恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是发生于淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤,来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变,是一组可以高度治愈的实体肿瘤。主要表现为无痛性淋巴结肿大,肝脾肿大,全身各组织器官均可受累,伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.003%

易感人群: 无特定的人群

传染方式:无传染性

并发症:贫血  腹痛

治疗常识

就诊科室:血液科 肿瘤综合科 肿瘤内科 内科 肿瘤科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:6个月

治愈率:30-40%

常用药品: 苯丁酸氮芥片 消癌平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——80000元)

温馨提示

保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能

病因

病毒因素(30%):

人类淋巴瘤最早证实的是Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关,在中非此病主要发生于3~12岁的儿童,与一定气候条件有关,可占当地儿童肿瘤的半数以上,只有5%的患者年龄超过20岁,在世界其他地区虽然也有散发的病人,但均属较罕见的病例,通过细胞生物学技术业已证明在Burkitt淋巴瘤98%的肿瘤中可找到EB病毒的基因组,但在散发的Burkitt淋巴瘤中则只有15%~20%含有EB病毒,流行区病人EB病毒的壳抗原抗体全部阳性,且滴度高,壳抗原阳性的儿童中发生此种肿瘤的风险为对照组的30倍,用EB病毒感染某些猿类,可引起与Burkitt淋巴瘤相似的恶性淋巴组织增生病变,因此,目前认为本病是非洲儿童在婴幼儿期重度和持续EB病毒感染,免疫功能受到抑制,癌基因被激活,导致B淋巴细胞恶性增殖的后果,目前认为由蚊子传染的疟疾仅是一种辅助因素,疟疾感染使淋巴网状系统发生改变,对病毒的触发癌变作用易感,B细胞的感染受T淋巴细胞控制,病毒的核蛋白质(如EBNA-2,EBNA-3)和膜蛋白(如LMP-1)可诱导B细胞增殖。

在HD患者中EB病毒感染也较常见,但二者之间的关系目前尚不清楚,EB病毒感染与鼻咽癌及传染性单核细胞增多症相关,文献中已有很多报道HD可与后者并存或发生于先前患过传染性单核细胞增多症的病人,最近的研究通过PCR技术发现50%的R-S细胞表面有EB病毒的基因组成其壳RNA,在混合细胞型最为多见,因我国淋巴瘤与EB病毒的关系也很受重视,由于我国为EB病毒的高感染区,正常人群中EB病毒的感染率很高。

另一重要发现是成人T细胞淋巴瘤的病毒病因,早在1987年Gallo等从一例蕈样霉菌病肿瘤组织中分离到C型RNA病毒,称之为T细胞白血病淋巴瘤病毒(HTLV-1),这是一种很特殊的反转录病毒,核心为单股的RNA,外有包膜,病毒有核心蛋白,包膜蛋白及酶蛋白(包括病毒的多聚酶和逆转录酶)3种结构蛋白质,经Gall等证明与以后法国学者Montagnier分离的AIDS病毒近缘(人获得性免疫缺损病毒,HIV),至今,已在近10名T细胞淋巴瘤患者的肿瘤标本中分离到这种病毒(HTLV),认为是一种高度特异性的病毒,与此同时,日本学者根据对成人T细胞淋巴瘤的流行病学调查,发现高发于四国南部和九州,发病高峰在夏季,患者多从事农业,渔业与林业,并常有过去营养条件差容易受到热带病感染等因素,考虑很可能与病毒和(或)丝虫病感染有关,他们也独立地分离出RNA病毒,称之为ATLV,经过研究ATLV与HTLV相同,也是成人T细胞淋巴瘤/白血病的致病因素,但通过大量血清学研究,我国的T细胞淋巴瘤与HTLV-1(或ATLV)并无肯定关系,迄今,我国仅有4例与HTLV-1(或ATLV)有关的病例报道。

病毒引起淋巴瘤的详细机制尚不完全清楚,病毒的复制与一种逆活化因子(tax)的产生有关,后者诱导REL基因的表达,使细胞增殖,需要通过另一些因素使细胞恶性转化,在高发区很多人感染了HTLV-1,但只有少数发生T细胞淋巴瘤,因而支持宿主因素包括遗传因素可能具有一定重要地位。

