过敏性哮喘

过敏性哮喘

过敏性哮喘是一种比较顽固的疾病,如果忽视治疗,可以伴随终身。大部分哮喘患者都存在过敏现象或者有过敏性鼻炎,有过敏性鼻炎的哮喘患者发病前兆会有打喷嚏、流鼻涕、鼻痒,眼痒、流泪等症状。由于症状与呼吸道感染或炎症相似,大人缺乏相关知识,往往在早期忽视治疗,也极有可能被误诊。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.03%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:慢性支气管炎  阻塞性肺气肿  慢性肺源性心脏病  纵隔气肿

治疗常识

就诊科室:内科 呼吸内科 变态反应科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7-14天

治愈率:30%

常用药品: 富马酸酮替芬片 硫酸沙丁胺醇气雾剂

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

温馨提示

避免接触过敏原,忌食肯定会引起过敏或哮喘的食物。

病因

发病原因

吸入物:吸入物分为特异性和非特异性两种,前者如尘螨,花粉,真菌,动物毛屑等;非特异性吸入物如硫酸,二氧化硫,氯氨等,职业性哮喘的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯,邻苯二甲酸酐,乙二胺,青霉素,蛋白酶,淀粉酶,蚕丝,动物皮屑或排泄物等,此外,非特异性的尚有甲醛,甲酸等。

呼吸道感染:感染哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关,在哮喘患者中,可存在有细菌,病毒,支原体等的特异性IgE,如果吸入相应的抗原则可激发哮喘,在病毒感染后,可直接损害呼吸道上皮,致使呼吸道反应性增高,有学者认为病毒感染所产生的干扰素,IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多,在乳儿期,呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后,表现哮喘症状者也甚多,由于寄生虫如蛔虫,钩虫引起的哮喘,在农村仍可见到。

饮食关系:食物由于饮食关系而引起哮喘发作的现象在哮喘病人中常可见到,尤其是婴幼儿容易对食物过敏,但随年龄的增长而逐渐减少,引起过敏最常见的食物是鱼类,虾蟹,蛋类,牛奶等。

气候改变:当气温,温度,气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘,故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。

哮喘与药物有关:有些药物可引起哮喘发作,如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起哮喘,约2.3%~20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘,称为阿司匹林哮喘,患者因伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下,因而又将其称为阿司匹林三联症,其临床特点有:服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘,症状多在用药后2小时内出现,偶可晚至2~4小时,患者对其他解热镇痛药和非甾体抗炎药可能有交叉反应;儿童哮喘患者发病多在2岁以前,但大多为中年患者,以 30~40岁者居多;女性多于男性,男女之比约为2∶3;发作无明显季节性,病情较重又顽固,大多对激素有依赖性;半数以上有鼻息肉,常伴有常年性过敏性鼻炎和(或)鼻窦炎,鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发;常见吸入物变应原皮试多呈阴性反应;血清总IgE多正常;家族中较少有过敏性疾病的患者,关于其发病机制尚未完全阐明,有人认为患者的支气管环氧酶可能因一种传染性介质(可能是病毒)的影响,致使环氧酶易受阿司匹林类药物的抑制,即对阿司匹林不耐受,因此当患者应用阿司匹林类药物后,影响了花生四烯酸的代谢,抑制前列腺素的合成,PGE2/PGF2α失调,使白细胞三烯生成量增多,导致支气管平滑肌强而持久的收缩。

 

预防

哮喘的预防可分为3级:

1、级预防是指通过怯除患着周围环境小的致喘因子而起到预防哮喘的目的。

2、级预防是指在哮喘患者大临床症状时给予患者早期诊治,以防止病情的进展。

3、级顶防是指积极控制哮喘症状,防止病情恶化,减少并发症,提高患者的生活质量,改善患者的项后。

并发症

慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 纵隔气肿

长期反复发作可并发慢性支气管炎 ,阻塞性肺气肿 ,慢性肺源性心脏病 以及肺间质纤维化等,在发作期可因剧烈咳嗽而并发气胸 ,纵隔气肿 等。

症状

支气管平滑肌痉挛 干咳 气喘 端坐呼吸 气管阻塞 紫绀 哮鸣音 胸闷

过敏性哮喘发作前有先兆症状如打喷嚏 ,流涕,咳嗽 ,胸闷 等,如不及时处理,可因支气管阻塞 加重而出现哮喘,严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ,干咳 或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀 等,但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解,某些患者在缓解数小时后可再次发作,甚至导致哮喘持续状态。

