血友病

血友病

血友病是一组遗传性凝血因子Ⅷ或因子Ⅸ缺乏引起的出血性疾病,主要病理变化是凝血过程的第一阶段——凝血活酶生成障碍。分为 A ,B 两型。根据世界卫生组织(WHO)和世界血友病联盟(WHF)1990年联合会议的报告,血友病A的发病率约为 15~20/10万人口,欧美各国统计,约为5~10/10万人,中国血友病 A 发病率约为3~4/10万人口。血友病B(hemophilia B),称因子IX缺乏症或Christmas病,发病率约1.0~1.5/105,占血友病的15%~20%。因子IX的基因长34kb,位于X染色体长臂,有8个外显子和7个内含子。因子IX为一种依赖性维生素K 的血浆蛋白,相对分子量为5.6万,合成部位在肝脏。血友病A、B治疗相似,采用替代疗法,可选用血浆、凝血酶原复合物(PCC)、因子IX浓缩物和重组因子IX制品等。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0027%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:缺血性坏死  水肿  肌肉萎缩

治疗常识

就诊科室:血液科 内科 中医学 中医血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-6个月

治愈率:10%

常用药品: 氨甲环酸注射液 注射用氨甲环酸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(30000——50000元)

温馨提示

典型血友病患者常自幼年发病、自发或轻度外伤后出现凝血功能障碍,出血不能自发停止,从而在外伤、手术时常出血不止,严重者在较剧烈活动后也可自发性出血。

病因

先天性凝血因子缺乏(25%):

先天性凝血因子缺乏,以致出血性疾病,先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传,由女性传递,男性发病,控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体,患病男性与正常女性婚配,子女中男性均正常,女性为传递者,正常男性与传递者女性婚配,子女中男性半数为患者。

血活酶形成发生障碍(30%):

因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同,但女性传递者中,因子Ⅸ水平较低,有出血倾向,因子X1缺乏,均导致血液凝血活酶形成发生障碍,凝血酶原不能转变为凝血酶,纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

预防

一、避免对患者进行静脉注射及肌内注射。

二、因本病属一种遗传性疾病,故要使患者本人及家属懂得优生优育的道理,若产前羊膜穿刺确诊为血友病,应终止妊娠,以减少血友病的出生率。

三、调情志:因精神刺激可诱发出血。

四、一旦由外伤或其他原因引起出血,要及时处置,这样引起的并发症,后遗症都较轻。

五、若需手术,必须在手术前按血浆Ⅷ:C水平及手术大小,部位把Ⅷ因子提到替代治疗效果。

六、禁服使血小板聚集受抑制的药物,如阿司匹林,保泰松,潘生丁和前列腺素E等。

并发症

缺血性坏死 水肿 肌肉萎缩

深部组织内血肿可压迫附近血管引起组织坏死,压迫神经可出现肢体或局部疼痛,麻木及肌肉萎缩,压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死 或淤血,水肿 ,口腔底部,咽后壁,喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息,患者可因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收,形成慢性炎症,滑膜增厚,纤维化,软骨变性及坏死,最终关节僵硬,畸形变,周围肌肉萎缩,导致正常活动受限。

症状

反复出血 出血倾向 骨质破坏 腹痛 血尿 关节畸形 肌肉萎缩 黑便 异常子宫出血 鼻衄

出血是本病的主要临床表现,患者终身有自发的轻微损伤,手术后长时间的出血倾向 ,重型可在出生后既发病,轻者发病稍晚。

1、皮肤,粘膜出血:由于皮下组织,齿龈,舌,口腔粘膜等部位易于受伤,故为出血多发部位,幼儿多见于额部碰撞后出血、血肿,但皮肤,粘膜出血并非是本病的特点。

2、关节积血:是血友病 A 患者常见的临床表现,常发生在创伤 、行走过久、运动之后引起滑膜出血,多见于膝关节,其次为踝,髋,肘,肩,腕关节等处,关节出血可以分为三期:

A.急性期:关节腔内及关节周围组织出血,导致关节局部发热,红肿,疼痛,继之肌肉痉挛,活动受限,关节多处于屈曲位置。

B.全关节炎期:多数病例因反复出血 ,以致血液不能完全吸收,白细胞释放的酶以及血液中其他成分刺激关节组织,形成慢性炎症,滑膜增厚 。

C.后期:关节纤维化、关节强硬 ,畸形,肌肉萎缩 ,骨质破坏 ,关节挛缩 导致功能丧失,膝关节反复出血,常引起膝屈曲,外翻,腓骨半脱位,形成特征性的血友病步伐。

3、肌肉出血 和血肿:在重型血友病 A 常有发生,多在创伤、肌肉活动过久后发生。多见于用力的肌群。

4、血尿 重型血友病:A 患者可出现镜下血尿或肉眼血尿,多无疼痛感,亦无外伤史,但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状。

5、假肿瘤(血友病性血囊肿 ):囊肿可以发生在任何部位,多见于大腿,骨盆,小腿,足,手臂与手,也有时发生于眼。

6、创伤或外科手术后出血:各种不同程度的创伤,小手术都可以引起持久而缓慢的渗血或出血。

7、其他部位的出血:消化道出血可表现为呕血,黑便 ,血便或腹痛 ,多数患者存在原发病灶如胃,十二指肠溃疡 ,咯血 多与肺结核,支扩等原发病灶有关。鼻衄 ,舌下血肿通常是血友病 A 患者口腔内损伤所致。舌下血肿可致舌移位,若血肿向颈部发展,常致呼吸困难 ;颅内出血 常是血友病患者的死因。

8、由出血引起的压迫症状及其并发症:血肿压迫神经,可导致受压神经支配区域麻木,感觉丧失,剧痛 ,肌肉萎缩等。舌,口腔底部,扁桃体,咽后壁,前颈部出血,则可引起上呼吸道梗阻,导致呼吸困难,甚至窒息 而死,局部血管受压迫,可引起组织坏死 。

检查

一、 血象:一般无贫血,白细胞,血小板计数正常。

二、凝血检查:出血时间正常,凝血时间延长,凝血酶原时间(PT)正常,活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病甲(A),能被正常血清纠正,但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙(B)。

三、凝血因子活性测定 :因子VIII促凝活性(VIII:C)测定明显减少(血友病甲,分型:重型<1%,中型2%~5%,轻型6%~25%,亚临床型26%~49%),因子IX促凝活性(IX:C)测定减少(血友病乙)。

诊断鉴别

诊断标准

A.多为男性患者(女性纯合子极少见),有或无家族史,有家族史者符合x性联隐性遗传规律。

B.关节,肌肉,深部组织出血,有或无活动过久,用力,创伤或手术后异常出血 史,严重者可见关节畸形 。

C.实验室检查结果阳性。

鉴别诊断:

一、血友病A和血友病B之间的鉴别。

二、与血管性血友病 的鉴别。

三、与其它凝血因子缺乏疾病的鉴别。

治疗

就诊科室:血液科 内科 中医学 中医血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-6个月

治愈率:10%

常用药品: 氨甲环酸注射液 注射用氨甲环酸

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(30000——50000元)

一、避免外伤和手术,如发生关节出血,应固定患肢。忌服阿司匹林等影响凝血药物。

二、替代治疗:

①血友病甲:输冷沉淀物、新鲜冰冻血浆或因子VIII浓缩物。剂量:轻度关节积血、深部血肿者:因子VIII活性应提高到15%~30%,需输注10~15U/kg(因子VIII 1个单位相当于正常血浆1ml所含的浓度)。严重关节积血和深部血肿:因子VIII活性应提高到40%~50%,需输注15~25U/kg。需作大手术者:因子VIII活性应提高到60%~70%以上,需输注30~50U/kg。计算公式:需输注因子VIII剂量(U)=预期达到浓度(U/ml)′40ml/kg′病人体重(kg)。   

如:要使60kg重的重型血友病甲患者血浆因子VIII活性提高到50%,需输注因子VIII剂量=0.5U/ml′40ml/kg′60kg=1200(U)。因子VIII在循环中的半衰期约10~12h,应输注2~3次/d。   

②血友病乙:治疗原则同血友病甲。输新鲜冰冻血浆、因子IX浓缩物。剂量:开始剂量40~60U/kg,维持量20U/kg,1次/d(因子IX半衰期较长:20~24/h)。   