免疫抑制(30%):

淋巴瘤的发生与免疫抑制密切相关,因器官移植需长期服药抑制免疫机制的病人,淋巴瘤的发生率明显高于一般人群,而且原发于结外的较多,有一组报告可高达69%,此外,中枢神经受侵也远高(28%)于一般淋巴瘤病人(1%),所用免疫抑制药对淋巴瘤的发生也有影响,在应用环磷酰胺为主的方案中,淋巴瘤占原发癌的26%,且发生的较早,而应用依木兰(硫唑嘌呤)类的则只占11%,应用抗CD3单克隆抗体的病人,淋巴瘤占第2个原发癌的64%,另一个受到广泛注意的事实是,很多原发性免疫缺损及获得性免疫缺损(AIDS)患者也易发生淋巴瘤和其他肿瘤,尤其是同时伴有EB病毒感染的病人,淋巴瘤的发生率更高。

细菌感染(30%):

近年有报道胃幽门螺杆菌(Hp)不但可导致慢性胃炎,胃癌,也可引起胃淋巴瘤的高发,有的病人经抗生素治疗后淋巴瘤可缩小,美国有些权威组织如NC-CN近年所制定的治疗规范中,已经把抗生素治疗定为黏膜相关淋巴瘤(MALT)的首选方法,这是应用抗生素治疗肿瘤的第1个范例。

环境因素(5%):

美国早年曾报告中西部农民中由于使用杀虫剂和农药,淋巴瘤发病率高于正常人群数倍;美国海军曾从事油漆轮船及曾接触氟的退伍军人中淋巴瘤发生率也高,但很难说明其机制,比较肯定的是原子弹受害者,曾接受1Gy以上辐射的广岛居民及曾因脊柱炎进行照射治疗的病人,淋巴瘤的发生率均高于正常人群2倍,临床上曾接受放射及化学治疗的HD病人发生第2个原发癌的明显增多,特别是大细胞淋巴瘤,且常侵犯消化道。

 

预防

①尽可能减少感染,避免接触放射线和其他有害物质,尤其是对免疫功能有抑制作用的药物。

②适当锻炼,增强体质,提高自身的抗病能。

并发症

贫血 腹痛

恶性淋巴瘤 的并发症主要见于贫血 ,感染,发热,胸闷,胸痛,咳嗽,气短,吞咽受阻,呼吸困难,腹痛 ,肠梗阻 ,黄疸 ,腹水 ,肝硬化 ,肾盂积水,尿毒症 及神经系统症状。

症状

淋巴管破裂 乏力 骨髓抑制 低热 肝功能异常 纵隔淋巴结增生 浅表淋巴结进行性肿大 发绀 盗汗

1.局部表现

在临床上,恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和(或)纵隔,腹膜后,肠系膜淋巴结,少数可原发于结外器官,中国医学科学院肿瘤医院在1958~1994年收治的5101例确诊为恶性淋巴瘤的病人中,首发部位,从中可以看出,首先为表浅淋巴结受侵的占69.6%,如果对本病有相当认识诊断并不困难。

(1)淋巴结肿大:较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大 ,以后其他部位亦陆续发现,淋巴结可从黄豆大到枣大,中等硬度,坚韧,均匀,丰满,一般与皮肤无粘连,在初期和中期互不融合,可活动,到了后期淋巴结可长到很大,也可互相融合成大块,直径达20cm以上,有的患者从起病即有多处淋巴结肿大,很难确定何处为首发部位。

(2)纵隔:纵隔也是好发部位之一,多数患者在初期常无明显症状,受侵的纵隔淋巴结,可以是单个的淋巴结增大;也可以是多个淋巴结融合成巨块;外缘呈波浪状,侵犯一侧或双侧纵隔,以后者较多见,晚期可出现压迫症状。

