白塞病

白塞病

白塞病(Behcet’s disease, BD)是一种全身性,慢性、血管炎症性疾病,主要临床表现为复发性口腔溃疡,生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也可累及血管,神经系统、消化道、关节,肺、肾、附睾等器官,大部分患者预后良好,眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳,好发于男性青壮年。本病根据其内脏的系统损害不同而分为血管型、神经型,胃肠型等。血管型指有大、中型动脉,静脉受累者;神经型指有中枢或周围神经受累者;胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。 白塞病(Behcet disease,Behcet病)又称白塞氏综合征(Behcet syndrome),或眼-口-生殖器,或贝赫切综合症,同当于中医的狐惑病。是1937年由土耳其皮科医生Behcet产生报告。白塞氏病不仅侵犯眼、口及生殖器,还可使全身多个系统受累的血管炎性疾病,只不过各系统及器官病损发生的时间先后不同。有些病人先出现1-2种器官的病损,以后才有其他器官的病损,由此给诊断带来一定难。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.2%

易感人群: 好发于男性青壮年

传染方式:无传染性

并发症:红斑  头痛

治疗常识

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 对症治疗 手术治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:90%

常用药品: 雷公藤多苷片 雷公藤多甙片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——8000元)

温馨提示

少量慢食,增加营养,增强体质,促进恢复。

病因

感染(30%):

1.病毒:早期认为病毒为其发病原因,后经流行病学,组织培养,血清学,动物接种,免疫荧光及电镜等检查均未能得到进一步证实,洗染报告认为发病可能与慢病毒感染引起的自体免疫异常有关;还有些报告发现HSV-1与本病发生关系的证据,如患者血中抗HSV-1与本病发生关系的证据,如患者血中抗HSV-1抗体滴度升高HSV-1影响CD4淋巴细胞而致免疫异常,以及HSV-1具有与本病周围血淋巴细胞同源的DNA。

2.链球菌:由于一些患者常发扁桃体炎,咽炎及牙周炎等疾病,故认为发病与这些病灶中的细菌有关,研究发现病人血清中抗链球菌抗体滴度升高;从病人口腔内分离的菌株中以链球菌关系最密切,而特别是血链球菌(s.sanguinis),以其菌体成分进行皮内试验及巨噬细胞游走抑制试验均可得到阳性结果;链球菌的65-KDa热休克蛋白试验能引起皮肤超敏反应和系统性症状,这些研究主要在日本学者中进行,虽认为在发病中有重要作用,但并未获得一致结论。

3.结核菌:自1964年,在我国有认为发病与结核菌感染有关的病例报告,即在Behct病初发损害之前已患有结核病,如肺结核,淋巴结核等多种结核病灶,可以是陈旧性病灶,而以活动性病灶居多,OT试验大都为强阳性;抗结核药物治疗,不但对原发病灶有明显效果改善Behcet病的有关损害,因而认为是结核菌的一种过敏性表现,结核菌的65-KDa热休克蛋白也与本病发生有关。

微量元素(30%):

少数报告发现患者病变组织如血管内皮细胞,巨噬细胞,腓肠神经以及房水,血清和中性粒细胞内多种微量元素含量增高,研究较多的是有机氯,有机磷和铜离子,其中以后者含量最高,这可能是由职业或环境因素所致。

遗传因素(20%): 

本病有地区性发病倾向,如多见于地中海沿岸国家;有血缘性家族性发病病例,可见于2,3或4代,且发病以男性为多,HLA-B5(+)是免疫遗传性的标志,其阳性率可达67%~88%,表明发病与HLA-B5有关,而与HLA-D,特别是HLA-DR也有一定关系,Behcet病易感性基因位于染色体6位臂上,在HLA-B与TNF-beta位点之间,这可能为以后研究基因治疗提供方向,Behcet病无一定遗传方式,可能系统染色体隐性遗传。

免疫异常(10%):

