呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是指机械通气(MV)48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.005%--0.007%

易感人群：机械通气时间长的老年患者

传染方式：无传染性

并发症：呼吸衰竭

治疗常识

就诊科室：

治疗方式：药物治疗支持性治疗物理治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：80%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊阿莫西林颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——30000元）

温馨提示

促进健康，积极治疗原发疾病。

病因

VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)。迟发 VAP 为多重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加;②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降;③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延;④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。

预防

1、一级预防

又称为病因预防，这一阶段疾病并未发生，但危险因素已经存在，如患者原发病危重如肝脑肾等重要脏器功能衰竭，机体抵抗力弱，高龄，精神受刺激情绪低落等，周围存在感染源如呼吸系统，消化系统，泌尿系统感染患者，此级预防又可分为促进健康和特殊保护。

（1）促进健康，积极治疗原发疾病：开展健康教育，注意合理营养，老年人消化系统功能减低，因此应让老年患者进营养丰富，易于消化的饮食，医护人员及家属要多与老年人进行交谈，安慰和鼓励，是病人建立起战胜疾病的信心，保持乐观向上的态度，达到预防病原体侵袭的目的。

（2）特殊保护：

①严格管理患者，带病原体者及控制环境污染：由于医院获得性肺部感染的患者及带病原体者不具备明显的传染性，因此一般医院对绝大部分这样的患者并不要求隔离治疗，但据国外文献报道，像支原体肺炎及耐药链球菌肺炎等疾病发生过院内感染暴发流行，其治疗的措施之一即将患者相对集中治疗，在有条件的医院，下列病原体感染最好相对隔离治疗：流感病毒，呼吸道合胞病毒，军团菌，支原体，耐药金葡菌，链球菌及铜绿假单胞菌等，另外对病原体者入院内工作人员，患者家属及处于潜伏期的患者，亦应注意隔离，防止交叉感染发生，同时对疑污染的水源及空调系统等亦应严加监测，以免感染的爆发流行。

②切断感染的传播途径：如前所述，该疾病以空气和飞沫为主要传播方式，此外还可以经接触及介入性操作等多种方式致病，临床工作中应根据具体情况加以防范，如进行空气消毒，加强气道管理，认真执行各种操作，彻底洗手及妥善处理患者分泌物等，有条件的单位应使用空气过滤及净化装置。

③保护易感患者：老年人是医院获得性肺炎的易感者，应视具体情况加以保护，原则上病房要定期通风，消毒，患者应尽量住小间病房，并严禁患者间的密切接触，各种操作要轻柔，药物要合理应用，饮食应富含营养且易消化吸收，必要时可使用免疫增强剂，以提高患者的免疫力。

2、二级预防

此期预防主要包括早期发现及对其进行及时治疗。

（1）早期发现：老年住院患者是院内获得肺炎的高危人群，应认真观察，规律性进行查体，如果在原有病基础上出现乏力，周身不适，厌食或出现轻咳等症状，应进行体检及化验检查，及早发现肺内感染。

（2）时治疗：一旦发现医院获得性肺炎应及时治疗，给予有效的抗生素，针对病原体的不同进行治疗，应用抗病毒或抗生素及抗真菌药物进行治疗，及时控制病情，预防疾病变化及避免并发症的发生。

3、三级预防

又称为临床预防，主要是借助各种临床方法，使肺炎早日康复，减少疾病所造成的不良后果，老年医院获得性肺炎可合并一些并发症，积极治疗这些并发症极为重要。

（1）呼吸衰竭：发生率较高，加强氧疗，必要时进行呼吸机治疗，如仍不改善可考虑气管插管，机械通气;

（2）心力衰竭是肺炎的主要死亡原因之一，一旦发生心力衰竭立即给予强心，利尿治疗;

（3）心律失常：可根据不同类型的心律来选用抗心律失常的药物;纠正水与电解质紊乱也极为重要;

（4）休克：多见于低血容量休克和感染性休克，补充血容量，合理选用血管活性药物。

并发症

呼吸衰竭

此肺炎并发症较多，如呼吸衰竭，心力衰竭，肺水肿，心律失常，呼吸酸中毒，肺性脑病，消化道大出血，水电介质紊乱，休克，急性心肌梗死，其次为胸膜炎，脓胸等。

症状

发热伴咳嗽、咯... 呼吸困难

VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。

检查

通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。

诊断鉴别

根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病;②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a.血细胞>10.0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移;b.发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物;c.起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

治疗

治疗方式：药物治疗支持性治疗物理治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：80%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊阿莫西林颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——30000元）

VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要，但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改善VAP的预后。

1、抗感染治疗

早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗[9] 。

2、积极治疗原发病

如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。

3、免疫治疗

虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。

护理

在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：清除口咽部的分泌物;充分引流痰液;防止院内交叉感染;呼吸机回路管道连续使用48小时后应予更换；回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时避免倒流入气道;保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响;呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45℃以减少细菌污染，使用后须彻底消毒。