营养性巨幼红细胞性贫血

营养性巨幼红细胞性贫血(Nutritional Megaloblastic Anemia)又名营养性大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。主要因缺乏维生素B12或叶酸所致。其特点为：各期红细胞大于正常，红细胞比血色素减少更明显，粒细胞和血小板减少，粒细胞核右移，骨髓出现巨幼红细胞等造血特点，经维生素B12及叶酸治疗有效。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.001%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：腹泻

治疗常识

就诊科室：内科血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：80%

常用药品：甲钴胺胶囊叶酸片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

温馨提示

改善膳食结构，改变生活习惯。

病因

摄入不足（30%）：

维生素B12主要存在于动物食品中，肝、肾、肉类较多，奶类含量甚少。叶酸以新鲜绿叶蔬菜、肝、肾含、较多。维生素B12主要需要量成人为每日～3g、婴儿为每日～1g。叶酸的生理需要量成人为每日～75g。婴儿为每日～20g。如不及时添加辅食、或年长儿长期偏食，易发生维生素B12或叶酸的缺乏。

吸收和利用障碍（25%）：

在慢性腹泻小肠切除，局限性回肠炎、肠结核等皆可影响维生素B12与叶酸的吸收，肝脏病、急性感染，胃酸减少或维生素C缺乏，皆可影响维生素B12与叶酸的代谢或利用。

需要量增加（25%）：

未成熟儿，新生儿及婴儿期生长发育迅速。造血物质需要量相对增加，如摄入不足，则易缺乏。反复感染时，维生素B12吸叶酸消耗增加，从而需要量增多而易导致缺乏。

先天贮存不足（10%）：

胎儿可通过胎盘，获得维生素B12叶酸贮存在肝脏中，如孕妇患维生素B12或叶酸缺乏时则新生儿贮存少，易发生缺乏。

发病机理

叶酸和维生素B12均为细胞核内DNA合成的必需物质，细胞的增殖分裂，关键是DNA的复制和加倍，DNA是由2条多核苷酸链组成，其基本单位是由4种不同的碱基单核苷酸组成的聚合体，四种碱基为腺嘌呤，鸟嘌呤，胸腺嘧啶和胞嘧啶。

叶酸在肝内经二氢叶酸还原酶的作用，变为具有活性的THFA，THFA是体内转移一碳基团的辅酶，这些基团来自一些氨基酸的分解代谢和甲酸等化合物，可连接在THFA的分子上，并可转移至其它中间代谢物上，参与核酸等重要化合物的合成，如参与嘌呤的合成，嘧啶的生物合成，氨基酸的转化以及甲酸盐的生成和利用。

维生素B12在人体主要参与四个重要代谢反应：

①使无活性的甲基THFA变为有活性的THFA，提高了叶酸利用率。

②促进叶酸进入细胞内。

③参与脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成，由上可见，维生素B12缺乏是通过叶酸代谢障碍，引起DNA合成失常，故其引起贫血的临床表现和形态学变化，难与叶酸缺乏引起的贫血区别，这说明为什么维生素B12可使叶酸缺乏的贫血好转，以及大量叶酸能改变维生素B12缺乏的血液学变化的现象。

④维生素B12能促使脂肪代谢产物参与三羧酸循环，这一作用与神经髓鞘中脂蛋白的形成有关，因而能保持中枢和外周有髓鞘的神经纤维的完整功能，维生素B12缺乏时，上述神经纤维发生病变，因而出现精神神经症状，因叶酸不参与此代谢，不能改变维生素B12缺乏所致的神经系统损害，叶酸增加造血细胞对维生素B12的利用，故可加剧神经系统的症状。

预防

预防本病应从改善人群膳食结构及改变生活习惯着手，对易发病个体应提高药物预防意识，WHO推荐每日叶酸需要量为：6月内婴儿40～50μg，7～12月龄120μg，1～12岁200μg，13岁以上400μg，孕妇800μg，哺乳期600μg，对蔬菜摄入量，加工方法应进行宣传指导，对素食者的膳食应有维生素含量的规定，对发病较高的农村应进行改变其生活习惯的宣传教育。