患者血清中存在抗口腔粘膜抗体,抗动脉壁抗体;另外,血清中尚存在复合物,其阳性可达60%,并与病情活动有关;除IgG,IgT和IgM轻度升高外,有时IgE升高;DIF检查发现血管壁特别是细静脉壁内存在IgG,IgA,CIC和C3,在体外试验中这些患者的淋巴细胞转化试验值一般偏低,DNCB皮肤试验多为阴性,T-细胞和TH细胞值均降低;结节性红斑样损害中浸润的细胞主要是T细胞,而特别是TH和NK细胞,而眼球组织内浸润细胞主要是CD4淋巴细胞和巨噬细胞,很少B细胞和NK细胞,这些CD4淋巴细胞与巨噬细胞是HLA-DR(+)的,以上事实说明本病有体液免疫与细胞免疫常表现,但一般倾向认为细胞免疫异常与本病发生关系更为密切。

性激素(5%):

曾测定21例男性和排卵前期女性性激素,如睾酮,孕酮,雌二醇,促黄体生成素,促卵泡生成素和垂体催乳素,经统计学处理,男性睾酮和女性孕酮值比对照组低,其p值分别为<0.01和0.05,其余均在正常范围;同时测定14例排卵前期女性患者PGF-2d,其平均值较对照组低约2倍以上(p<0.001)。

其他(5%):

本病病因虽未明确,但发病与免疫异常是有关的,在免疫调节和炎症反应过程中,细胞成分发生改变及所产生的多种活性物质,如纤溶酶抑制物可使纤溶酶溶解纤维蛋白的活性降低,而致纤维蛋白原含量增高;以及中性粒细胞的趋化性增强;肿瘤坏死因子(TNF-beta),IL-2和IL-6等产生,这些在病变的发展中可能也有一定作用。

预防

注意劳逸结合,保持良好情绪;注意清洁卫生,防止各种感染;加强营养,提高机体抗病能力,可缓解病情、减少复发。

饮食宜清淡富营养而易消化,少吃油腻煎炸及辛辣刺激的食品。戒烟、少喝酒及咖啡。吸烟最易损害呼吸道表面屏障,诱发疾病发作。烟酒及咖啡都会刺激神经兴奋,有些人想借以“消除紧张和疲劳”,其实反而削弱了人体的抗病力,容易导致疾病发生。所以增强体质,保持卫生是关键。

并发症

红斑 头痛

本病常见的并发症:

1.皮肤并发症,几乎所有患者都有皮肤结节性红斑 ,毛囊炎 ,皮疹或脓疱疹,还可并发皮肤的非特异性变态 反应:若用无菌针头刺入消毒皮肤,在 24 ~ 28 小时内表现为结节,硬结,丘疹或小脓疱。

2.心血管系统的过敏性小血管炎,上腔静脉综合症,动脉内膜炎,主动脉瓣关闭不全 ,末梢动脉瘤 等。

3.神经系统的脑干综合症,复发性阵发性头痛 等。

4.肠胃系统的消化道粘膜溃疡,穿孔,增殖等;高热败血症 样表现。

5.四肢大小关节风湿样疼痛。

6.呼吸系统的大咯血 ,肺部血管炎等。

症状

痤疮样皮疹 传导阻滞 充血 高热 关节疼痛 创伤 肠麻痹 抽搐

全身各系统均受累,而较常见的是口腔,皮肤,生殖器和眼等,中枢神经系统,血管和消化道发病均较重,并以男性发病为高,日本学者报告各器官系统损害的发生率分别为:口腔溃疡 100%,皮疹90%,外生殖器溃疡97%,眼部损害79%,眼部损害男性多于女性,其发生率分别为90%及40%,其他系统损害为中枢神经系统28%,消化系统20%,心血管系统15%,关节15%,黄正吉等分析了我国白塞病各临床表现的发生率为:口腔溃疡99%,眼部病变43.2%,外生殖器病变73.6%,皮肤病变96.8%,神经系统26%,大血管8.7%,消化道8.4%,关节炎60.9%。

少数患者为急性发病,可于5天至3个月内两个以上部位同时发生损害,病情重,常伴有高热 等,经过一定时期的缓解后,可慢性反复发作,两次复发间隔的平均时间1~2个月,大多为慢性发病,先于一个部位发生损害,经不同时期的反复发作与缓解之后,再分别于其他部位发病,后者以局部损害为主,全身症状较少,但在病程中可以急性加重。