三、手术治疗:关节严重畸形,影响正常活动者,在严格替代治疗情况下,可行矫形手术。   

四、局部出血:压迫止血为主。

护理

(1)预防出血的护理

1、避免接触有危害或可以造成损伤的物品。

2、尽量避免肌肉注射)深部组织穿刺。必须肌肉注射时,应采用细小针头,注射后延长按压时间。

3、避免手术:如必需外科手术时,应在术前)术中和术后补充所缺乏的凝血因子。

(2)止血局部压迫。如皮肤出血时,行加压包扎止血,口腔)鼻黏膜出血可用1:1000肾上腺素或明胶海绵压迫止血,关节出血可用弹性绷带加压包扎出血关节,并抬高患肢,保持功能位,尽快输注所缺乏的凝血因子。出血期应密切观察生命体征变化,及早发现内脏及颅内出血,以便组织抢救。

(3)减轻疼痛,疼痛主要发生在出血的关节和肌肉部位。对出血部位可用冰袋冷敷,限制其活动。

(4)预防致残关节出血停止后,逐渐增加活动。对因反复出血已致慢性关节损害者,需指导其进行康复锻炼。

(5)健康教育指导家长让患儿养成安静的生活习惯,避免损伤引起出血。

饮食保健

适宜食物(以下资料仅供参考,详细情况询问医生)

1、保肝(促进因子生长):动物肝脏、胎盘、富含维生素C、E及B胡萝卜素的果菜:南瓜、甘薯、马铃薯、柿子椒、海藻类、豆类蔬菜、猕猴桃、鳄梨、草莓等。

2、提高免疫功能:奶制品、蛋、瘦肉、豆制品、蘑菇、甘草、卷心菜、圆白菜等。

3、高钙(促进凝血、预防骨质疏松及关节畸形):奶制品、日光浴、软骨等。

4、高胶原蛋白(强筋、促进关节修复):蹄筋、肌腱、猪皮等。

5、止血饮食(滋阴养血、健脾益气、凉血止血)红枣、绿豆、花生米、西洋参、犀角粉、龙眼肉、百合、龟肉、荔枝、鲜茅根汁子、鲜藕、白木耳、藕节汤等。

禁忌食物

1、高脂肪食物因其会导致消化不良,故肥肉、全脂牛奶、蛋黄、动物内脏应忌食。

2、辛辣、刺激性食物可刺激神经兴奋,易使血管破裂,导致内脏及皮下出血,故应忌食。

3、油炸食物因其不利于消化且易加重胃肠负担,少数患者还可引起胃肠出血,故应忌食。

4、易导致出血的食物如鲳鱼、山楂、向日葵子等,应忌食。

5、多纤维食物如菠菜、韭菜等,食后会加重胃肠负担,易引起腹泻,故应忌食。

慎服的药物及食物:

牛奶、木耳、西红柿、鱼、洋葱、大蒜、生姜、浓茶,银杏叶、阿司匹林、藻酸双脂钠、蛇提取药物(如蕲蛇酶、蛇毒抗栓酶)、肝素、双香豆素、水杨酸、水蛭素、尿激酶、链激酶、枸橼酸钠、纤维蛋白溶酶、潘生丁、维生素E、生地黄、川芎、桃仁、红花、广地龙、赤药、当归、枳壳、玉金、刘寄奴、柴胡、川牛膝、丹参、制大黄、连翘、金银花、玄参等。

1、宜吃高钙食物; 2、宜吃富含维生素C、E及B胡萝卜素的果菜; 3、宜吃止血、补血的食物。

鸭血(白鸭)

鸭肝

腰果

松子仁

1、忌吃高脂肪食物; 2、忌吃辛辣刺激性食物; 3、忌吃油炸、油腻等不易消化的食物。

杏仁

腐竹

白扁豆

草鱼

1、宜吃高钙食物; 2、宜吃富含维生素C、E及B胡萝卜素的果菜; 3、宜吃止血、补血的食物。

红枣花生汤

藕片汤

绿豆南瓜汤

桂圆肉粥

青萝卜汤

酱青萝卜丝

糖醋青萝卜丝

芸豆粥