并发症

腹泻

铁缺乏是本病常见并发症，特别是在有效治疗过程中，由于造血水平提高，耗铁量增多而呈现“混合性贫血”。

症状

营养不良疲乏腹泻腱反射亢进反应迟钝抽搐淋巴结肿大震颤

起病缓慢，多见于婴幼儿，尤其是2岁以内小儿，叶酸缺乏者4～7个月发病，而维生素B12缺乏者则在6个月以后发病，其中单纯用母乳喂养又不加辅食者占绝大多数。

主要临床表现如下：

(一)一般表现：多呈虚胖体型或轻度浮肿，毛发稀疏，发黄，偶见皮肤出血点。

(二)贫血表现：轻度或中度贫血占大多数，面色腊黄，疲乏无力，因贫血而引起骨髓外造血反应，且呈三系减少现象，故常伴有肝，脾，淋巴结肿大。

(三)精神神经症状：表情呆滞，嗜睡，对外界反应迟钝，少哭或不哭，智力发育和动作发育落后，甚至倒退，如原来已会认人，会爬等，病后又都不会，此外尚有不协调和不自主的动作，肢体，头，舌甚至全身震颤，肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，浅反射消失，甚至抽搐。

(四)消化系统症状：有食欲不振，舌炎，舌下溃疡，腹泻等。

检查

(1)血象

贫血多较严重，红细胞减少较血红蛋白减少为著，MCV及MCH>正常，MCHC正常;红细胞轻度大小不均，大者较多，着色较深，中央苍白区不显，常见卵圆形红细胞;网织红细胞数常低于正常。白细胞总数稍低或正常，淋巴细胞相对增多，粒细胞减少，胞体大，核染色质疏松，核呈右移，可见巨多节核中性粒细胞。严重病例血小板数可减少。

(2)骨髓象

有核细胞数可轻度增加、正常或减少。各期幼红细胞呈巨幼变，如原红及早幼红细胞增多，则更有诊断意义。白细胞分类多接近正常，淋巴细胞有时可相对增加。中性粒细胞中可出现巨中幼、巨晚幼或巨杆状核中性粒细胞。重症病例巨核细胞数可减少，形态也有改变。

(3)特殊试验

①血清维生素B12测定。在维生素B12、叶酸及缺铁时均可减低。

②维生素B12吸收试验，如吸收差，则尿中带有同位素标记的维生素B12的排泄量减少。

③组氨酸耐量试验(formiminoglutamic acid试验)，组氨酸在体内转化为N-亚氨基甲基谷氨酸(FIGLU)后，需要四氢叶酸进一步降解为谷氨酸。如给患者一次组氨酸负荷，由于叶酸缺乏，FIGLU堆积，尿中排出量增加。但本试验除可有假阳性和假阴性外，在叶酸及维生素B12缺乏时均可阳性。

④血清叶酸盐测定，方法学尚不稳定。

⑤红细胞内叶酸盐测定，目前认为较可靠。

血清维生素B12含量降低、红细胞或血清叶酸盐含量正常或增高，提示维生素B12缺乏;血清维生素B12含量正常，红细胞或血清叶酸盐含量降低，提示叶酸盐缺乏;以上同时降低可见于维生素B12及/或叶酸缺乏。

诊断鉴别

诊断

经诊断为本病后，最好能明确系维生素B12缺乏或叶酸缺乏，如不能进行上述特殊试验时，可进行治疗性诊断，患者必须无明显感染，肾脏无恶性疾病，不进含叶酸盐高的食物如肉类，内脏，新鲜绿叶或黄叶蔬菜及果汁，每日给予维生素B121～5μg肌注或叶酸50～100μg口服，如应用上述维生素之一后，网织红细胞迅速上升，即证明为该物质缺乏。