(3)肝与脾:原发性肝恶性淋巴瘤少见,文献仅有个例报道,继发侵犯肝脏的并不少见,有肝受侵的预后不佳,比有全身症状的还差。

(4)结外器官:一般发生于NHL,在罕见的情况下HD亦可有结外器官如骨,咽淋巴环,皮肤,消化道,中枢神经系统等。

2.全身表现

(1)全身症状:约10%的患者可以发热,皮痒,盗汗 及消瘦 等全身症状为最早出现的临床表现,随着病情的发展有乏力 和贫血 ,一般随着病情的进展,全身症状可以加重,这类患者中可有淋巴细胞减少,纵隔和腹膜后恶性淋巴瘤伴有发热,皮痒的较多。

持续发热,多汗,体重下降等可能标志着疾病进展,机体免疫功能的衰竭,因之预后不佳,但也有的患者单有皮痒,发热而不伴有巨大肿块,经治疗后迅速好转者,预后反而较好。

(2)皮肤病变:恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现,发生率约13%~53%,常见的为糙皮病样丘疹 ,带状疱疹 ,全身性疱疹样皮炎,色素沉着,鱼鳞癣及剥脱性皮炎 ,也可发生荨麻疹,结节 性红斑,皮肌炎,黑棘皮症,色素性荨麻疹等,至于由于皮痒而引起的抓痕和皮肤感染则更为常见,晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下,皮肤感染常经久破溃,渗液,形成全身性散在的皮肤增厚,脱屑。

(3)贫血:恶性淋巴瘤患者约10%~20%在就诊时即有贫血,甚至可发生于淋巴结肿大前几个月,晚期患者更常出现贫血,进行性贫血和血沉增快 是临床上判断恶性淋巴瘤发展与否的一个重要指标。

(4)神经系统表现:恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性神经系统表现,如进行性多灶性脑白质病,亚急性坏死性脊髓病,感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等等,病变性质可为:①变性;②脱髓 ;③感染性;④坏死性或混合存在。

(5)免疫功能低下:由于HD患者,特别是晚期病人,免疫状况低下,可发生中枢神经系统感染,如新型隐球菌等;也可发生血源性化脓性脑膜炎 或脑脓肿 ,恶性淋巴瘤侵犯脑实质可伴发脑出血。

检查

实验室检查

1.外周血:早期患者血象多正常,继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生贫血,血小板减少及出血,约9%~16%的患者可出现白血病转化,常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤,滤泡型淋巴瘤,淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。

2.生化检查:可有血沉,血清乳酸脱氢酶 ,β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高,单克隆或多克隆免疫球蛋白升高,以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。

3.免疫学表型检测:单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平,用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45(白细胞共同抗原)用于鉴定其白细胞来源;CD19,CD20,CD22,CD45RA,CD5,CD10,CD23,免疫球蛋白轻链 κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型;CD2,CD3,CD5,CD7,CD45RO,CD4,CD8等鉴定T淋巴细胞表型;CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤,CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。

4.遗传学:90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体 核型异常,常见为染色体易位,部分缺失和扩增等,不同类型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的细胞遗传学特征,非霍奇金淋巴瘤是发生于单一亲本细胞的单克隆恶性增殖,瘤细胞的基因重排高度一致,IgH基因重排常作为B细胞淋巴瘤的基因标志,TCR γ或β基因重排常作为T细胞淋巴瘤的基因标志,阳性率均可达70%~80%,细胞遗传学及基因标志可用于非霍奇金淋巴瘤的诊断,分型及肿瘤微小病变的检测。

5.病理检查:恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实,由于在显微镜下不但要观察细胞的形态,而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应,所以最好取完整的淋巴结送检,尽可能地不要取部分淋巴结。

同样理由,针吸活检虽然有时对诊断有些参考价值,但常常不能提供足够的材料以作出全面的诊断,另外,针吸易引起血肿。

在以下情况时应重视恶性淋巴瘤的可能性,最好及早取淋巴结做病理检查。

(1)无明确原因的进行性淋巴结肿大:尤其是在部位,硬度,活动度方面符合前述恶性淋巴瘤特点时。

(2)“淋巴结结核”,“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗感染治疗无效时。

(3)淋巴结肿大及发热虽有反复,但总的趋向为进展性。

(4)不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性:特别是伴有皮痒,多汗,消瘦,以及发现表浅淋巴结肿大,尤其是双侧滑车上淋巴结肿大时。

取淋巴结活检时应注意:

①由于一般患者常有个别部位如腹股沟,颌下等处淋巴结炎症,因此选择淋巴结时,应取增大比较快的,质地坚韧丰满,符合恶性淋巴瘤特点的,部位以颈部,腋下及滑车上较好。

②操作中应尽量避免挤压。

③取出后应尽快固定。

④必要时可由不同部位采取几个。

⑤如取腹股沟淋巴结,应在淋巴X线造影之前,因造影剂对淋巴结可有影响。

⑥一个淋巴区如有几个淋巴结肿大,应选取较大的,但有时大的淋巴结常有中心坏死。

6.血沉:活动期增快,缓解期正常,常可做测定恶性淋巴瘤缓解期与活动期的方法。

影像学检查

1.X线检查:X线检查对恶性淋巴瘤的诊断常有重要参考价值,对于考虑有可能为恶性淋巴瘤的患者,目前定为常规的X线检查包括胸部后前位及侧位片,必要时辅以体层摄影 ,主要目的是观察肺门,纵隔,气管隆突下以及内乳链淋巴结,同时也观察肺内有无受侵,下肢淋巴造影确定盆腔和腹膜后淋巴结有无受侵,是临床分期必不可少的依据,此外,根据临床症状和体征,可以拍摄可疑受侵部位的骨骼相,胃肠钡餐检查,下腔静脉造影和静脉肾盂造影等,结合患者的年龄,临床表现及实验检查结果,对于骨,消化道,纵隔和泌尿道的恶性淋巴瘤常可得出初步诊断。

2.CT,MRI,B超检查 对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。

诊断鉴别

根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。

诊断

1.诊断标准:淋巴瘤的诊断依据是病理学检查。

Reed-Sternberg细胞是HL的特征,R-S细胞起源于B细胞,体积大、胞质丰富,核染色质浅,至少应有2个核小叶或核仁(若为单个核者,称为Hodgkin’s细胞),免疫表型为CD30和CD15阳性。根据其他的病理特点,通常将HL分为4种亚型:结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞衰减型;在WHO分类中,又提出另一亚型:结节性淋巴细胞为主型,其肿瘤细胞类似爆米花,为R-S细胞的变异型。

NHL的基本病理特点为:淋巴结正常结构消失,被肿瘤组织所取代;增生的淋巴细胞呈异型性;肿瘤细胞侵及淋巴包膜。根据肿瘤细胞的形态学、免疫学和分子生物学的特点,NHL可被分为很多亚型,目前国际上广为采用的分类方法为REAL分类法和WHO分类,国内则习惯应用1982年美国的“工作方案”。

淋巴瘤确诊后,应根据Ann Arbor标准作出疾病分期。

2.诊断评析:淋巴瘤的诊断依靠病理学检查,取得足够、合适的病理标本是正确诊断的首要条件。通常伴有浅表淋巴结肿大者,可常规进行淋巴结活检。纵隔或腹腔内淋巴结肿大,而缺少浅表淋巴结肿大者,则需要剖腹术或开胸术获取标本。当深部淋巴结融合成巨块,以Tru-Cut针穿刺效果也相当满意。仅有脾脏肿大,临床高度怀疑淋巴瘤时,应及时行脾切除术,术中同时作肝活检,以得到更多的诊断依据。肝脏病变时,可在CT或超声引导下行肝穿刺术,得到所需要的肝组织。

胃肠镜检及镜下活检对胃肠道淋巴瘤的诊断非常重要,但活检病理与术后病理结果不完全一致,北京协和医院一组病例不符合率达25.8%。

少数NHL在疾病早期表现为发热、黄疸、肝功能异常、全血细胞下降或神经-肌肉症状,没有明确的瘤块或存在穿刺术、活检术的禁忌证,此时骨髓检查十分重要。骨髓穿刺和活检同时进行,必要时需重复数次,而且尽可能作染色体、免疫表型和基因重排等新技术检测,以早日明确诊断。

