反流性喉炎

反流性喉炎

反流性咽喉炎又被称作咽喉反流(Laryngo-pharyngeal Reflux, LPR),是一种近年来才被耳鼻咽喉科医师广泛认识的疾病,其实它在临床工作中非常常见,然而,由于从前人们认识的欠缺,该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎,没有针对病因治疗,而是应用抗生素等药物,导致症状无明显缓解,困扰了众多病人很长时间,严重降低了患者的生活质量。近年来,随着耳鼻喉科医师们对喉咽反流的了解逐渐加深,发现喉咽反流在人群中的发病率非常高,可占到在耳鼻喉科门诊全部就诊患者中的10%,声嘶患者的50%。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:喉癌  分泌性中耳炎  喉狭窄

治疗常识

就诊科室:耳鼻喉科 五官科 中医学 中医五官科

治疗方式:手术治疗 药物治疗

治疗周期:一周

治愈率:90%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 右美沙芬缓释混悬液

治疗费用:根据医院不同,收费标准也不一致,三级甲等医院约(1000-5000元)

温馨提示

忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物。

病因

直接刺激

反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起损伤及不适主诉。正常的喉部上皮中的具有保护作用的物质在喉咽反流病人中缺失,共同减弱了黏膜防御机制。同时,咽部黏膜缺乏食管的运动廓清能力及唾液中和作用,故较后者明显对反流刺激更敏感。

迷走反射

反流的物质可以刺激远端食管,引起迷走反射,引发的慢性咳嗽和清嗓可以对声带黏膜造成损伤,同时可以引起上食道括约肌的松弛反射,而使反流物进入到咽喉部引起损伤。

预防

1. 避免过饱、晚餐过多或夜宵;

2. 餐后勿立即休息并应适当抬高床头;

3. 戒烟戒酒,少食辛辣、 咖啡、浓茶;

4. 避免腰带过紧;

5. 减少高油脂及高糖食物;

6. 减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。

并发症

喉癌 分泌性中耳炎 喉狭窄

研究表明,喉咽反流可能和喉癌、食管腺癌、分泌性中耳炎、喉狭窄、喉喘鸣、慢性鼻-鼻窦炎、阻塞性睡眠低通气综合征、牙釉质损伤、婴儿死亡综合征等相关。

症状

咽痛 呼吸困难 口臭 咳声嘶哑 发音改变

1. 咽异物感或癔球感;

2. 声嘶及发音困难;

3. 慢性咳嗽:多为刺激性干咳;

还有清嗓、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部粘性分泌物增多、咽干等症状,其中前三者被认为尤其常见。

检查

根据患者的症状以及辅助检查可以对喉咽反流患者进行诊断。

目前临床上常用的、针对喉咽反流中患者的嗓音学分析方法有:

频闪喉镜

利用物理学原理通过频闪光源代替平光使高速振动的声带变为肉眼可见的慢速运动,从而使我们能观察到声带黏膜上的微细病变。频闪喉镜,有利于医生观察到患者喉的形态改变,还能通过声带粘膜波、声带振动幅度的观测等普通电子喉镜没有的特性。

客观声学分析

包含嗓音障碍指数、音域图、语谱图、嗓音疲劳测试、频率微扰和振幅微扰、噪声测试等指标,可客观地评价嗓音质量。通过声学分析可以初步分析发音有无病理改变,是否使用合适的发音特性发音,声音中是否含有较多的噪音成分。

主观声学分析

目前国际上常用的嗓音主观听感觉评估评估方法包括日本学者提出的GRBAS分级(听主观总嘶哑度G、粗糙度R、气息度B、无力度A、紧张度S 分级评估)和美国学者提出的CAPE-V分级。

