血友病

血友病是一组遗传性凝血因子Ⅷ或因子Ⅸ缺乏引起的出血性疾病，主要病理变化是凝血过程的第一阶段——凝血活酶生成障碍。分为 A ，B 两型。根据世界卫生组织(WHO)和世界血友病联盟(WHF)1990年联合会议的报告，血友病A的发病率约为 15～20/10万人口，欧美各国统计，约为5～10/10万人，中国血友病 A 发病率约为3～4/10万人口。血友病B(hemophilia B)，称因子IX缺乏症或Christmas病，发病率约1.0～1.5/105，占血友病的15%～20%。因子IX的基因长34kb，位于X染色体长臂，有8个外显子和7个内含子。因子IX为一种依赖性维生素K 的血浆蛋白，相对分子量为5.6万，合成部位在肝脏。血友病A、B治疗相似，采用替代疗法，可选用血浆、凝血酶原复合物(PCC)、因子IX浓缩物和重组因子IX制品等。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0027%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：缺血性坏死水肿肌肉萎缩

治疗常识

就诊科室：血液科内科中医学中医血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-6个月

治愈率：10%

常用药品：氨甲环酸注射液注射用氨甲环酸

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000——50000元）

温馨提示

典型血友病患者常自幼年发病、自发或轻度外伤后出现凝血功能障碍，出血不能自发停止，从而在外伤、手术时常出血不止，严重者在较剧烈活动后也可自发性出血。

病因

先天性凝血因子缺乏（25%）：

先天性凝血因子缺乏，以致出血性疾病，先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体，患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者，正常男性与传递者女性婚配，子女中男性半数为患者。

血活酶形成发生障碍（30%）：

因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同，但女性传递者中，因子Ⅸ水平较低，有出血倾向，因子X1缺乏，均导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

预防

一、避免对患者进行静脉注射及肌内注射。

二、因本病属一种遗传性疾病，故要使患者本人及家属懂得优生优育的道理，若产前羊膜穿刺确诊为血友病，应终止妊娠，以减少血友病的出生率。

三、调情志：因精神刺激可诱发出血。

四、一旦由外伤或其他原因引起出血，要及时处置，这样引起的并发症，后遗症都较轻。

五、若需手术，必须在手术前按血浆Ⅷ：C水平及手术大小，部位把Ⅷ因子提到替代治疗效果。

六、禁服使血小板聚集受抑制的药物，如阿司匹林，保泰松，潘生丁和前列腺素E等。

并发症

缺血性坏死水肿肌肉萎缩

深部组织内血肿可压迫附近血管引起组织坏死，压迫神经可出现肢体或局部疼痛，麻木及肌肉萎缩，压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血，水肿，口腔底部，咽后壁，喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息，患者可因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收，形成慢性炎症，滑膜增厚，纤维化，软骨变性及坏死，最终关节僵硬，畸形变，周围肌肉萎缩，导致正常活动受限。

症状

反复出血出血倾向骨质破坏腹痛血尿关节畸形肌肉萎缩黑便异常子宫出血鼻衄

出血是本病的主要临床表现，患者终身有自发的轻微损伤，手术后长时间的出血倾向，重型可在出生后既发病，轻者发病稍晚。

1、皮肤，粘膜出血：由于皮下组织，齿龈，舌，口腔粘膜等部位易于受伤，故为出血多发部位，幼儿多见于额部碰撞后出血、血肿，但皮肤，粘膜出血并非是本病的特点。

2、关节积血：是血友病 A 患者常见的临床表现，常发生在创伤、行走过久、运动之后引起滑膜出血，多见于膝关节，其次为踝，髋，肘，肩，腕关节等处，关节出血可以分为三期：