无论是急性发作或是在慢性病程中急性加重,主要的全身症状都是高热,头痛 ,乏力 ,食欲不振 ,关节疼痛 或肿胀等,热型不定,少数病例可持续高热,过度疲劳 ,睡眠不佳,月经,季节气候改变等,均可使不同部位的损害加重,少数患者有家族史,无接触传染病例。

1.基本症状:指在本病中最常见又往往是最早出现的症状,它们可以在长达数年时间内相继的出现或同时出现,大部分起病隐匿,少数起病急骤并伴有发热,乏力等全身症状。

(1)复发性口腔溃疡(recurrent oral ulceration):每年发作至少3次,发作期间在颊黏膜,唇缘,唇,软腭等处出现不止一个的痛性红色小结继以溃疡形成,溃疡直径一般为2~3mm,有的以疱疹 起病,约7~14天后自行消退,不留瘢痕,亦有持续数周不愈最后遗有瘢痕者,溃疡此起彼伏,本症状见于98%的患者,且是本病的首发症状,它被认为是诊断本病的最基本且必需的症状。

(2)复发性外阴溃疡 (recurrent genital ulceration):与口腔溃疡症状基本相似,只是出现的次数较少,数目亦少,常见的部位是女性患者的大,小阴唇,其次为阴道;男性的阴囊和阴茎,也可以出现在会阴或肛门周围,约80%有此症状。

(3)皮肤病变:皮肤黏膜损害 是本病的一个主要症状,占95.7%,皮肤损害有如下4种:

①结节 性红斑:是皮肤损害中最多见的一种,主要在下肢,特别是小腿,有时也可发生于上肢及躯干,以伸侧面多见,皮下结节 一般为蚕豆到胡桃大,深浅不一,有疼痛和压痛,皮肤色淡红,暗红或紫红,质地偏硬,从几个至几十个不等,无规律散在分布,1个月左右可自行消退,但易复发,或为一面消退,一面新发,多数是夏天较重,极少破溃,部分结节红色范围可超过结节面积,越向外颜色越淡,似有一红晕 环绕。

②血栓性静脉炎:主要发生于下肢,有时也发生于上肢,为触之发硬的皮下索条,有局部压痛 ,若发生于皮下深部,则体检时仅有皮下索条感;若发生于皮下浅表静脉,可有不同程度皮肤表面发红和高起皮肤的索条状物,浅表性血栓性静脉炎也可继发于静脉注射药物之后。

 ③毛囊炎样及疖样损害:男性多于女性,毛囊炎样损害多于疖样损害,该种皮损可发生于体表任何部位,多见于头,面,胸背及阴部,皮损多少不一,可反复发作,以夏天为重,这些皮损基底浸润较显著,顶端脓疱 较少,周围红晕较大,并伴有不同程度的硬结,细菌培养呈阴性,抗生素治疗无效。

④针刺反应:注射(肌肉,静脉),针灸等刺伤皮肤真皮层,24~48h后即可在针刺部位产生带红色的丘疹 ,中心有脓疱,以后逐渐结痂 ,此种反应称为针刺反应,1周左右消退,病情活动期多呈阳性,有特异性诊断意义,有时针刺反应为阴性,此时用生理盐水注射,一般在24h后可于针刺部位出现脓疱,必须强调,即使针刺反应阴性,也不能排除白塞病。

 

检查

【实验室检查】

1.皮肤刺激试验:前臂屈面皮内注射生理盐水0.1ml,48h出现直径大于2mm红色硬结或小脓疱,小丘疹者为阳性,提示中性白细胞趋化性增强,阳性率约40%。

2.C-反应蛋白(CRP)测定:CRP在眼部炎症发作前后均有升高,特别是在发作前不久最明显;CRP增高同时有中性粒细胞数值增多者,1周内眼病发作的阳性率达86.1%,因此认为测定CRP对预测眼部炎症发作有一定价值。