空气动力学喉功能评估

常用的测量参数有:发音平均声门气流量,声门下压力,发声压力阈压值,发声气流阈气流值,声门气流量等参数。应用空气动力学分析和声学检查能够较为客观全面地评价喉功能。

喉肌电图检查必要时的喉肌电图检查等。

黏膜活检

目前认为,胃蛋白酶在pH下降时可以重新活化,当酸反流事件发生时可以加重喉部黏膜的损伤。喉咽反流病人中胃蛋白酶升高,碳酸酐酶减低,二者相结合将有助于喉咽反流的诊断。

总体来说,由于缺少严谨的入选标准以及相应的多中心大样本研究,以及喉咽反流的症状及喉镜表现均特异性较弱,其余的诊断方法也均有需要进一步完善之处,所以目前喉咽反流的诊断仍然需要依靠综合上述多种方法做出才更令人信服。

诊断鉴别

和胃食管返流的鉴别:喉咽反流虽然常和胃食管返流并存,但目前仍然倾向于认为喉咽反流和胃食管返流是两个不同的整体。譬如,喉咽反流常发生于白天,站立或坐位,常以发音困难、声嘶、清嗓、咽异物感、长期咳嗽、喉部分泌物多、吞咽不畅感等为主要症状,纤维喉镜有相应的杓区及声带的特异表现,和上食道括约肌功能不良有关,而胃食管返流常发生于夜间平卧时,以反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等为主要不适,胃镜可见食管炎、胃食管疝、Barrett食管等相应表现,主要与下食道括约肌功能异常有关。

治疗

就诊科室:耳鼻喉科 五官科 中医学 中医五官科

治疗方式:手术治疗 药物治疗

治疗周期:一周

治愈率:90%

常用药品: 盐酸左氧氟沙星胶囊 右美沙芬缓释混悬液

治疗费用:根据医院不同,收费标准也不一致,三级甲等医院约(1000-5000元)

抑酸治疗联合生活方式改变

仍然是目前主流的治疗方法:后者主要包括避免睡前进食、抬高床头、减少晚餐摄入、避免过食、戒烟酒浓茶咖啡及高脂类食物、甜食、酸性水果(橘子,杨梅等)、减重等,前二者被认为尤为重要,甚至研究发现单纯生活方式改善即可以使咽喉部不适症状获得明显缓解,从而提出把生活方式的改善作为主要治疗的观点。

1.1质子泵抑制剂(PPIs)质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换,质子泵抑制剂阻断了该交换途径,较原有的抑制胃酸的药物组胺受体拮抗剂相比较,作用位点不同,且夜间的抑酸作用好、起效快,抑酸作用强且时间长、服用方便,因此在喉咽反流的抑酸治疗中占据主导地位,治疗有效后应逐渐减量。一般应用20-40mg, 每天两次的治疗优于每天一次,长疗程可以使症状改善更加明显。除此之外,质子泵抑制剂的有效性不仅表现在喉部不适症状及喉镜所见表现的改善,其客观声学评估参数也随着治疗进程有所改善,可能是因为治疗后声带肿胀、炎症等情况好转,毛细血管分布、粘液量和声带黏膜运动的稳定性等局部微观情况改善。症状的缓解往往早于喉镜表现的改善。

长期应用质子泵抑制剂的副作用:抑制钙的吸收导致骨质疏松及骨折(髋部及椎体常见)、艰难梭菌感染引起腹泻、耐受、停药后酸分泌反跳性增多、和氯吡格雷合用会增加心血管疾病复发风险、增加胃癌风险(尤其是有Hp感染时),是否会引起VitB12和铁的缺乏还有待考证。

1.2. H2-受体阻滞剂:用于拮抗组胺引起的胃酸分泌,主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常在睡前应用。关于其有效性结论不一。可以尝试对于质子泵抑制剂及生活方式改善治疗后仍然无法获得明显缓解的病人应用。

复发或疗效不佳病例

对PPIs疗效不佳的病例,需要考虑是否存在非酸返流、是否是较严重的喉咽反流类型及需增加疗程剂量的可能性,也应考虑是否诊断有误,尚存在其他病因,如食管咽返流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变等。可添加组胺受体阻滞剂、促胃动力剂等,并调整生活方式。

