缺血性脑卒中

缺血性脑卒中

脑梗死又称缺血性卒中,中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧性病变坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型,约占全部脑梗死的60%,因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0035%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:吸入性肺炎  褥疮  尿路感染  下肢深静脉血栓形成  肺栓塞

治疗常识

就诊科室:神经内科 内科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:3-6周

治愈率:70%

常用药品: 血塞通软胶囊 辛伐他汀胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——50000元)

温馨提示

注意改变不良生活习惯,适度的体育活动有益健康。

病因

由于脑血栓形成​的病因基础主要为动脉粥样硬化,因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示:脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素,它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。需要指出的是,以上大多数危险因素都是可控的。本病具体的病因及其作用机制如下所述:

血管壁病变(60%):

最常见的是动脉粥样硬化​,且常常伴有高血压​、糖尿病​、高脂血症​等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变,但以大中型管径(≥500μm)的动脉受累为主,国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见。其次为脑动脉壁炎症,如结核、梅毒、结缔组织病等。此外,先天性血管畸形、血管壁发育不良等也可引起脑梗死。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处,故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。当这些部位的血管内膜上的斑块破裂后,血小板和纤维素等血液中有形成分随后黏附、聚集、沉积形成血栓,而血栓脱落形成栓子可阻塞远端动脉导致脑梗死。脑动脉斑块也可造成管腔本身的明显狭窄或闭塞,引起灌注区域内的血液压力下降、血流速度减慢和血液黏度增加,进而产生局部脑区域供血减少或促进局部血栓形成出现脑梗死症状。

血液成分改变(30%):

真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。少数病例可有高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴发的高凝状态等。这些因素也可以造成脑动脉内的栓塞事件发生或原位脑动脉血栓形成。

其他(5%):

药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。

预防

针对可能的病因,积极预防。加强对动脉粥样硬化、高脂血症、高血压、糖尿病等疾病的防治。

1.对于高血压患者,应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高,易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而血压过低,脑供血不全,微循环淤滞时,易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低,脑血流缓慢,血黏度增加,以及血凝固性增高的各种因素。

2.积极治疗短暂性脑缺血发作。

3.讲究精神心理卫生,许多脑梗死的发作,都与情绪激动有关。

4.注意改变不良生活习惯,适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量,低盐饮食为主,并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康,霉变的食品、咸鱼、冷食品,均不符合食品卫生的要求,要禁食。

5.当气温骤变,气压、温度明显变化时,由于中老年人特别是体弱多病者,多半不适应而患病,尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差,免疫能力降低,发病率及死亡率均比平时高,所以要特别小心。

6.及时注意脑血管病的先兆,如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木,软弱乏力,嘴歪,流口水;突然感到眩晕,摇晃不定;短暂的意识不清或嗜睡等。

并发症

吸入性肺炎 褥疮 尿路感染 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞

脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症,其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。因而对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中一个关键的环节。

症状

伸舌偏斜 偏盲 血管畸形 对侧肢体偏瘫 眩晕 口角歪斜,无法说话 眼球震颤

根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,分三种类型:

1.短暂性脑缺血发作:颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。

2.可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的病人可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。

3.完全性卒中(CS)症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

检查

主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。

(一)脑结构影像检查

1.头颅CT

头颅CT是最方便和常用的脑结构影像检查。在超早期阶段(发病6小时内),CT可以发下一些细微的早期缺血改变:如大脑中动脉高密度征、皮层边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚和脑沟消失等。但是CT对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,尤其后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。大多数病例在发病24小时后CT可显示均匀片状的低密度梗死灶,但在发病2-3周内由于病灶水肿消失导致病灶与周围正常组织密度相当的‘模糊效应’,CT难以分辨梗死病灶。

2.头颅MRI

标准的MRI序列(T1、T2和Flair相)可清晰显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死、静脉窦血栓形成等,但对发病几小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(DWI)可以早期(发病2小时内)显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。结合表观弥散系数(ADC),DWI对早期梗死的诊断敏感性达到88%~100%,特异性达到95%~100%。

(二)脑血管影像学

1.颈部血管超声和经颅多普勒(TCD)

