当使用抗生素。有阴道干燥瘙痒、性交灼痛,应注意阴部卫生,可适当使用润滑剂。

4、呼吸道护理:将室内湿度控制在50%-60%,温度保持在18℃-21℃,可以缓解呼吸道粘膜干燥所致干咳等症 状,并可预防感染。对痰粘稠难以咳出的病人可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶,以控制感染和促进排痰。

5、心理护理:由于本病病程较长,病人往往情绪低落,因此在做好基础护理的同时做好病人的心理辅导,改 善其忧虑情绪,消除悲观心理和精神负担,以积极态度对待疾玻此外对病人进行健康教育也十分重要,倡导健康的 生活和学习自我护理是提高病人生活质量重要因素之一。

饮食保健

干燥综合征患者饮食宜忌(以下资料仅供参考,详细情况询问医生)

适宜食物:饮食应偏于甘凉滋润,多吃滋阴清热生津的食物,如百合、银耳、莲子、黄瓜、西红柿、山药、苦瓜、白果、豆豉、丝瓜、芹菜、藕、甲鱼等清凉食物,水果以西瓜、梨、柚子、荸荠等甘寒之品为佳。   

不适宜食物:忌食辛辣、香燥、温热之品,如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉,以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等,并严禁吸烟,以防助燥伤津,加重病情。   

干燥综合征患者食疗

【参芪鸽蛋汤】配方:北沙参30克,黄芪15克,鸽蛋10个。   

制法:鸽蛋煮熟去壳备用。北沙参、黄芪加水煮半小时,以此汤煮鹪蛋,加调料后食用。   

功效:益干养阴。   

用法:可作点心食用。   

【首乌参豆汤】配方:首乌10克,黑豆50克,北沙参30克。   

制法:黑豆浸泡一夜后,先煮1小时,再加入北沙参、首乌,共煮半小时取汁饮用。   

功效:滋补肝肾,益气润肤。   

用法:每日1剂,不拘时频饮。

1.宜吃高蛋白食物; 2.宜吃高维生素食物; 3.宜吃高热量食物。

鸭肝

芝麻

腰果

松子仁

1.避免油腻食物; 2.避免油炸食物; 3.避免高盐高脂肪食物。

鹿肉

白酒

油豆腐

白扁豆

1.宜吃高蛋白食物; 2.宜吃高维生素食物; 3.宜吃高热量食物。

参芪炖乳鸽

制首乌黑豆粥

百合绿豆沙羹

百合莲子绿豆粥

百合荸荠雪梨羹

甲鱼百合红枣汤

雪梨莲藕汁

百合雪梨莲藕汤