一次活检未能明确诊断,不可贸然排除淋巴瘤。北京协和医院一组200例NHL中13.2%病例通过多次活检方获确诊。因此,遇下述情况时建议请多位病理科医师会诊。

(1)活检标本与术后标本病理报告不一致。

(2)外院与本院病理报告不一致。

(3)多次活检病理报告不一致。

(4)病理结果可疑,与临床不符。

典型的淋巴瘤诊断并无困难。但临床医生应对疾病的病变范围及分期给予足够重视。当通过病理学检查确诊为淋巴瘤后,一定要作骨髓检查、胸腹CT,尽量进行全胃肠钡餐造影。超声检查虽然价廉、易行,但重复性较差,缺少长期保存的图像,仅适于初筛检查和治疗后随诊。

鉴别诊断

在临床上恶性淋巴瘤 常易被误诊,例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的恶性淋巴瘤患者,有70%~80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核,以致延误治疗,因之恶性淋巴瘤的鉴别诊断具有重要意义。

恶性淋巴瘤应与以下疾病鉴别:

1.慢性淋巴结炎 :多有明显的感染灶,且常为局灶性淋巴结肿大,有疼痛及压痛,一般不超过2~3cm,抗感染治疗后可缩小,临床上易误诊为恶性淋巴瘤的是有些儿童反复扁桃体炎发作,因菌血症 而致全身表浅淋巴结肿大,用手触诊时,扁桃体常较恶性淋巴瘤侵犯的扁桃体质地略软,有时可挤出脓栓,这些儿童的淋巴结常因发热而肿大,热退后又有缩小,可存在多年而不发展,但这些都不能看作绝对的,某些恶性淋巴瘤特别是HD,也可有周期性发热和淋巴结增大,缩小的历史,所以应当全面考虑。

由于很多人患足癣,腹股沟淋巴结肿大,尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结,多无重要意义,但无明显原因的双侧滑车上或颈部,锁骨上淋巴结肿大,则应重视,虽不能肯定为恶性淋巴瘤,至少标志着有全身性淋巴组织疾病,应进一步检查确定性质。

2.巨大淋巴结增生(giant lymph node hyperplasia):为一种原因不明的淋巴结肿大,主要侵犯胸腔,以纵隔最多,也可侵犯肺门与肺内,其他受侵的部位有颈部,腹膜后,盆腔,腋窝以及软组织,患者常以肿块为其体征,位于胸腔者可出现压迫症状,但常偶被发现,也有出现发热,贫血 与血浆蛋白增高等全身症状的,肿物切除后,症状消失,仅根据X线检查有时很难与恶性淋巴瘤肺部病变相鉴别,镓(Ga)扫描有时对诊断有帮助,特别是对于放疗引起的肺纤维变与肺侵犯的鉴别方面有一定参考价值。

3.HD和NHL的病理和临床表现各有不同特点:这些特点都是相对的,只供临床参考。

治疗

就诊科室:血液科 肿瘤综合科 肿瘤内科 内科 肿瘤科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 支持性治疗

治疗周期:6个月

治愈率:30-40%

常用药品: 苯丁酸氮芥片 消癌平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——80000元)

(一)治疗   

1.治疗原则和策略:当前临床肿瘤学发展方面具有3个公认的特点:循证医学、个体化和规范化。各较大的研究单位和协作组织对淋巴瘤均已有处理规范。美国NCCN提出可以将淋巴瘤分为:小淋巴细胞淋巴瘤/B细胞慢性淋巴细胞白血病;滤泡性淋巴瘤;弥漫性大B细胞淋巴瘤;原发性中枢神经系统淋巴瘤;斗篷细胞淋巴瘤;胃MALT;Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤等7组。并制定了不同的治疗方案。他们特别指出斗篷细胞淋巴瘤治疗难度较大,一定开展适当临床试验。但是,胃的MALT他们认为应当首选抗生素治疗。淋巴瘤的个体化治疗除了病例类型以外还应当考虑其他因素。这就是年龄、一般状况、血LDH、结外病变和分期等。所谓中高度恶性淋巴瘤国际指数和预后的关系。在一定程度上使得淋巴瘤治疗的个体化更具新的内容。   

制定治疗方案时应考虑以下因素:      