A.急性期：关节腔内及关节周围组织出血，导致关节局部发热，红肿，疼痛，继之肌肉痉挛，活动受限，关节多处于屈曲位置。

B.全关节炎期：多数病例因反复出血，以致血液不能完全吸收，白细胞释放的酶以及血液中其他成分刺激关节组织，形成慢性炎症，滑膜增厚。

C.后期：关节纤维化、关节强硬，畸形，肌肉萎缩，骨质破坏，关节挛缩导致功能丧失，膝关节反复出血，常引起膝屈曲，外翻，腓骨半脱位，形成特征性的血友病步伐。

3、肌肉出血和血肿：在重型血友病 A 常有发生，多在创伤、肌肉活动过久后发生。多见于用力的肌群。

4、血尿重型血友病：A 患者可出现镜下血尿或肉眼血尿，多无疼痛感，亦无外伤史，但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状。

5、假肿瘤(血友病性血囊肿 )：囊肿可以发生在任何部位，多见于大腿，骨盆，小腿，足，手臂与手，也有时发生于眼。

6、创伤或外科手术后出血：各种不同程度的创伤，小手术都可以引起持久而缓慢的渗血或出血。

7、其他部位的出血：消化道出血可表现为呕血，黑便，血便或腹痛，多数患者存在原发病灶如胃，十二指肠溃疡，咯血多与肺结核，支扩等原发病灶有关。鼻衄，舌下血肿通常是血友病 A 患者口腔内损伤所致。舌下血肿可致舌移位，若血肿向颈部发展，常致呼吸困难 ;颅内出血常是血友病患者的死因。

8、由出血引起的压迫症状及其并发症：血肿压迫神经，可导致受压神经支配区域麻木，感觉丧失，剧痛，肌肉萎缩等。舌，口腔底部，扁桃体，咽后壁，前颈部出血，则可引起上呼吸道梗阻，导致呼吸困难，甚至窒息而死，局部血管受压迫，可引起组织坏死。

检查

一、血象：一般无贫血，白细胞，血小板计数正常。

二、凝血检查：出血时间正常，凝血时间延长，凝血酶原时间(PT)正常，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病甲(A)，能被正常血清纠正，但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙(B)。

三、凝血因子活性测定：因子VIII促凝活性(VIII：C)测定明显减少(血友病甲，分型：重型<1%，中型2%～5%，轻型6%～25%，亚临床型26%～49%)，因子IX促凝活性(IX：C)测定减少(血友病乙)。

诊断鉴别

诊断标准：

A.多为男性患者(女性纯合子极少见)，有或无家族史，有家族史者符合x性联隐性遗传规律。

B.关节，肌肉，深部组织出血，有或无活动过久，用力，创伤或手术后异常出血史，严重者可见关节畸形。

C.实验室检查结果阳性。

鉴别诊断：

一、血友病A和血友病B之间的鉴别。

二、与血管性血友病的鉴别。

三、与其它凝血因子缺乏疾病的鉴别。

治疗

就诊科室：血液科内科中医学中医血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-6个月

治愈率：10%

常用药品：氨甲环酸注射液注射用氨甲环酸

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000——50000元）

一、避免外伤和手术，如发生关节出血，应固定患肢。忌服阿司匹林等影响凝血药物。

二、替代治疗：

①血友病甲：输冷沉淀物、新鲜冰冻血浆或因子VIII浓缩物。剂量：轻度关节积血、深部血肿者：因子VIII活性应提高到15%～30%，需输注10～15U/kg(因子VIII 1个单位相当于正常血浆1ml所含的浓度)。严重关节积血和深部血肿：因子VIII活性应提高到40%～50%，需输注15～25U/kg。需作大手术者：因子VIII活性应提高到60%～70%以上，需输注30～50U/kg。计算公式：需输注因子VIII剂量(U)=预期达到浓度(U/ml)′40ml/kg′病人体重(kg)。　　

如：要使60kg重的重型血友病甲患者血浆因子VIII活性提高到50%，需输注因子VIII剂量=0.5U/ml′40ml/kg′60kg=1200(U)。因子VIII在循环中的半衰期约10～12h，应输注2～3次/d。　　