3.红细胞沉降速度及白细胞分类:本病发病时,血沉明显加快,中性粒细胞比值亦显著增高。

4.病理学检查:所有受害器官的基本病理改变为血管炎,大多为渗出性,少数为增生性,或两者兼而有之,急性渗出性病变表现为管腔充血,血栓形成,管壁及其周围组织纤维蛋白样变性,并有中性粒细胞浸润和红细胞外溢,中性粒细胞核常破碎成核尘,有明显的水肿,纤维素渗出,脓肿形成,增生性病理所见也无例外。

5.有条件或必要时,还可做血清纤维蛋白溶解系统和免疫遗传学方面(6号染色体 短臂)检查。

【其他检查】

1.X线检查:消化道钡餐检查,病程在7年以内的患者,常合并胃,十二指肠球部及小肠溃疡,个别病例可发生溃疡穿孔,小肠可出现不同程度的功能性改变,可见肠腔增宽,小肠黏膜皱襞增粗,有分节现象,有时可见部分空肠肠壁平直而呈香肠状。

病程在10年以上的晚期患者,可有胃,小肠及结肠广泛性小息肉样充盈缺损,以小肠及结肠部为明显,在回盲部及升结肠部位可表现有增殖性大小不等的结节状充盈缺损,黏膜皱襞紊乱,病理诊断为溃疡性回,结肠炎。

肺部表现较少见,若肺血管梗死或出血,常表现在肺野或肺门区有类似肺炎,肺转移瘤的密度增高圆形或椭圆形阴影,心脏影可增大,气脑造影可有轻度脑室扩大,脊髓造影可发现蛛网膜粘连。

血管造影 可发现肾动脉,肠系膜动脉,脑动脉等不同部位的血管呈节段性狭窄性改变。

2.心电图:部分患者可出现ST段与T波改变,多数有窦性心动过速。

3.脑电图:神经系统受累时,多数表现有弥漫性慢波,但也可有多种波形变化而无特征性波形,有脑干症状者可出现弥漫性慢波,无脑干症状者可出现轻度到中度慢波。

4.针刺反应:这是本病目前惟一的特异性较强的试验,它的做法是用无菌皮内针头在前臂屈面的中部刺入皮内,然后退出,48h后观察针头刺入处的皮肤反应,局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果,同时进行多部位的针刺试验 时,有的出现阳性结果,但有的却为阴性,病人在接受静脉穿刺的检查或肌内注射的治疗时,也往往出现针刺阳性反应,静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺的阳性率。针刺的阳性反应与疾病受累的部位无明显关系,但与本病的活动性呈正相关,针刺试验阳性结果出现在我国60%以上的BD患者,而在地中海沿岸国家阳性率达80%,欧美国家本试验的阳性率较低,本试验假阳性较少,其特异性达90%。

5.其他相关检查:根据患者的临床表现进行受累系统的相关检查,包括磁共振等影像学,血管造影,超声心血管检查,内镜,脑脊液等。

诊断鉴别

诊断

1、临床表现

病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡,眼炎,生殖器溃疡以及特征性皮肤损害,另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。

2、实验室检查

本病无特异性实验室异常,活动期可有血沉增快 ,C反应蛋白升高;部分患者冷球蛋白阳性,血小板凝集功能增强,HLA-B51阳性率57%~88%,与眼,消化道病变相关。

3、针刺反应试验(Pathergy test)

用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出,24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性,此试验特异性较高且与疾病活动性相关,阳性率约60%~78%,静脉穿刺或皮肤创伤 后出现的类似皮损具有同等价值。

4、特殊检查

神经白塞病常有脑脊液压力增高,白细胞数轻度升高,脑CT及磁共振(MRI)检查对脑,脑干及脊髓病变有一定帮助,急性期MRI的检查敏感性高达 96.5%,可以发现在脑干,脑室旁白质和基底节处的增高信号,慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别,MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访 观察。

胃肠钡剂造影及内窥镜检查,血管造影,彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。

肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影,肺梗塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影,高分辨的CT或肺血管造影,同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。

5、诊断标准

本病无特异性血清学及病理学特点,诊断主要根据临床症状,故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现,目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准。

