妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是中国孕产妇死亡的第3位原因，占非直接产科死因中的第一位。由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高征心脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要病因之一。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：妊娠妇女发病率约为0.01%--0.02%

易感人群：妊娠期妇女

传染方式：无传染性

并发症：心力衰竭亚急性感染性心内膜炎

治疗常识

就诊科室：产科妇产科学

治疗方式：药物治疗支持治疗

治疗周期：4-8周

治愈率：80%，多在分娩后自行恢复

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——3000元）

温馨提示

在孕期应密切监测心功能，选择合适的分娩方式和时机适时终止妊娠，有助于预防心力衰竭的发生。

病因

感染因素（75%）

肺部感染因肺循环阻力的增加可导致心衰发生;贫血和低蛋白血症可加重心肌缺氧情况;妊高征时由于全身小动脉痉挛，外周阻力增加使左室舒张末期压力升高，心脏后负荷增加，同时由于水钠潴留、血容量的增加引起心脏前负荷增加，因而易发生心力衰竭。

医源性因素（15%）

由于产后补液量过多而产生的医源性心衰也不容忽视。故积极寻找诱因，早期诊断和及时处理对心衰的防治极为重要。

发病机制：

妊娠期血流动力学发生明显变化，安静状态下心输出量即可增加30%～40%。妊娠32～34周时血容量增加达到最高峰，导致心肌供血不足，心室负荷增加;同时，血流动力学的变化引起神经内分泌改变，交感神经兴奋性增加，导致肺小动脉及周围小血管收缩痉挛，尤其是伴有贫血、感染和妊娠期高血压疾病时，会进一步加重左、右心室阻力负荷，降低心排出量，诱发或加重心力衰竭，甚至发生心肌变性或心脏骤停。

预防

临床上通过评价育龄妇女或孕妇心功能状态来决定是否可以妊娠或继续妊娠。孕产妇的心功能状态对分娩方式、妊娠结局有很大影响，且密切相关。因此，在孕期应密切监测心功能，选择合适的分娩方式和时机适时终止妊娠，有助于预防心力衰竭的发生。随着产前检查次数增加，产后出血、感染、新生儿窒息、新生儿死亡等不良妊娠结局发生率均显著下降。

加强围生期监测和产前检查，做到早预防、早诊断、早治疗、早护理，积极治疗原发病，最大限度改善心功能，减少心力衰竭诱发因素，是降低妊娠期心脏病并发心力衰竭发生率和孕产妇不良妊娠结局的关键。具体措施包括为

1、减轻心脏负担和提高心脏代偿功能;限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠，保持情绪稳定。

2、左侧卧位，以保持回心血量的稳定，增加心搏出量。

3、合理营养和适当控制体重，进高蛋白、少脂肪、多维生素，低盐饮食，防治水钠储留，以免加重心脏负担。整个孕期体重增加不宜超过10KG。孕16周后，每日食盐量不超过4～5g。

4、积极防治可导致心脏负荷加重、诱发心衰的各种疾病，如贫血、低蛋白血症、上呼吸道感染、妊娠高血压综合征、甲亢、心动过速等。

5、严重心脏病者妊娠晚期可适当预防性给予利尿剂等。

并发症

心力衰竭亚急性感染性心内膜炎

可并发心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、静脉栓塞等疾病。

症状

胸闷孕妇胸闷气短胸闷憋气妊娠纹

心衰发生的早期症状，如出现无诱因的胸闷、气急、心慌、夜间憋醒时应及时处理，以避免心衰的发生。

早期心衰表现：

1、轻微活动后有胸闷、气急及心悸。

2、睡眠中憋气、胸闷而憋醒，甚至坐起或走到窗口呼吸新鲜空气。

3、体息时心率超过ll0/min。

4、休息时呼吸超过20/min

多发群体：原有心脏病，如风湿性心脏病及先天性心脏病和由妊娠诱发的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病等育龄妇女及孕妇均为心衰高危人群。