小儿营养性巨幼红细胞性贫血最易与有明显神经系统症状的营养性混合性贫血相混淆，营养性混合性贫血时，红细胞大小不均相差悬殊，大红细胞中央苍白区增大，骨髓象中同时具有幼红细胞及粒细胞的巨幼变及幼红细胞中因缺铁而引起的血红蛋白形成不足现象。

鉴别诊断

(一)脑发育不全：多于出生后即出现发育迟缓除神经系统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素B1 2治疗后神经症状无改善。

(二)慢性肝病性巨幼红细胞性贫血，由于慢性肝病，可能有维生素B12 和叶酸代谢和贮存发生障碍，此种贫血，常伴有慢性肝功损害，肝，脾明显肿大及门脉高压，腹水等。

(三)红白血病的红血期：血像中有核红细胞增多，其治疗和予后均与营养性巨幼红细胞性贫血不同。

治疗

就诊科室：内科血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：80%

常用药品：甲钴胺胶囊叶酸片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

(1)加强护理，去除同时存在的其他疾病。

(2)食物：选择易消化、富有蛋白质、叶酸及维生素B12的食物。

(3)药物治疗：如明确系叶酸或维生素B12缺乏时，可给相应药物治疗。如不明确时，神经系统症状以应用维生素B12的收效较佳，单用叶酸反有加重症状的可能。若同时有维生素B12及叶酸的缺乏，应用其中的一种有可能使另一种更为缺乏，故宜两药同时应用。

①叶酸：剂量为5～10mg.d-1，治后1～2日食欲精神即改善，无效红细胞生成逆转，网织红细胞逐渐上升，至4～7天达高峰，于2～6周后恢复正常。治后24～48h，白细胞及血小板计数即上升。骨髓中除巨晚幼粒等细胞可持续存在数日外，于治疗48h后已很少有其他变化。叶酸的疗程常需数月，即用至体内年老红细胞均被新生富于叶酸的红细胞替代为止。但去除病因及改善饮食是保证不再复发的重要措施。服用叶酸的同时需服用维生素C。

②维生素B12：剂量为25～100μg，症状严重时可每日1次肌注，否则可每周2～3次肌注，至网织红细胞恢复正常时为止。如病因暂时不能去除，则需减量，维持至红细胞及血红蛋白恢复正常而停药。血及骨髓象的恢复过程与叶酸缺乏相似，神经系统症状恢复较慢。

如治疗后不出现上述反应，需考虑有无诊断错误、感染及并发症可能。

③血象恢复期间宜加用铁剂以弥补造血旺盛后铁的不足。

④重症患者应加用氯化钾0.25～0.5g.-1 ，每日3次治疗以防由于心肌处于缺氧状态，在治疗开始48h内，红细胞系统生成明显增加，血钾突然下降而可造成猝死的可能。

(4)输血：仅用于严重病例。

护理

①保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

②生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

③合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

饮食保健

平时可以多补充一下营养，给体内增加更多的营养，有营养的食物更有利于身体的康复。

维生素B12在动物性食物如肝、肾、肉类、贝壳类动物及家禽等中含量丰富，其中尤以肝内含量最多(1μg.g-1)，蛋及奶中含量较少，蛋3.13μg.100g-1 ,人乳0.11μg.100g-1 ,牛乳0.36μg.100g-1 。植物类食物中几乎不含维生素B12。维生素B12除在碱性状态下外，一般不被烹调破坏。

肝、肾、坚果、新鲜绿叶与黄叶蔬菜、豆类、柠檬、柑桔及酱果中均富有叶酸，肝中含量最高，约300μg.100g-1 ，其他肉类食物、新鲜蔬菜，谷类约含10～100μg.kg-1，人乳及巴氏消毒牛乳中叶酸含量仅3.5μg.kg-1，羊乳仅0.6μg.kg-1。煮沸或罐制能使叶酸含量降低50～95%。

宜

1.宜吃抗菌消炎的食物； 2.宜吃消肿止痛的食物； 3.宜吃富含优质蛋白质的食物。