慢性淋巴细胞性白血病

慢性淋巴细胞性白血病

慢淋是一种B淋巴细胞的克隆性恶性疾病(T淋巴细胞少见),本病常为无痛性的,伴有缓慢进展的成熟的小淋巴细胞的进行性蓄积,这种细胞的免疫机能不全,并且对抗原性刺激反应低下。免疫机能不全与异常的B细胞不适当的抗体形成有关,这些抗体对机体的免疫功能有抑制作用,慢淋的进展期可导致骨髓功能衰竭和直接的组织器官浸润。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.003%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:软组织肉瘤  肺癌

治疗常识

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:55%

常用药品: 苯丁酸氮芥片 消癌平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——60000)

温馨提示

忌油炸及辛辣刺激食物,辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

病因

遗传因素(25%):

有报告在同一个家庭中多人发生B细胞型CLL,CLL患者第一代子女患CLL或其他恶性淋巴增生性疾病的危险性为普通人3倍,且多在年轻时发病,也提示遗传因素在家族性CLL发病中有重要作用。

基因突变(25%):

p53基因为一种重要的肿瘤抑制基因,位于17p13.1部位,编码53-kD核酸磷酸蛋白。其突变或缺陷可能为近半数肿瘤患者的致病原因。17号染色体短臂缺失仅见于10%~15%的CLL患者。此外,还有10%~15% CLL患者有p53基因突变,伴有p53基因突变患者多为进展型,具有白血病细胞高增生率,生存期短,对一线治疗药物抵抗的临床特点,见于半数Richter综合征和B细胞幼淋细胞白血病,提示p53基因突变可能是某些CLL患者病程中获得性改变。

细胞因子(10%):

CLL细胞具有分泌多种细胞因子的能力,如TNF-,TGF-(转移生长因子)、IL-7(白介素-7)、IL-5、IL-2等,这些因子具有直接或间接刺激CLL白血病细胞增生或防止CLL细胞凋亡作用,同时具有抑制正常淋巴细胞和骨髓造血有关细胞增生作用,因而细胞因子与CLL患者发病和疾病进展均相关。

其他因素(10%):

有学者研究后提出反转录病毒、电离辐射可引起该类型白血病。

预防

平素应嘱病人起居有节,保持心情舒畅,正确对待疾病,树立战胜疾病的信心,否则七情所伤易使病情加重。饮食宜清淡,忌食辛辣助热之品。

并发症

软组织肉瘤 肺癌

一、由于免疫功能减退,常易并发感染,是患者病情恶化和死亡的主要原因之一,最常见的是细菌感染,病毒感染次之,真菌感染较少见。

二、继发第2种肿瘤,约9%~20%患者可出现,最常见者为软组织肉瘤 ,肺癌 等。

症状

腹胀 盗汗 出血倾向 低热 结节 消化不良 胸水 肝肿大 颈部淋巴结肿大 肝脾肿大

典型B细胞慢淋起病缓慢,早期常无症状,可在体检或血常规检查时偶然发现,另一些则因淋巴结或肝脾肿大 而被发现。

(一)淋巴结肿大:最常见(占70%),可为全身性,轻至中度肿大,偶可明显肿大,无压痛,触之有橡皮感,与皮肤不粘连,常见于颈部,腋下及腹股沟等处,扁桃体,泪腺,唾液腺累及时,可产生Mikulicz综合征。

(二)肝脾肿大:脾肿大常见(40%),轻至中度肿大,晚期可达盆腔,偶可发生脾梗死或脾破裂,肝肿大 (10%)程度不如脾脏,当明显肿大伴肝功能损害,常提示晚期病例。

(三)其它脏器浸润表现50%患者有皮肤表现,较慢粒多见,特异性的如结节 ,红皮病等,也有非特异性如瘙痒症等,胃及小肠浸润常见,可见纳减,腹胀 ,消化不良 ,黑粪,腹泻 等,肺部浸润主要有弥漫性结节,粟粒状浸润(40%)及胸腔积液 (15%),胸水 常血性,也可因淋巴梗阻发生乳糜胸 水,骨骼病变常见的有脱钙及骨质稀疏(5%),溶骨少见,病理检查60%以上患者肾脏双侧性白血病浸润,但一般病变轻微,约20%患者有蛋白尿 及显微镜血尿 ,神经系统病变有斑点状脑浸润,甚至结节性脑瘤形成,也可发生脑膜,第7对颅神经,下丘脑,垂体及周围神经病变,颅内压可增高。