检查

孕妇体征：

①妊娠期心脏病的诊断应详细询问有无心脏病史，特别是风湿性心脏病及风湿热史;心脏体征有舒张期杂音、Ⅲ级或Ⅲ级以上收缩期杂音、严重的心律失常，提示有心脏病。X线检查和心电图、超声心动图改变。

②Ⅲ级或Ⅲ级以上收缩期杂音，性质粗糙而时限较长者应考虑心脏病的诊断。有时诊断比较困难，须待产后随访再确诊。

③严重的心律失常，如心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞、舒张期奔马律出现，均提示有心肌病变;而过早搏动和阵发性室上性心动过速有时可在无心脏病的孕妇中发现，应注意识别。

孕妇病史：

孕妇初诊时应详细询问以往有无心脏病史，尤其是风湿性心脏病和风湿病史。过去诊疗情况，有无心力衰竭等。

辅助诊断

①常规作心电图检查有助诊断。

②超声心动图有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。

诊断鉴别

诊断

目前临床上对于早期心力衰竭的诊断依然主要是根据患者症状、x线胸片、心电图、超声心动图等作出综合判断。主要标准：1、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。2、颈静脉怒张。3、肺部闻及湿啰音。4、心脏扩大。5、急性肺水肿。6、舒张期奔马律。7、静脉压增高>1.57kPa：8、循环时间>25秒。9、肝颈返流征阳性。次要标准：1、足踝水肿;2、夜间咳嗽;3、劳累时呼吸困难;4、肝脏肿大;5、胸膜腔积液;6、肺活量减至最大的l/3;7、心动过速(心率>120/min)。以上标准中同时具备两项主要标准或一项主要标准、两项次要标准，则可确定心力衰竭。

心功能分级分为收缩功能障碍和舒张功能障碍型心衰，慢性心衰又称充血性心衰。分级标准：I级：一般体力活动不受限制;Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，日常工作疲劳不适;Ⅲ级：一般体力活动显著受限制，轻微活动即感不适或不能胜任，休息后好转。既往有过心衰史;Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有心悸、气短等。

鉴别诊断：由于正常妊娠本身可以出现一系列与心脏病相似的症状，如心悸，气短，足踝部水肿等，故而许多患者错把心脏病的表现误认为是怀孕以后的正常现象，甚至出现了夜间阵发性呼吸困难、持续咳嗽等早期心力衰竭的症状，应与上呼吸道感染鉴别。

治疗

就诊科室：产科妇产科学

治疗方式：药物治疗支持治疗

治疗周期：4-8周

治愈率：80%，多在分娩后自行恢复

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——3000元）

妊娠期心脏病致心力衰竭治疗原则：合理用药、选择合适的分娩方式和时机终止妊娠是治疗妊娠期心脏病合并心力衰竭的关键处理措施。

妊娠期心脏病合并心衰的内科处理：治疗时首先降低心脏前后负荷，同时选用血管扩张剂、强心、利尿等药物治疗，进一步减轻心脏的前负荷，增强心肌收缩力。心衰的处理以洋地黄类药物为首选，它能增强心肌收缩力，减慢心率。心衰严重者可加用氨力农及(或)多巴酚丁胺静脉滴注，与洋地黄类药物有协同作用。妊娠期心脏病合并心衰患者常有严重的水钠潴留，可出现稀释性低血钠和低血钾，此时应选用可扩张容量血管、降低肺动脉压的利尿剂(速尿)。血管扩张剂的使用可降低心脏前后负荷，是治疗心衰的关键。血管扩张剂可使心室充盈压降低，心搏出量增加而改善症状，首选药物为酚妥拉明和硝普钠，宜从小剂量开始使用，但须注意硝普钠对胎儿有潜在的氰化物毒性作用，适合在产后使用。此外，动态观察心功能变化和心功能分级对预防心衰有重要意义，心功能监测包括临床观察、辅助检查如动态血压监测、心电图、超声心动图等，以及相关血液生化指标的检测。