此外,在临床上还存在非典型表现的哮喘,如咳嗽变异型哮喘,患者在无明显诱因咳嗽2个月以上,夜间及凌晨常发作,运动,冷空气等诱发加重,气道反应性测定存在有高反应性,抗生素或镇咳,祛痰药治疗无效,使用支气管解痉剂或皮质激素有效,但需排除引起咳嗽的其他疾病。

检查

1.血常规:发作时有嗜酸性粒细胞增多;合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增多。

2.痰液检查:多为黏稠痰,嗜酸性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞退化形成的夏科雷登结晶可在陈旧痰中查到;部分忠者可见库什曼螺旋体.可能为细小支气管的管理。

3.肺功能检查 :发作时各项有关呼气流速 的指标均下降,主要有用力第一秒呼气量(FEVl), —秒率(FRv1,%)及最大呼气流速(PEF)等,可用于病情程度判断,治疗及预屑的评估。

4.血气分析:轻度发作者,Pao2,多正常,中度及以上发作时则有不同程度下降,可出现呼吸衰竭Pa02小于60mmHg,伴有过度通气时,则会导致Paco 2下降而出现呼吸性碱中毒;伴有气道阻塞时,通气不足,则会导致Paco 2上升而出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。

5.x线检查:缓解期可无异常,哮喘发作时,可见两肺透亮度增加.里过度充气状态,合并肺部感染或继发肺气肿,气胸,纵隔气肿有相应X线表现。

6其他检查

①致敏原皮肤试验 ,用可疑的过敏原进行皮内试验 .对确定过敏原有一定价值。

②血清[BE及嗜酸性粒细胞阳离子蛋白含量的测定等有助于哮喘的诊断。

诊断鉴别

诊断

根据典型的临床症状和病史即反复发作性气喘 ,胸闷,咳嗽和两肺可闻哮鸣音 , 发作有某种诱因,症状可因用支气管扩张药或自行缓解,并排除其他疾病,可初步诊断,肺功能检查,FEV1降低,提示气流阻塞;支气管扩张试验,吸入支气管 扩张药后,降低的FEV1恢复15%为阳性,可作为哮喘的诊断依据,支气管激发试验测定FEV1或PEF较吸药前降低20%以上,表示气道反应性增高。

此外,目前常采用皮内试验和点刺试验或通过体外测定血清中特异性IgE来检测和确定过敏原,但均有一定局限性,支气管激发试验,对职业性哮喘的诊断有重要意义。

鉴别 诊断

过敏性哮喘 应注意与喘息性支气管炎,左心衰竭产生的心源性哮喘 ,由于大气道肿瘤产生气道梗阻的呼吸困难,肺嗜酸粒细胞浸润症以及小儿细支气管炎引起的喘鸣相鉴别。

治疗

就诊科室:内科 呼吸内科 变态反应科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7-14天

治愈率:30%

常用药品: 富马酸酮替芬片 硫酸沙丁胺醇气雾剂

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——5000元)

过敏性哮喘西医治疗

传统过敏性哮喘药多为抗组胺药和激素类药,不但会致人困乏疲倦,对肝肾还有损害,而激素更可能导致肥胖、感染、色素沉着等问题。另外这些抗过敏药多在用时见效,一停药就复发,症状甚至更重。

(一)抗炎药物

也称作控制病情的药物。由于哮喘的病理基础是慢性过敏性炎症的,所以控制和消除慢性气道炎症是哮喘的基本治疗。常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物。一些新的药物,如白三烯调节剂、长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用。  

1.糖皮质激素(简称激素):是当前防治哮喘最有效的药物。吸入激素是控制哮喘稳定的最基本治疗,是哮喘的第一线的药物治疗。吸入激素主要作用于呼 吸道局部,所用剂量较小,药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活,全身性不良反应少。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增强2倍,副作用少。借助MDI、干 粉剂或持续雾化吸入。起效缓慢,需长期规律吸入一周以上才开始有效,最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到。根据哮喘病情吸入剂量一般 200~1200μg/d。

口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物。按照病情需要选用合适的剂量和疗程(),症状缓解后逐渐减量和停用,序贯应用吸入激素。

2.脱敏治疗:也称变应原疫苗治疗,是哮喘的重要治疗方法之一,其疗效已经在鼻炎合并哮喘的患者中所证实。临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治 疗。研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。许多学者主张舌下脱敏治疗,由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦,因此 特别适合儿童。但需要更多的研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有同样的疗效。