(四)免疫缺陷 表现:带状或单纯疱疹 发生率较高,患者易有化脓性感染如肺炎等,也有伴发第二种恶性肿瘤,尤以皮肤及结肠肿瘤,同时伴发弥漫性组织细胞性淋巴瘤者,称为Richter综合征,发生率约3.3%,此外也可伴发类风湿性关节炎及重症肌无力 等。

T细胞慢淋的临床特点是起病迅速,肝脾肿大,淋巴细胞中度增多,常侵犯中枢神经系统,性腺及真皮深部,对治疗反应差,生存时间短。

症状和体征往往较血象发生明显改变晚些出现,慢淋是一种中年以上人的疾病,约90%的患者年龄超过50岁,平均年龄为65岁,许多病人是偶然发现淋巴细胞增多,最早出现的症状常常是乏力 ,疲倦,体力活动时气促,浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大 ,常首先引起病人的注意,晚期成串成堆,直径可达2~3cm,无压痛,质硬,可移动,肠系膜或腹膜后淋巴结可引起腹部或泌尿系统症状,脾轻至中度肿大,肝亦可肿大,但不如慢粒显著,稍晚出现食欲减退 ,消瘦 ,低热 ,盗汗 ,贫血 等症状,约10%或以上病人可发生自体免疫性溶血 性贫血,此时贫血常较严重,并可出现黄疸 ,晚期可有皮肤紫癜 和出血倾向 ,易感染,尤其是呼吸道感染,这与正常免疫球蛋白的产生减少有关,可能成为死亡的直接原因,另外胃肠道,骨骼系统可出现不同程度的损害,有些病人有皮肤瘙痒 ,偶见白血病性皮肤浸润 ,表现为紫红色或棕红色结节或皮肤增厚,全身皮肤对以发红,扁桃体,唾液腺或泪腺也可肿大。呈小簇生长或不生长。

检查

(一)血象:正细胞正色素贫血,白细胞计数>10×109/L,分类:淋巴细胞>50%,绝对值>5.0×109/L;以成熟淋巴细胞为主,可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞,血小板正常或减少。

(二)骨髓象:增生活跃至极度活跃,以成熟淋巴细胞增生明显,占40%以上,原,幼稚淋巴细胞<10%,红系,粒系相对减少,巨核细胞正常或减少。

(三)血免疫球蛋白减少;或为单株免疫球蛋白增高,多为IgM型,κ轻链或λ轻链检测阳性。

诊断鉴别

诊断标准

1、慢性期

(1) 临床表现:无症状或有低热,乏力,多汗,体重减轻 等症状。

(2) 血象:WBC>10×109/L,分类以中性中,晚幼和杆状粒细胞为主,原始细胞(原+早)10%,嗜酸和嗜碱粒细胞增多,可有少量有核细胞,中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。

(3) 骨髓象:增生明显至极度活跃,以粒系增生为主其中主要为中,晚幼和杆状粒细胞增多,原始细胞<10%。

(4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。

(5) CFU-GM培养,集落及集簇较正常明显增加。

2、加速期:具有下列二项或以上,排除其他原因可考虑为本期:

(1) 不明原因的发热,贫血,出血倾向,和/或骨疼。

(2) 脾脏进行性肿大。

(3) 非药物所致血小板进行性增高或下降。

(4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中>10%,但<20%。

(5) 外周血嗜碱粒细胞>20%。

(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。

(7) 出现ph以外的其他染色体异常。

(8) 对常用的治疗药物无反应。

(9) CFU-GM增殖和分化缺陷,集簇增加。

注:2+3需除外脾亢,2+6需除外继发性MF。

3、急变期:具有下列之一者可诊断为本期

(1) 骨髓中原始粒细胞(I+II型)或原淋+幼淋>20%,或原单+幼单等在外周血或骨髓中>20%。

(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞>50%。

(3) 有髓外原粒细胞浸润。

此期临床症状,体征比加速期更恶化,CFU-GM培养。

鉴别诊断

一、淋巴瘤

慢淋后期淋巴结结构消失,与小淋巴细胞性淋巴瘤不能区别,目前一般概念认为两者实际上是一种病的两个方面,肿瘤细胞侵犯血液和骨髓时即为慢淋,只侵犯淋巴结而血液和骨髓未受影响者即为小淋巴细胞型淋巴瘤,淋巴瘤细胞白血病 系指小淋巴细胞型淋巴瘤(分化好淋巴细胞型淋巴瘤,低度恶性非霍奇金淋巴瘤 )以外的其他类型淋巴瘤的骨髓侵犯。