(1)患者的全身状况:恶性淋巴瘤的发展,与患者的抗病能力有密切关系。从祖国医学的角度,注意分辨患者的虚实,也是采取合适治疗的前提。   

我国许多临床医务工作者从多年的临床实践中体会:重视患者的内因,在治疗前强调整体概念,治疗中注意保护患者自身的抗病能力,治疗后积极给以扶正治疗,调动、提高患者免疫功能,对于取得良好而稳定的疗效具有十分重要的意义。否则,不适当的治疗常可给患者机体带来损害。   

(2)肿瘤的病理分类:理想的病理分类应能反映肿瘤细胞的增殖、分化程度和机体对于肿瘤生长的反应两方面。病理分类在一定程度上是目前决定治疗方案等的重要因素。前已述及HD的亚型不同临床发展规律不同,预后也都有一定的差异,在治疗安排上都应适当注意。   

(3)临床分期:在现阶段临床分期仍是决定治疗方案特别是放疗的决定性因素之一。在临床上一个重要的任务是确定真正属于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范围。这些病人可通过局部或区域性治疗治愈。   

(4)原发部位:不同原发部位在一定程度上决定病理类型和对治疗的反应。例如由HIV感染引起的淋巴瘤很容易侵犯中枢神经系统,而原发的胃淋巴瘤相当多是MALT,并且和幽门螺旋杆菌感染相关可以应用抗生素治疗,因此预后较好。  

(5)肿瘤发展趋向:反映了肿瘤与机体之间的平衡关系。病人的细胞免疫功能状态,是目前受到重视的一个方面。有的患者虽属Ⅱ期,但发展迅速,即使可能手术也不应贸然进行,而应先开始放射或药物治疗,待肿瘤缩小后再考虑手术。   

(6)有无巨块:有无巨块对HD的预后影响很大。肿块愈大,对化、放疗的反应愈差,而且较易残存耐药细胞成为复发的根源。   

(7)血LDH和白细胞介素-2受体水平、肿瘤细胞mdr的表达等均可决定治疗的结果。   

总之,如何安排“攻”、“补”是一个全面分析内因和外因的问题,而如何合理安排全身局部治疗,也要首先分析和认识对于患者来说究竟全身播散是主要矛盾,还是局部增长是主要问题。应该说相当多的淋巴瘤病人,特别是Ⅱ、Ⅳ期的病人,都有一定程度的免疫功能低下,应予注意。国内许多单位的经验是,既反对不考虑患者具体情况千篇一律地给予大面积照射,也不赞成不分青红皂白地“冲击”化疗;对于有全身播散的恶性淋巴瘤,先进行合并化疗,待病变局限后配合一定剂量的放疗,在治疗中和治疗后较长时间内给予中医扶正治疗,常可取得良好的治疗效果,对患者劳动能力的恢复也有裨益。   

在制定综合治疗计划时,各科室密切协作,共同制定计划:首次治疗常常是能否取得良好疗效的关键,所以应当慎重讨论,至少应考虑到以下几方面:   

①局部与全身治疗的合理应用:对于病变恶性程度较低又比较早期的病例,放射治疗可取得好的、甚至根治的效果;已有全身播散或晚期病例,应以药物治疗为主。HD倾向于侵犯邻近淋巴区,较少侵犯结外器官或组织,因之较大面积的淋巴区照射效果较好;NHL的扩散常有“跳站”现象,较易侵犯远处淋巴结或结外器官,因之大多需要全身性药物治疗。腹腔内尤其是消化道的NHL在可能时应争取手术切除,以后再配合其他治疗以减少梗阻或穿孔的可能性。   

②祛邪与扶正相结合:在放疗或化疗后采用中西医结合的扶正治疗包括有效的生物治疗,有利于疗效的巩固和机体细胞免疫功能的恢复;在放疗或化疗中配合中药治疗可减轻毒性反应。治疗前强调整体观念;治疗中注意保护病人自身的抗病能力,避免不必要的过分治疗;治疗后积极调动、提高病人的免疫功能,这在恶性淋巴瘤的治疗中具有特殊的重要意义。   

③诱导、巩固与加强治疗的序贯应用:根据肿瘤增殖动力学的观点,肿瘤细胞由1011减少到109,临床上即出现完全缓解,肿大的淋巴结基本消失,但若不采用巩固治疗,一定时间内将会出现复发。因此,在完全缓解后必须序贯采用巩固与加强治疗,而未达缓解的病人则应千方百计争取完全缓解,并对病人较长时间的观察与随访,以争取治愈。   