脱敏疗法(SIT)是哮喘的一种特异性免疫治疗,用于过敏原明确又难以避免的中、轻度慢性哮喘,可减轻发作,青年和儿童患者效果较好。由于对脱敏疗 法治疗哮喘的疗效尚有不同意见,且其治疗时间长、起效慢,并有引起严重过敏反应的危险,因而使该疗法的广泛应用受到限制。 1997~1998年,WHO和欧洲变态反应与临床免疫学会先后提出了关于哮喘患者采用SIT治疗的建议:a.多种过敏原或非过敏原所致者,SIT无 效;b.青少年效果比老年人好;c.SIT注射必须在无症状期进行;d.患者FEV1在70 % pre以上;e.花粉哮喘是良好适应症;f.对动物过敏又不愿放弃饲养者可行;g.交链霉菌和分枝孢子菌属过敏者可行SIT。此外,抗原制作必须标准化, 对多种抗原过敏者不宜施行脱敏疗法。

3. 抗白三烯药物:包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂(5-脂氧酶抑制剂)。能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg每日两次)和孟鲁斯特(平奇 或顺尔宁10 mg,每天一次) ,不仅能缓解哮喘症状,且能减轻气道炎症,具有一定的临床疗效,可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状,通常较轻微,少数有 皮疹,血管性水肿,转氨酶升高,停药后可恢复正常。

4.抗-IgE单克隆抗体:是一种针对人类IgE的重组单克隆抗体(商品名Xoalir),在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效。2003 年5月正式获FDA批准上市。Xoalir在治疗中-重度哮喘病和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平,低调节 周围血嗜碱细胞的IgE受体,可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞、肥大细胞、以及T细胞和B细胞的数目。研究表明,对已经吸入高剂量激素仍然不能控制的哮 喘病患者,Xoalir有显著的益处。临床资料提示,Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症状、提高生命质量和控制急性发作,对 Xoalir疗效好的往往是在那些更严重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关。Xolair的临床剂量是125 mg~375 mg,皮下注射,每2~4周一次。该药可同时改善哮喘的上呼吸道和下呼吸道的症状。

5.抗组胺药物:由于哮喘为过敏性疾病,一旦确诊就应该尽早给予抗组胺药物。有效地控制过敏性鼻炎可以避免大多数哮喘发作或避免哮喘加重,因此使用 抗组胺药物治疗过敏性鼻炎对改善哮喘病的预后具有重要意义。抗组胺药物的普通剂量即可有效治疗过敏性鼻炎来预防哮喘发作,加倍剂量可改善并发的哮喘症状。 给予抗组胺药加伪麻黄碱治疗过敏性鼻炎-哮喘综合症在改善鼻塞症状的同时,更可改善哮喘症状、提高PEF和减少支气管扩张剂的用量。在儿童,上呼吸道感染 和哮喘加重能被连续的抗组胺药治疗所控制。在过敏性体质儿童早期治疗(Early Treatment of the Atopic Child ETAC)的研究中发现,连续抗组胺药治疗可降低哮喘病的发病率。

6.色苷酸二钠:是一种非皮质激素抗炎药物。作用机制尚未完全阐明,能够稳定肥大细胞膜,抑制介质释放,对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。临床使用较少。

(二)支气管舒张药,此类药除主要作用为舒张支气管,控制哮喘的急性症状。

1.β2激动剂:β2激动剂药物主要分成速效β2激动剂和长效β2激动剂。

①速效β2激动剂:包括沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘宁(fenoterol)等,作用时间4~6小时。

②长效β2激动剂(LABA):包括沙美特罗(salmeterol)、福米特罗(Formoterol)和丙卡特罗(procaterol)等。 作用时间>12小时,尤其适用于夜间哮喘。β2激动剂是缓解急性发作的症状的第一线药物。β2激动剂的用药方法可采用吸入,口服或静脉注射,首选吸 入法,其作用迅速,气道内药量高,全身副作用少。吸入的方法有定量气雾剂、干粉吸入剂和持续雾化吸入。以定量气雾剂为最常用。然而,定量气雾剂使用需要配 合储雾罐使用才能保证疗效。

2.茶碱类:口服氨茶碱一般剂量每日5~8mg/kg,缓释放茶碱每日8~12mg/kg。静脉给药主要应用于重危症哮喘。首次注射剂量为4~6mg/kg而且应缓慢 注射,注射时间应大于15min,静脉滴注维持量为每小时0.8~1.0mg/kg,每日用量一般不超过750mg~1000mg。