②血友病乙：治疗原则同血友病甲。输新鲜冰冻血浆、因子IX浓缩物。剂量：开始剂量40～60U/kg，维持量20U/kg，1次/d(因子IX半衰期较长：20～24/h)。　　

三、手术治疗：关节严重畸形，影响正常活动者，在严格替代治疗情况下，可行矫形手术。　　

四、局部出血：压迫止血为主。

护理

(1)预防出血的护理

1、避免接触有危害或可以造成损伤的物品。

2、尽量避免肌肉注射)深部组织穿刺。必须肌肉注射时，应采用细小针头，注射后延长按压时间。

3、避免手术：如必需外科手术时，应在术前)术中和术后补充所缺乏的凝血因子。

(2)止血局部压迫。如皮肤出血时，行加压包扎止血，口腔)鼻黏膜出血可用1：1000肾上腺素或明胶海绵压迫止血，关节出血可用弹性绷带加压包扎出血关节，并抬高患肢，保持功能位，尽快输注所缺乏的凝血因子。出血期应密切观察生命体征变化，及早发现内脏及颅内出血，以便组织抢救。

(3)减轻疼痛，疼痛主要发生在出血的关节和肌肉部位。对出血部位可用冰袋冷敷，限制其活动。

(4)预防致残关节出血停止后，逐渐增加活动。对因反复出血已致慢性关节损害者，需指导其进行康复锻炼。

(5)健康教育指导家长让患儿养成安静的生活习惯，避免损伤引起出血。

饮食保健

适宜食物(以下资料仅供参考，详细情况询问医生)

1、保肝(促进因子生长)：动物肝脏、胎盘、富含维生素C、E及B胡萝卜素的果菜：南瓜、甘薯、马铃薯、柿子椒、海藻类、豆类蔬菜、猕猴桃、鳄梨、草莓等。

2、提高免疫功能：奶制品、蛋、瘦肉、豆制品、蘑菇、甘草、卷心菜、圆白菜等。

3、高钙(促进凝血、预防骨质疏松及关节畸形)：奶制品、日光浴、软骨等。

4、高胶原蛋白(强筋、促进关节修复)：蹄筋、肌腱、猪皮等。

5、止血饮食(滋阴养血、健脾益气、凉血止血)红枣、绿豆、花生米、西洋参、犀角粉、龙眼肉、百合、龟肉、荔枝、鲜茅根汁子、鲜藕、白木耳、藕节汤等。

禁忌食物

1、高脂肪食物因其会导致消化不良，故肥肉、全脂牛奶、蛋黄、动物内脏应忌食。

2、辛辣、刺激性食物可刺激神经兴奋，易使血管破裂，导致内脏及皮下出血，故应忌食。

3、油炸食物因其不利于消化且易加重胃肠负担，少数患者还可引起胃肠出血，故应忌食。

4、易导致出血的食物如鲳鱼、山楂、向日葵子等，应忌食。

5、多纤维食物如菠菜、韭菜等，食后会加重胃肠负担，易引起腹泻，故应忌食。

慎服的药物及食物：

牛奶、木耳、西红柿、鱼、洋葱、大蒜、生姜、浓茶，银杏叶、阿司匹林、藻酸双脂钠、蛇提取药物(如蕲蛇酶、蛇毒抗栓酶)、肝素、双香豆素、水杨酸、水蛭素、尿激酶、链激酶、枸橼酸钠、纤维蛋白溶酶、潘生丁、维生素E、生地黄、川芎、桃仁、红花、广地龙、赤药、当归、枳壳、玉金、刘寄奴、柴胡、川牛膝、丹参、制大黄、连翘、金银花、玄参等。

宜

1、宜吃高钙食物； 2、宜吃富含维生素C、E及B胡萝卜素的果菜； 3、宜吃止血、补血的食物。