二、幼淋巴细胞白血病

其病程较慢淋短,临床以巨脾,无或有轻度淋巴结肿大,白细胞总数显著增高,以幼淋巴细胞占优势,其细胞较慢淋细胞为大,核仁明显,对化疗反应差等与慢淋不同。

三、毛细胞白血病

有全血细胞减少,脾大 ,淋巴结肿大不常见,骨髓常出现干抽,瘤细胞比慢淋细胞大,胞浆丰富,表面有头发丝状突起可与慢淋区别。

治疗

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-2个月

治愈率:55%

常用药品: 苯丁酸氮芥片 消癌平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——60000)

临床分期:慢淋分期的目的是为了指导临床治疗和估计预后。目前通用的国际临床分期标准如下:

A期:血液中淋巴细胞≥15×109/L,骨髓中淋巴细胞≥40%。无贫血或血小板减少。淋巴结肿大小于3个区域(颈、腋下、腹腔的淋巴结不论一侧或两侧,肝、脾各为一个区域)。   

B期:血液和骨髓同上。淋巴结肿大累及3个或更多区域。   

C期:血液和骨髓中淋巴细胞同上,但有贫血(血红蛋白,男性<110g/L,女性<100g/L)或血小板减少(<100×109/L)。淋巴结累及范围不计。   

1、药物治疗:A期病人不需要治疗,但应定期观察病情是否有进展。B期和C期病人均需治疗。

2、化学治疗:CLB(苯丁酸氮芥)应用最广,用法为

①0.1~0.2mg/kg.d,口服,连用6~12天,2周后减至2~4mg/d,长期维持。

②间歇疗法,0.2mg/kg.d,口服,连用10~14天,休息2周重复给药。亦可用联合化疗,用CLB十PDN(泼尼松),CLB0.1~0.2mg/kg.d与PDN10~20mg/d,连用4天,每3周一次。亦可用M12方案,即BCUN(卡氮芥)0.5~1mg/kg,静注,第1天;CYX(环磷酰胺)10mg/kg静注,第2天;L~PAM(苯丙氨酸氮芥)0.25mg/kg.d,口服,第1~14天;VCR(长春新碱)0.03mg/kg静注,第21天;PDN1mg/kg.d,口服,第l~14天。停药4周后可重复。  晚期病例用VCR+CTX+CLB+PDN联合治疗,病人经化疗后大多能达到症状减轻,淋巴结和脾脏缩小,白细胞计数下降。但即使白细胞计数正常,血液和骨髓中淋巴细胞百分数仍增高,血清球蛋白减少,淋巴结和脾轻度肿大常持续存在。停药后数周内即复发的病人需连续不断地治疗。   

3、放射治疗:主要用于浅表或深部淋巴结肿大或脾大经上述化疗而疗效不显著。如有压迫或阻塞症状,亦需采用局部放射治疗,效果较好。用60Co作全身照射也能使部分病人缓解,不过现在临床上很少应用。   

4、其他治疗:如并发自身免疫性贫血或血小板减少,应采用糖皮质激素治疗,疗效尚佳。或经脾区放疗无效时可考虑脾切除术,术后淋巴细胞变化不大,但血红蛋白和血小板计数常能上升。如有反复感染或严重感染,可应用抗生素。低丙种球蛋白血症者可定期给予丙种球蛋白。

另外,中成药六神丸也有一定疗效。再有,F1udarabin是一种新的临床试用的制剂,对其他制剂耐药物病例可试用本品。

护理

①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪,会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调,所以需要保持愉快的心情。

②、生活节制注意休息、劳逸结合,生活有序,保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律,生存起居有常、不过度劳累、心境开朗,养成良好的生活习惯。

③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果,营养均衡,包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素,荤素搭配,食物品种多元化,充分发挥食物间营养物质的互补作用,对预防此病也很有帮助。

 

饮食保健

1、多食新鲜蔬菜、水果、豆制品和猪瘦肉。

2、禁忌烟酒、辛辣、羊、狗肉等热性食物。

3、少食油炸、肥腻之品。

1、宜吃开胃食物; 2、宜吃富含维生素的食物; 3、宜吃含优质蛋白质的食物。

鹿肉

鸭血(白鸭)

鹅肉

南瓜子仁

1、忌吃辛辣、油腻食物; 2、忌吃冷、硬食物。

干腌菜

啤酒

白酒

鸭血(白鸭)

1、宜吃开胃食物; 2、宜吃富含维生素的食物; 3、宜吃含优质蛋白质的食物。

皮蛋瘦肉粥

杂粮粥

蔬菜杂烩粥

肉片粥

荞麦粥

小麦粥

牛奶玉米汤

萝卜豆腐汤