3.抗胆碱药物:吸入抗胆碱药物,如溴化异丙托品(Ipratropine bromide)等,与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久,主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者,对合并有慢性阻塞性肺 疾病时尤为合适。可用MDI或持续雾化吸入,每日3~4次,每次75~250μg吸入。约15分钟起效,维持6~8小时。

过敏性哮喘中医治疗

1、寒哮

【治法】宣肺散寒,豁痰平喘。

【处方】射干,蜜炙麻黄,桂枝,五味子,干姜,制半夏,白芍,细辛,甘草。

【加减】寒痰粘稠加旋复花9(包煎),白芥子,莱菔子,苏子。

【用法】每日1剂,水煎2次,分2次服。

2、热哮

【治法】宣肺清热,涤痰止哮。

【处方】麻黄,杏仁,石膏,甘草。

【加减】痰多加川贝、桔梗、陈皮;咳嗽重加前胡、金沸草、白前;喘重加地龙、桑白皮、旋复花(包煎);发热重加大石膏量,另加黄芩、知母、双花;喘息缓解期加冬花、紫莞、五味子。

【用法】每日1剂,水煎2次,分2次服。

3、肺虚哮症

【治法】养阴益气,补肺止哮。

【处方】太子参,麦冬,五昧子,陈皮,苏子,地龙,乌梅,磁石,紫河车,补骨脂,桃仁。

【加减】偏气虚加黄芪;偏阴虚加生地、沙参、冬虫夏草;阳虚加附子、肉桂;血瘀加丹参、川芎;痰盛热瓜蒌仁,兼睥虚加六君子汤。

【用法】每日1剂,水煎2次,分2次服。

4、肾虚哮症

【治法】补肾纳气,温阳平喘。

【处方】熟地、丹皮、泽泻、补骨脂备,茯苓、五味子,山药,出茱萸,胡桃肉。

【加减】偏肾阳虚加附子、肉桂、蛤蚧;偏肾阴虚加女贞子、石斛;咳嗽痰多加杏仁、苏子、半夏;食欲不振加神曲、山楂。

【用法】上药每日1剂,水煎2次,分2次热服。

护理

专业护理

1、防寒保暖、预防感冒

过敏性哮喘患儿由于体质较弱、抵抗能力差,在受凉感冒后极易容易诱发或加重本病,日常护理过程中,应保持病房内空气清新、环境安静,温度维持在22℃~24℃左右,湿度以50%~60%为宜,避免刺激性有害气体的吸入及强光的照射,保证患儿的休息,减少患儿活动。

2、树立信心消除悲观情绪

消除精神紧张、调整心理状态很多哮喘息者因经常发作,思想负担很重,尤其是儿童对疾病已产生恐惧心理。住院期间,医护人员应以亲切、关心的态度时持他们,了解他们的疾苦,使他们树立起战胜哮喘的信心,保持稳定的情绪,不急不躁。尽可能消除他们对疾病的错误认识与悲观情绪。病人应了解老年哮喘的发病原因及诱发因素,注意在日常生活中加以避免,坚持医疗体育及正确的用药,就有可能避免老年哮喘的频繁发作。

日常护理

1、保持家居清洁,吸尘打扫时应避开患儿,避免让孩子接触过敏原。由于尘螨容易依附在毛公仔上,最好不要把毛公仔放在孩子的床上,如必须摆放毛公仔,则最好用胶袋把毛公仔包着又或是每星期以热水洗涤,也可每星期把毛公仔放入冰箱两数小时,杜绝尘螨滋生。

2、避免养小动物,因为它们身上的毛比较容易滋生细菌,宠物中以猫毛带菌最多,所以有家中有哮喘患者,最好避免养小动物。

3、应积极鼓励小儿参加运动,但也应该作预防性措施,如运动前喷气管扩张剂,避免太剧烈的运动。

4、天气转变的日子特别要注意不要让孩子着凉。进入室内时要脱衣,以免离开时反受寒。

5、小儿和家长都应明白哮喘的长期性和潜在危险性,并懂得万一哮喘发作时,怎样逐步逐步酌情处理,万一哮喘无舒缓的迹象的话,亦要知道何时或到何处寻求帮助。

饮食保健

过敏性哮喘食疗(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)   

1、白萝卜麻黄汤   

原料:新鲜白萝卜1000克,麻黄5克。   

制法:

(1)将萝卜去皮,洗净,切成小方块。

(2)麻黄打成细绒去灰,煮熬30分钟后,其药汤同萝卜入粉碎机搅拌成泥状,用干纱布过滤取汁即成。   

服法:代茶饮。   

功效:清热化痰、止咳平喘。   

2、银杏粥   

原料:银杏肉5克,梗米60克,白糖15克。   

制法:将银杏肉,粳米掏净,同入锅中,加水适量,置武火上烧沸,继用文火煮熬成粥,放入白糖,拌匀即成。   

服法:早餐食用。   

功效:止咳平喘。   

3、萝卜粥   

原料:白萝卜500克,梗米60克,白糖10克。   

制法:将萝卜去皮,洗净,切成小方块,粳米掏净,加水适量,武火烧开,至饭熟时放入萝卜块,再用武火煮熬成粥,放入少许食盐即成。   

服法:早餐食用。   

功效:清热化痰、止咳平喘。   

4、萝卜饼   

原料:白萝卜250克,面粉250克,瘦猪肉100克,生姜15克,葱白15克,食盐30克,植物油50克,味精10克,白糖10克。   

制法:

(1)将萝卜洗净,切成碎块,瘦猪肉洗净,生姜,葱白洗净,上物一同入绞肉机内绞成肉馅,拌入味精,食盐,白糖;(2)将面粉加水适量,和匀,制成面皮,包入肉馅成形;(3)将植物油入干锅内,烧至八成熟,投入萝卜饼,烘熟即成。   

服法:每日2~3次,每次100~200克。   

功效:化痰、止咳。   

5、椒贝蛋肺汤:   

白胡椒0.5克,川贝母10克,鸡蛋1个,猪肺喉150克。将川贝母及白胡椒共研为细末,和鸡蛋清一起调匀成糊,灌入洗净的猪肺喉中,然后用线结扎管口,置入锅内,水煮至熟,吃猪肺喉饮汤。   

6、白果煲鸡:   

白果150克(去壳)和嫩鸡肉300克,用猪油同炒熟,加入适量水、盐、味精、葱段,文火再煲半小时,即可食用。   

7、生姜芥菜汤:鲜芥菜250克,洗净切碎,生姜10克,水煎服,每日2次。   

8、萝卜马蹄汁:白萝卜、马蹄去皮捣汁各50克,炖热服。   

9、麦芽糖豆腐萝卜汤:豆腐300克,麦芽糖刃克,生萝卜汁1杯,混合煮沸食用。   

过敏性哮喘患者宜食  

1、饮食宜温热、清淡、松软,可少食多餐。   

2、哮喘患者常有痰浊内伏之病机,此时可多进食萝卜、丝瓜、薏米、柑橘、银杏等化痰利湿之品;   

3、对素体有内热或痰热的患者,因其性温化热,可进食绿豆、油菜、苦瓜、柚子等清热之物。   

过敏性哮喘患者忌食

1、忌食肯定会引起过敏或哮喘的食物以外,应避免对其他食物忌口,以免失去应有的营养平衡。   

2、在哮喘发作时,还应少吃胀气或难消化的食物,如豆类、山芋等,以避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。   

3、许多食物如鱼虾(海鱼)、芝麻、贝壳类、坚果类(腰果、花生等)、奶制品甚至小麦制品等,可作为过敏原引起哮喘发作。对此,在明确过敏原后,可以通过饮食调控来尽量避免进食相应的食品,或高度可疑为过敏原的食品。   

4、哮喘患者常有痰浊内伏之病机,此时不宜食用猪肉、鱼肉或肥甘油腻之品,因其可助湿生痰。   

5、不宜吃辣椒、花椒、芥末、茴香等辛辣刺激性食品。   

6、哮喘患者忌吃(或少吃)食物有鸡蛋黄、公鸡、肥猪肉、羊肉、狗肉、海鱼、蛤类、蟹、虾;木瓜、韭菜、金针菜、笋(或笋干)、花生、咸菜、辣椒、胡椒;糖精、香精、色素、巧克力;雪糕等冷饮、汽水等碳酸饮料、酒、咖啡、浓茶等。

1.宜吃过敏原含量低的食物; 2.宜吃具有润肺止咳作用的食物; 3.宜吃具有促进排痰的食物。

鸭肝

芝麻

腰果

松子仁

1.忌吃花粉含量高的食物; 2.忌吃过敏原物质含量高的食物; 3.忌吃活性蛋白质的食物。

啤酒

黄酒

白酒

白扁豆

1.宜吃过敏原含量低的食物; 2.宜吃具有润肺止咳作用的食物; 3.宜吃具有促进排痰的食物。

花生杏仁粥

小麦粥

荞麦粥

肉片粥

杂粮粥

蔬菜杂烩粥

山药桂圆粥

萝卜豆腐汤