目前脑血管超声检查最常用的检测颅内外血管狭窄或闭塞、动脉粥样硬化斑块的无创手段,亦可用于手术中微栓子的检测。目前颈动脉超声对颅外颈动脉狭窄的敏感度可达80%以上特异度可超过90%,而TCD对颅内动脉狭窄的敏感度也可达70%以上,特异度可超过90%。但由于血管超声技术操作者主观性影响较大,且其准确性在总体上仍不及MRA/CTA及DSA等有创检查方法,因而目前的推荐意见认为脑血管超声检查(颈部血管超声和TCD)可作为首选的脑血管病变筛查手段,但不宜将其结果作为血管干预治疗前的脑血管病变程度的唯一判定方法。

2.磁共振血管成像(MRA)和计算机成像血管造影(CTA)

MRA和CTA是对人体创伤较小的血管成像技术,其对人体有创的主要原因系均需要使用对比剂,CTA尚有一定剂量的放射线。二者对脑血管病变的敏感度及特异度均较脑血管超声更高,因而可作为脑血管评估的可靠检查手段。

3.数字减影血管造影(DSA)

脑动脉的DSA是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段,也是脑血管病变程度的金标准,因而其往往也是血管内干预前反映脑血管病变最可靠的依据。DSA属于有创性检查,通常其致残及致死率不超过1%。

(三)脑灌注检查和脑功能评定

1.脑灌注检查的目的在于评估脑动脉血流在不同脑区域的分布情况,发病早期的快速完成的灌注影像检查可区分核心梗死区和缺血半暗带区域,从而有助于选择再灌注治疗的合适病例,此外其还有评估神经保护剂疗效、手术干预前评估等作用。目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。

2.脑功能评定:主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。

诊断鉴别

诊断诊断

本病的诊断要点为:①中老年患者;多有脑血管病的相关危险因素病史;②发病前可有TIA;③安静休息时发病较多,常在睡醒后出现症状;④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上,症状可在数小时或数日内逐渐加重;⑤多数患者意识清楚,但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显;⑥头颅CT早期正常,24~48消失后出现低密度灶。

鉴别诊断

1. 脑出血:发病更急,数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征,常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍,血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血,轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。

2. 脑栓塞:起病急骤,数秒钟或数分钟内症状达到高峰,常有心脏病史,特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。

3. 颅内占位:某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现偏瘫等症状及体征,需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。

治疗

就诊科室:神经内科 内科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:3-6周

治愈率:70%

常用药品: 血塞通软胶囊 辛伐他汀胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——50000元)

脑梗死​属于急症,也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是:争取超早期治疗,在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗,在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预;确定个体化和整体化治疗方案,依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗,结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗,以最大程度提高治疗效果和改善预后。具体治疗措施如下:

一般治疗:主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素,启动规范化二级预防措施为重要内容。

预后

脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升,平均病死率为25%左右(10%~47%)。常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高,大约20%的幸存者在1~2年内再次复发。

护理

脑中风家庭救护需注意八点:

●应使病人仰卧,可不放枕头或将头肩部稍垫高,使下颌略微仰起。解开领口纽扣、领带、裤带、胸罩,如有假牙也应取出。

●头偏向一侧,防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息。

●如果病人是清醒的,要注意安慰病人,缓解其紧张情绪。

●对于昏迷的病人,若医生暂时不能到来,可即从冰箱中取出冰块装在塑料袋内,小心地放在病人头上。

●若病人鼾声明显,提示其气道被下坠的舌根堵住,此时应抬起病人下颌,使之成仰头姿势,同时用毛巾随时擦去病人的呕吐物。

●避光。

●打电话给急救中心或者医院神经专科,寻求帮助。

●在没有医生明确诊断之前,切勿擅自给病人服药。

饮食保健

戒烟限酒,调整不良生活饮食方式对所有有此危险因素的脑梗死患者及家属均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后和预防再发的重要性。

 

1.吃清淡容易消化的食物;2.宜吃富含植物蛋白的食物;3.宜吃富含维生素的食物。

鹅肉

芝麻

腰果

核桃

1.忌吃辛辣刺激的食物;2.忌吃油腻脂肪高的食物;3.忌吃刺激的饮料。

白酒

鸭蛋

鸭血(白鸭)

鸭肉

1.吃清淡容易消化的食物;2.宜吃富含植物蛋白的食物;3.宜吃富含维生素的食物。