白塞病国际诊断标准

1.反复口腔溃疡 有医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡或瘢痕,1年内反复发作≥3次。

2.反复生殖器溃疡 有医生观察到或患者诉说生殖器有阿弗他溃疡,尤其是男性。

3.眼病变 前和(或)后葡萄膜炎,裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞浸润,或视网膜血管炎。

4.皮肤病变 结节红斑样病变,假性毛囊炎,脓性丘疹,痤疮样皮疹 (未服用糖皮质激素而出现者)。

5.针刺反应阳性 以20号无菌针头,斜刺入皮内,24~48h由医生判定结果。

凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项中的2项者,可确诊为本病。

其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有:关节痛(关节炎),皮下栓塞性静脉炎,深部静脉栓塞 ,动脉栓塞和(或)动脉瘤,中枢神经病变,消化道溃疡,附睾炎和家族史(表3)。

口腔溃疡虽本身特异性不强,但它出现于98%的BD,且当它与外阴溃疡,眼病变,皮肤病变相结合后特异性大大提高,因此它被认为是BD的基本症状之一,当口腔溃疡,外生殖器溃疡和眼部损害三大主要症状中有两个症状存在时,在排除其他有关疾病的前提下,即可诊断为白塞病。

鉴别诊断

在临床中,本病应与单纯性口腔溃疡 ,瑞特综合征,强直性脊柱炎 ,炎症性肠病等相鉴别。

1.单纯性复发性口腔溃疡是—种最常见的具有反复发作特征的口腔粘膜溃疡性损害,多发生于青壮年,唇,颊,舌尖,舌边缘等处粘膜好发,最初,口腔粘膜充血(发红),水肿 (略隆起),出现小米粒大小的红点,很快破溃成圆形或椭圆形溃疡,中央略凹下,表面有灰黄色的苔,周围有狭窄红晕,有自发性剧烈烧灼痛 ,遇刺激疼痛加剧,影响病人说话与进食,一般无明显全身症状,而白塞病是一种全身性疾病,不仅有口腔溃疡,而且有眼部病变,会阴溃疡和针刺反应等。

2.瑞特综合征虽可有口腔溃疡,龟头炎 及结膜炎,易与白塞病相混淆,但前者无针刺反应和静脉炎 。

3.强直性脊柱炎的基本病变是附着点炎,常常HLA— B27阳性,严重或晚期者出现脊柱强直,脊椎关节呈竹节样改变,可与白塞病区别。

4.克隆病可有口腔溃疡,主要表现为消化道节段性的溃疡或增生,肠道内可呈铺路卵石样改变;溃疡性结肠炎 表现为下消 化道的溃疡,主要为乙状结肠的病变,可以由下向上发展至回肠,有人称之为“倒灌性回肠炎”,炎症性肠病的病人多有较严重的腹泻 ,大便为脓血样,而且X线或纤维结肠镜 检查可以辅助诊断,并与白塞病鉴别。

5.系统性红斑 狼疮 可有眼部病变,口腔溃疡及神经,心血管系统病变,但其病情进行性加重,并不呈周期发作性,而且LE细胞,抗核抗体阳性,这些异常发现决不见于白塞病。

6.韦格内肉芽肿 虽有眼部病变及多系统损伤,但其病情进行性恶化,肺部X线检查可见有变化多端的浸润影,有时可有空洞形成,组织病理特征为肉芽肿性血管炎,而且肾功能损害严重,无阴部溃疡,针刺试验 阴性,很易与白塞病相鉴别。

7.结核性关节炎 有时伴有结节性红斑 ,但无眼部损害及阴部溃疡,一般也无心血管及神经系统损害,抗结核治疗有效,虽然结核菌感染可引起白塞病,对抗痨治疗有效,但结核杆菌引起的白塞病不仅有结节性红斑和关节炎,而且还有血管系统,神经系统及黏膜改变,二者鉴别并不困难。

8.多发性大动脉炎 当白塞病以血管病变为主要临床表现时,应与多发性大动脉炎相区别,后者主要表现为上肢或下肢无脉症,无口腔,阴部溃疡,组织病理改变为巨细胞动脉炎 ,无静脉改变,针刺反应阴性,很少有皮损 。

