肾上腺危象

肾上腺危象

肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状,可累及多个系统。主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状,如脱水,血压下降、体位性低血压、虚脱,厌食、呕吐、精神不振,嗜睡乃至昏迷。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:嗜睡症  休克

治疗常识

就诊科室:内分泌科 内科 检验科 其他科室

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7-10天

治愈率:85%

常用药品: 醋酸氢化可的松片 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

温馨提示

多吃些蔬菜和黄豆制品,多吃低盐、高维生素、清淡和新鲜的食物。

病因

长期激素治疗(30%):

抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能,即使停药1年,其功能仍处于低下状态,尤其对应激的反应性差,Oyama研究长期用类固醇治疗的14例病人在麻醉诱导前,诱导后30min和手术后1h测血皮质醇,分别为107±18μg/L(10.7±1.8μg/dl),108±15μg/L(10.8±1.5μg/dl)和148±25μg/L(14.8±2.5μg/dl),而对照组10例在这3个时间的血皮质醇分别为108±14μg/L(10.8±1.4μg/dl),175±16μg/L(17.5±1.6μg/dl)和263±18μg/L(26.3±1.8μg/dl),因此长期接受皮质激素治疗的病人,遇到应激时,如不及时补充或增加激素剂量,也将发生急性肾上腺皮质功能减退。

其他因素(20%):

肾上腺手术后因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病(如转移性乳腺癌),作肾上腺切除术;或者肾上腺腺瘤摘除术后,存留的肾上腺常萎缩,下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能,由于腺瘤长期分泌大量皮质醇而受抑制,其功能的恢复,需时至少9个月或1年以上,如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量,也可引起急性肾上腺皮质功能减退。

先天因素(20%):

至今已知有九种酶的缺陷,有21羟化酶,11β羟化酶,17α羟化酶,18羟化酶,18氧化酶,Δ5-3β羟类固醇脱氢酶,22碳链酶,17β羟类固醇脱氢酶和17,20裂解酶,多数酶均为皮质醇合成所必需,其中Δ5-3β羟类固醇脱氢酶,22碳链酶与18羟化酶和18氧化酶等缺陷也可影响潴钠激素的合成。

预防

应教育慢性肾上腺皮质功能减退的病人,坚持持续服激素,不得任意间断,当遇应激情况时,必需在医师的指导下增加剂量,如有上呼吸道感染,拔牙等小的应激,将激素量增加一倍,直至该病痊愈,一般4~5天之内即见控制,如有大的应激,如外科手术,心肌梗死,严重外伤和感染等,应给予氢化考的松至200~300mg/d,在手术前数小时即应增加激素用量,当病人外出施行时,必需携带足量的激素以备应用。

并发症

嗜睡症 休克

肾上腺危象的病人由于体内的代谢受阻,包括糖代谢受阻,造成乳酸的生成增多,超过肝脏的代偿能力后可以直接造成严重的代谢性酸中毒。同时可因脑组织的代谢障碍造成脑水肿,甚至诱发脑疝,故对于有意识障碍的患者,应警惕本病的发生。

症状

皮质功能减退 烦躁不安 腹痛 恶心 虚脱 神志模糊 嗜睡 昏迷

肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状,以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退 的疾病表现,肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的,即糖皮质激素和潴钠激素两者皆缺乏。

(一)发热多见,可有高热 达40℃以上,有时体温可低于正常。

(二)消化系厌食 ,恶心 ,呕吐等常为早期症状,如能及时识别,加以治疗,常很快好转,也可有腹痛 ,腹泻 等症状。

(三)神经系软弱,萎靡,无欲,淡漠,嗜睡 ,极度衰弱 状,也可表现为烦躁不安 ,谵妄 ,神志模糊 ,甚至昏迷 。

(四)循环系心率快速,可达160次/min,四肢厥冷,循环虚脱 ,血压下降 ,陷入休克 ,由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏,因此比Sheehan危象更容易,更快速地出现周围循环衰竭 ,多数病人神志改变与血压下降同时出现;少数病人神志改变在前,随之血压下降继现,我们观察到神志和血压的改变最早出现在诱因发生后4h,1/3和2/3的病人分别在24,48h内出现。

(五)脱水 征象常不同程度存在。

检查

白细胞总数增高,血浓缩和感染所致,中性多核细胞增多,血色素增高,血浓缩。高血钾,低血钠,低血糖 ,血尿素 氮轻度增高,轻度酸中毒以及血皮质醇总量降低。肾上腺素能危象一旦发生应立即治疗,避免因多器官功能障碍危及生命。

诊断鉴别

鉴别诊断:

肾上腺中毒:肾上腺素(adrenalin)和去甲肾上腺素(noradrenalin)为常用急救药物,过量则可引起中毒。少数病人对肾上腺素敏感性高,虽用治疗剂量亦可发生不良反应。原有甲状腺功能亢进及心血管疾病患儿,对肾上腺素亦较敏感,易致中毒。

肾上腺转移:肾上腺转移常见于肾上腺转移瘤。肾上腺转移瘤在肿瘤血行转移瘤的好发部位中占第四位,多来自肺癌、乳癌、胃癌、肝癌和胰腺癌。因此在有上述原发恶性肿瘤的患者中,又发现肾上腺肿块,应首先考虑肾上腺转移瘤。

肾上腺皮质激素不足:肾上腺皮质激素不足是原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的临床表现之一。由于肾上腺严重破坏,肾上腺皮质激素包括皮质醇及醛固酮的分泌均受影响。

治疗

就诊科室:内分泌科 内科 检验科 其他科室

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:7-10天

治愈率:85%

常用药品: 醋酸氢化可的松片 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——10000元)

(一)补充糖皮质激素:

如有意识障碍和休克,应立即将氢化考的松琥珀酸钠酯100mg溶于少量液体中由静脉注入,此为水溶性制剂,吸收快,能迅速进入体内,产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果。随后氢化考的松(此制剂在水中溶解度小,溶于50%乙醇溶液100mg/20ml,应用时需用等渗盐水或5%葡萄糖500ml稀释)100~400mg溶于500~2000ml液体中静脉滴注。

(二)补充盐皮质激素:

如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后,收缩压不能回升至13.3kPa(100mmHg),或者有低血钠症,则可同时肌注醋酸去氧皮质酮(DOCA)1~3mg,日1~2次,也可在病情好转并能进食时改服9α氟氢考的松0.05~0.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的病人需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。

(三)纠正脱水和电解质紊乱:

在严重肾上腺危象时,脱水很少超过总体液的10%,估计液体量的补充约正常体重的6%左右,如体重70kg,应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定。输液的成分,开始给5%葡萄糖盐水1000ml,以后酌情而定,可补钠150~250mmol/L。由于肾上腺皮质功能减退的病人,肾脏排泄水负荷的能力减退,因此液体输入的总量和速度均需掌握,不能过量和过速,以防诱发肺水肿。如治疗前有高钾血症,当脱水和休克纠正,尿量增多,补充糖皮质激素和葡萄糖后,一般都能降至正常,在输入第3L液体时,可酌情补钾20~40mmol,以补充总体钾的不足。本病可有酸中毒,但一般不成为严重问题,不需补充碱性药物,当血二氧化碳结合力低于22Vol%(血碳酸氢<10mmol/L)时,可补充适量碳酸氢钠。

(四)预防和治疗低血糖:

虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低,因此低血糖的发生不如Sheehan病危象那么多见,但亦应注意,治疗期间需供给足量的葡萄糖。如果病人在家中或基层医疗单位已处于终末期,缺少上述特效药物,可立即静脉注入50%葡萄糖60~100ml,有助于延长生命,急取时间,使有可能采取特效的治疗措施。

(五)处理诱因:

合并感染时应选用有效、适量的抗生素,切口感染需扩创引流,在抢救期间应同时积极处理其他诱因。

病情危险期应设特护,加强护理。肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感,在危象特效治疗开始前,应禁用这类药物。

护理

在饮食上需要注意适当的多喝水,多摄入一些偏咸的饮食,注意补充碳水化合物的摄入量,满足身体对于热能的需求量。避免抽烟喝酒,避免吃辛辣刺激性的食物为宜。

饮食保健

多吃些蔬菜和黄豆制品,多吃低盐、高维生素、清淡和新鲜的食物。

忌吃鱼、虾、海味、公鸡、鲤鱼和牛肉。

1.宜吃止吐的食物; 2.宜吃碱性的食物; 3.宜吃保护胃粘膜的食物。

鹿肉

鸡肝

鹅肉

松子仁

1.忌吃辛辣刺激的食物,如辣椒、花椒、韭菜、大蒜; 2.忌吃产气的食物,如洋葱、红薯、芋头、土豆; 3忌.吃酸性的食物,如奶酪、蛋黄。

啤酒

白酒

杏仁

腐竹

1.宜吃止吐的食物; 2.宜吃碱性的食物; 3.宜吃保护胃粘膜的食物。

牛奶玉米汤

萝卜豆腐汤

龙须汤

银耳甜蛋汤

西兰花素鸡马蹄冬菇汤

桂圆栗子粥

木瓜胡萝卜玉米粥

陈皮瘦肉粥