④对具体问题进行具体分析:应根据病人的各方面情况对治疗计划加以调整。病情的发展趋向和机体状况应予特殊重视。目前对一些发展缓慢的HD不主张过分强烈的治疗,以免过分抑制病人的免疫功能;而对于发展急骤的病人则必须给以强烈治疗,以尽快争取完全缓解从而达到治愈。此外,对有上腔静脉压迫综合征、骨髓受侵的病人都应根据具体情况进行特殊处理。   

(二)预后   

通过适当的治疗多数HD可能治愈。除了注意前述的治疗原则以外,应注意以下两方面:   

1.复发病人的处理:对于初次治疗失败或治疗后复发的病人,应采取特殊的强化处理。这些病人的肿瘤细胞大都具有一定抗药性,甚至具有多药耐药基因(mdr)和P糖蛋白的表达。因此,选用互不交叉耐药的化疗如ABVD方案及高剂量化疗加自体骨髓移植和粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)可取得较好的疗效。Armitage等和Carella等报道,这样治疗的病人可有35%~45%长期生存。造血干细胞输注也已取得一定结果,但远期疗效有待观察。目前认为,这样的治疗主要适用于第1次治疗缓解期不是1年的HD病人,不适于年迈、一般状况不佳、多处病变且对常规化疗抗拒的病人。   

2.治疗的远期并发症:由于有效的治疗可使多数病人长期生存,化疗及(或)放疗的远期并发症值得注意。其中比较重要的有:   

(1)急性粒细胞白血病(AML):发生于治疗后2~10年,可有多种分子生物学异常,特别是第5和第7染色体。目前一般认为:

①单放射很少引起AML。

②MOPP 6周期治疗的病人在10年内发生AML的风险为1.5%~3.0%。

③ABVD单用也很少引起AML。

(2)NHL:长期生存的HD病人发生NHL已屡有报道。多数为中度恶性结外NHL,特别是原发于消化道B细胞NHL。我院1243例HD中有2例分别在治后6年和12年发生NHL。   

(3)其他实体瘤:也有一定程度的增多,特别是照射区域如甲状腺癌等。由于HD和NHL的疾病类型和生物学行为不同,Ann Arbor分期法并不能准确反映NHL患者预后。治疗前NHL许多临床特征与患者的生存期密切相关,例如诊断时的年龄、全身(B)症状、体力、血清LDH、血清B2微球蛋白、淋巴结和结外累及部位的数量、肿瘤负荷以及是局限期还是进展期。反应肿瘤生长及侵袭能力的临床特征包括LDH、B2微球蛋白、分期、肿块大小、淋巴结和结外部位的数量、骨髓浸润等;体力、B症状表明患者对肿瘤的反应;反映患者对强烈化疗耐受能力的指标有体力、骨髓浸润和年龄。临床治疗前上述因素包括了就诊时肿瘤体积和肿瘤浸润程度,可成为患者的预后因素。   

 

护理

患者在治疗期间避免生育;为了孩子的健康和家庭的幸福,也建议在治疗结束3年后再考虑生育,减少环境污染。

饮食保健

饮食方面要做到规律、合理,即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白,如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素,营养价值高。

1.宜吃抗肿瘤的食物; 2.宜吃富含优质蛋白质的食物; 3.宜吃清淡容易消化的食物。

鹿肉

鹅肉

南瓜子仁

葵花子仁

1.忌吃致癌的食物,如桂皮; 2.忌吃辛辣刺激的食物,如辣椒、花椒、生姜; 3.忌吃富含油脂的食物,猪油、奶油、羊油。

干腌菜

啤酒

白酒

鸭血(白鸭)

1.宜吃抗肿瘤的食物; 2.宜吃富含优质蛋白质的食物; 3.宜吃清淡容易消化的食物。

花生杏仁粥

皮蛋瘦肉粥

杂粮粥

荞麦粥

小麦粥

牛奶玉米汤

萝卜豆腐汤

清炒黄豆芽