治疗

就诊科室:免疫科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 对症治疗 手术治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:90%

常用药品: 雷公藤多苷片 雷公藤多甙片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000——8000元)

(一)治疗

急性发作时,应严格卧床休息,食用富有营养及易消化的食物,忌生冷食物及饮酒,若有血管闭塞或动脉瘤,可考虑进行血管重建术或其他外科手术处理, 白塞病的治疗需要内科,眼科,口腔科等密切配合,不同病情又有其侧重面,治疗方案需高度个体化,常局部治疗与全身药物治疗并用,中西医结合治疗常可提高临床疗效。

1.一般治疗:急性活动期,尤其是重要脏器受累时,应卧床休息,发作间歇期应预防复发,例如保持口腔内清洁,避免进食刺激性食物,及时控制口腔,咽部感染,可预防口腔病变发作,皮肤和眼部同样也应保持清洁,肠白塞病急性期腹泻,腹痛及便血严重时,应禁食,给予胃肠外营养,输液甚或输血等支持治疗,有报道小剂量阿司匹林(80mg/d)能预防血栓形成,可试用于本病。

2.药物治疗

(1)非甾类抗炎药:具消炎镇痛作用,对缓解发热,皮肤结节红斑,生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效,常用药物有布洛芬0.4~0.6 3/d;萘普生,0.2~0.4 2/d;双氯酚酸钠,25mg 3/d等,或其他非甾体药和COX-2选择性抑制剂(见类风湿关节炎治疗)。

(2) 秋水仙碱:可抑制中性粒细胞趋化,对关节病变,结节红斑,口腔和生殖器溃疡,眼色素膜炎均有一定的治疗作用,常用剂量为0.5mg,2~3/d,应注意肝肾损害,粒细胞减少等不良反应。

(3) 沙利度胺(Thalidomide):用于治疗严重的口腔,生殖器溃疡,宜从小剂量开始,逐渐增加至50mg 3/d,妊娠妇女禁用,以免引起胎儿畸形(详见强直性脊柱炎用药),另外有引起神经轴索变性的副作用。

(4)糖皮质激素:对控制急性症状有效,常用量为泼尼松40~60mg/d,重症患者如严重眼炎,中枢神经系统病变,严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击,1,000mg/d,3~5天为一疗程,与免疫抑制剂联合效果更好,常期应用糖皮质激素有不良反应(见系统性红斑狼疮用药)。

(5)免疫抑制剂:重要脏器损害时应选用此类药,常与肾上腺皮质激素联用,此类药物副作用较大,用药时间应注意严密监测。

①苯丁酸氮芥(Chlorambucil, CB1348):用于治疗视网膜,中枢神经系统及血管病变,用法为2mg 3/d,持续使用数月直至病情控制至稳定,然后逐渐减量至小量维持,病情完全缓解半年后可考虑停药 ,但眼损害应考虑用药2~3年以上,以免复发,用药期间,应定期眼科就诊检查,副作用有继发感染,长期应用有可能停经或精子减少,无精。

②硫唑嘌呤(Azathioprine):效果较苯丁酸氮芥差,用量为2~2.5mg/kg/d,可抑制口腔,眼部病变和关节炎,但停药后容易复发,可与其他免疫抑制剂联用,应用期间应定期复查血常规和肝功能等。

③甲氨蝶呤(Methotrexate):每周7.5~15mg,口服或静注用药,用于治疗神经系统,皮肤黏膜等病变,可长期小剂量服用,不良反应有骨髓抑制,肝损害及消化道症状等,应定期检查血常规和肝功能等。

④环磷酰胺(Cyclophosphamide):在急性中枢神经系统损害或肺血管炎,眼炎时,与泼尼松联合使用,可口服或大剂量静脉冲击治疗(每次用量0.5~1.0/㎡体表面积,每3~4周一次),使用时嘱患者大量饮水,以避免出血性膀胱炎的发生,此外可有消化道反应及白细胞减少等(见系统性红斑狼疮用药)。