食管咽反流

临床中,经验性的抑酸治疗对相当一部分病人无明显疗效,于是有学者提出食管咽返流(EPR)是可能的原因。其主要和食管的运动不良、括约肌张力下降、容量廓清功能下降有关。常见的症状有慢性咳嗽、吞咽困难、发音困难、清嗓、腹胀、打嗝等。可通过伏卧位的食管钡餐造影见到食管疝、食管失迟缓、口咽的吞咽活动异常等诊断。

嗓音治疗及相关声学评估

最近的研究发现,对于喉咽反流的病人,加用嗓音治疗,可以增强喉咽反流的治疗效果,声嘶、气短等症状以及部分嗓音学参数可以获得令人满意的改善。嗓音治疗是个性化的治疗方法;治疗的方法的种类会根据病人的情况而改变,也会由于医生的不同而改变,但是会有相似的效果。

嗓音治疗包括间接嗓音治疗和直接嗓音治疗。其中前者指以嗓音教育为目的,为患者讲授正常声带解剖和嗓音病理的知识以及嗓音卫生相关知识。直接嗓音治疗的目的是提高患者的说话技巧,以达到增加发声效率和改善嗓音质量的目的。包括嗓音休息(Light and easy talking)、共鸣训练、腹式呼吸、增加软起声、减少硬起声、气流训练、咬音训练以及局部的喉部按摩(从先前的甲状软骨开始,将食指和拇指放置在甲状软骨的间隙,并绕圈按摩,从而降低喉位和减少喉上肌肉张力,使用于嗓音功能亢进、声门功能不足导致的过度肌肉张力)等方法。

外科治疗

有症状的非酸返流(在职业用声者中常见)、药物及生活方式联合疗效不佳、返流严重、下食道括约肌功能不良、副反应严重、年轻病人避免长期用药或经济原因等均作为外科治疗的适应症。胃底折术是最常见的术式,现在多采用在腹腔镜下进行操作。将胃底部的黏膜折叠环绕于下端食管,从而加强食管括约肌,来达到控制返流的目的。

新药

GABAB阻滞剂AZD3355及亲代谢性谷氨酸盐受体5拮抗剂ADX10059可以减少暂时性食管下端括约肌松弛,增加其张力,是目前新出现的治疗选择。

护理

饭菜中含盐量太高,会导致唾液分泌减少,有利于各种细菌和病毒在上呼吸道的存活;其次,高盐饮食可能降低黏膜抵抗疾病的能力,导致免疫力下降,各种细菌、病毒乘机而入,引发咽炎。因此,秋冬季节,保证自己和家人少吃盐,也是保护咽喉健康的关键。除此之外,日常饮食中还要注意少吃辛辣刺激性食物,炒货如瓜子、花生之类也要少吃,这些食物又咸又干,是咽喉的大敌。

饮食保健

富含B族维生素的食物则是多多益善,如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等,有利于促进损伤咽部的修复,并消除呼吸道黏膜的炎症。多吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物,如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等,有利于慢性咽炎损伤部位的修复。此外,还应多吃润燥生津的食物,如梨、百合、藕、枇杷、蜂蜜、猪肺、沙参、麦冬等,可用这些食物制成蜂蜜绿茶饮、银耳百合汤、杏仁雪梨汤等,既简便易行又有较好的保健功效。

少食辛辣物品,多喝水保持嗓子的湿润, 晚上睡觉用鼻子呼吸不要用嘴呼吸 ,多吃一些金嗓子喉片之类的药物 ,喝水时放一些胖大海 。多喝水,清淡的温开水是最佳的水分补充。

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

西兰花

番茄

白菜

小米

1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。

啤酒

白酒

大蒜

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

豆薯小米粥

小米素羹

鲜百合冬菇西兰花汤

腰果西兰花

玉竹白菜

白菜炖猪骨汤

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