⑤环孢素(Cyclosporine):对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好,剂量为3~5mg/kg/d,应用时注意监测血压和肝肾功能,避免不良反应。

⑥柳氮磺吡啶:3~4g/d,可用于肠道白塞病或关节炎者,应注意药物的不良反应。

(6)其他

①α干扰素:治疗口腔损害,皮肤病及关节症状有一定疗效,也可用于眼部病变的急性期治疗。

②TNF单克隆抗体(Infliximab):用于治疗复发性色素膜炎已有报道,仍需临床进一步观察。

③雷公藤制剂对口腔溃疡,皮下结节,关节病,眼炎有肯定疗效,对肠道症状疗效较差。

④抗血小板药物(阿斯匹林,潘生丁)及抗纤维蛋白疗法(尿激酶,链激酶)亦可用于治疗血栓疾病,但不宜骤然停药,以免反跳。

⑤如患者有结核病或有结核病史,PPD皮试强阳性(5Iu有水疱)时,可试行抗结核治疗(三联)至少三个月以上,并观察疗效。

3.对症治疗:本病一般病情不甚严重,但是有少数病人可发生严重的或致命的并发病,如脑膜炎等中枢神经系统病变,胃肠道穿孔引起急性腹膜炎,大血管病变引起主动脉破裂等,因此,临床应根据不同情况进行及时的必要的治疗。

①口腔溃疡:局部涂以糖皮质激素糊膏或贴膜,3~5次/d次或局部滴5%四环素液,以减轻疼痛,加速愈合,雷公藤总苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d),2~3个月,沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200~300mg,分次服用,可防止口腔溃疡复发。

②眼部病变:急性眼色素膜炎时,需要扩瞳以防止色素膜粘连,用0.5%可的松每天滴眼3~4次,连用4~5天,严重时于球结膜下注射地塞米松5mg,1~2次,可减轻炎症渗出,全身用药可采用环磷酰胺冲击治疗,对后葡萄膜炎或视网膜血管炎,前葡萄膜炎及神经炎均有可靠疗效,通常以环磷酰胺1.0g/m2体表面积,静脉注射,每月1次,加用泼尼松龙(强的松龙)0.5mg/(kg·d),疗效较好,无效时可试用环孢素治疗。

③皮肤病变及外阴溃疡:一般用高锰酸钾溶液清洗阴部后涂以抗生素软膏,用非甾体抗炎药缓解外阴溃疡疼痛,严重皮肤病变亦可考虑糖皮质激素小剂量短疗程疗法。

④神经白塞病:一般采用大剂量泼尼松(强的松)每天60~120mg,合并免疫抑制药治疗,如环磷酰胺,苯丁酸氮芥,甲氨蝶呤及雷公藤总苷等,一旦病情控制,糖皮质激素应及时减量。

⑤肠白塞病:肠白塞病尤其有胃肠出血症状时,治疗应积极而又慎重,首选雷公藤总苷或系统地使用抗结核药物治疗,一般不宜用糖皮质激素类药物,内科不能控制的肠白塞病可考虑手术治疗,但可能引致创口愈合不良,且复发率较高。

⑥血栓静脉炎或静脉血栓形成:口服肠溶阿司匹林0.3g,双嘧达莫(潘生丁)25mg,3次/d,此外其他免疫调节剂左旋咪唑,转移因子,生物反应调节剂——γ干扰素,中性粒细胞功能抑制剂如秋水仙碱等也可适当选用。

⑦防治复发:白塞病有缓解与复发交替倾向,防止复发甚为重要,应特别注意防止各种感染,注意口部,眼部,阴部清洁及饮食卫生,一旦有复发现象应抓紧进行联合治疗。

4.手术治疗

重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗,但肠白塞病术后复发率可高达50%,复发与手术方式及原发部位无关,故选择手术时应慎重,血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤,故一般不主张手术治疗,采用介入治疗可减少手术并发症,眼失明伴持续疼痛者可手术摘除,手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。

5.中西医结合治疗

(1)早期(急性发作期):此期可出现发热,血沉增快或急性严重的多系统多部位局部损害等,西药应根据损害部位加强局部用药,如有危及生命的中枢神经系统病变时,应及时短期使用皮质类固醇制剂,如泼尼松每天60~80mg,分次服用,病情控制后,及时调整剂量。

急性发作期中医症状一般以湿热毒邪熏蒸为主,中药治疗以清热利湿,解毒泻火为主要治疗法则,可用龙胆泻肝汤,黄连解毒汤为基本方进行加减组方治疗。

(2)中期:此期多为病情迁延不愈,多系统多部位局部损害呈反复性发作与缓解交替出现,病情一般不重,中医症状以阴虚津亏,邪热留恋为主,西药治疗应根据个体情况应用免疫抑制剂,可选用硫唑嘌呤,环磷酰胺,环孢素(环孢菌素A),甲氨蝶呤等。

中药治疗常需攻补兼施,以益气养阴,清热除湿为主要法则,可选用六味地黄汤(丸),甘草泻心汤为基本方进行加减组方治疗,此期病程一般较长,应正确立法,守方稳进,坚持治疗。

(3)晚期:由于病情迁延,晚期表现主要是不可逆的各系统损害,如局部溃疡瘢痕,视力显著减退或失明,血管损害,血栓形成致心肺功能减低或严重并发症等,中医症状主要为肝肾阴虚,脾肾阳虚,虚实恶化等症候,此期西药治疗应充分个体化,竭力缓解病情,对血栓性病变一般主张使用肠溶阿司匹林,双嘧达莫,丹参片等作用缓和的抗凝药物,慎用或避免使用肝素和华法林(华法令),内科治疗不能奏效者,应及时手术治疗。

中药治疗以滋补肝肾,温阳健脾,活血化瘀,清热解毒为法则,常用六味地黄汤(丸),参苓白术散合四物汤,赤小豆当归散,血府逐瘀汤基本方加减组方治疗。

(二)预后

1.口腔溃疡有自限性,多于2周左右愈合;反复发作性,每年至少发作3次以上;继发性病变实质为血管BD,预后较好。

2.眼部损害占50%~85%,男性一般较易受累,症状严重,预后差,脉络膜视网膜炎,球后视神经炎,眼底出血或眼底动静脉炎,视神经萎缩,玻璃体病变,可导致视力严重下降甚至失明。

3.常继发于大动脉阻塞,动脉瘤,出血等,若有实质损害,多局限于病变动脉的供血区。

4.神经BD约占BD患者的20%,原发性实质病变是真正的神经BD,预后差,继发性病变实质为血管BD,预后较好。

5.消化道损害占8.4%~27.5%,溃疡单发或多发,平均直径为2.7cm,可并发穿孔或出血,大多数病人在切除后易复发。

6.肺部损害可因动脉瘤破裂出血及肺脓肿形成造成死亡。

护理

白塞病 主要临床表现为复发性口腔溃疡 ,在出现复发性口腔溃疡这一临床症状时给予给予流质饮食,如牛奶、肉汤等,避免过硬、过热及刺激性食物,以免损伤或加重口腔溃疡而引起疼痛。

饮食保健

 白塞氏病患者的饮食原则

以清淡为宜,少量多餐,花样多变,高热量、高蛋白、高维生素易消化无渣流质饮食,少食辛辣刺激性的食物。应鼓励患者少量慢食,增加营养,增强体质,促进恢复。

1.宜吃具有营养神经作用的食物; 2.宜吃具有黑色素含量丰富的食物; 3.忌吃具有性味平和的食物。

鸭肝

芝麻

腰果

松子仁

1.忌吃酸性重的食物; 2.忌吃具有漂白作用的食物; 3.忌吃辛辣刺激性的食物。

干腌菜

白酒

白扁豆

羊油

1.宜吃具有营养神经作用的食物; 2.宜吃具有黑色素含量丰富的食物; 3.忌吃具有性味平和的食物。

苦瓜猪瘦肉汤

川芎当归羊肉汤

白菜包

白菜姜葱汤

珊瑚白菜

鸡肉白薯粥

豆苗鸡肉汤

豌豆拌鸡肉