糖尿病坏疽

糖尿病坏疽

糖尿病合并肢端坏疽,是一种慢性、进行性肢端缺血,疼痛,手足麻木,溃烂感染的临床表现。主要原因是大、小、微血环管病变,周围神经病变及各种损伤,合并感染所致。 糖尿病坏疽大多发生于中老年人,男多于女,男女之比为3∶2,糖尿病病程平均约10年,坏疽部位下肢多见,占92.5%,上肢少见,约占7.5%,单侧发病约占80%,双侧同时发病约占20%,足趾和足底同时坏疽的多见,占77.5%,足趾和小腿同时坏疽占5%,仅小腿坏疽占5%,足趾或手指发病占 12.5%。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:糖尿病并发症之一,糖尿病患者中发病率约为1%-5%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:糖尿病足

治疗常识

就诊科室:外科 普外科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 中医治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:外科手术治愈率约为60%

常用药品: 琥乙红霉素颗粒 甲硝唑葡萄糖注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约3000--10000元

温馨提示

调适饮食,控制血糖;适量运动;精神愉悦;生活规律;不要吸烟;不要饮酒。

病因

疾病因素(55%):

糖尿病坏疽的病因是多因素的,糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍是其主要病因,可单独存在或与其他因素合并存在。

其他因素(45%):

如足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染亦是糖尿病足发生的重要诱因。

预防

整体预防:调适饮食,控制血糖;适量运动;精神愉悦;生活规律;不要吸烟;不要饮酒。

局部预防:

六要

要保持足部的卫生。每天认真洗脚,定期使用酒精等进行足部的消毒,特别是趾丫部白霉、浸润,足部鳞屑等要使用杀灭真菌的药物及时治疗。

要每天检查双脚。有无肿胀、破损,注意皮肤的颜色温度等。

要适时修剪趾甲。修剪时要注意防止损伤皮肤,如果造成破碎,应该马上消毒治疗。

要预防外伤、烫伤、冻伤。

要注意行动时的足部保健,选择合适的鞋袜。

要经常到医院检查双足。通过专科医生的检查,可以了解双脚的状态,是否出现了神经、血管的病变,对于诊断和防止糖尿病足非常重要。

六不要

不要赤足走路。有糖尿病和周围血管病的病人要防止足部的损伤,不能光脚走路,特别是小区里健身用的卵石路,对他们也是不合适的;

不要用热水洗脚。平时洗脚的温度不宜超过40℃,更不能用热水袋或直接烤火取暖;

不要穿不合适的鞋袜。可以穿着棉袜、柔软透气的鞋子,否则导致足部损伤或引发足癣;

不要使用有害药品。特别是一些刺激性很强的药品;

不要过度搔痒。不要自行处理鸡眼或自用刀片割胼胝。

并发症

糖尿病足

肢端坏死脱落。

症状

足部坏疽 湿性坏疽 干性坏疽

1、间歇性跛行,为下肢的早期表现,下肢缺血使肌肉供血不足,行走一段距离后下肢乏力,劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛,停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。

2、休息痛,是病变的中期表现,当病变发展,下肢缺血加重,不行走也发生疼痛,称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端,夜间尤甚,卧位时疼痛加剧,下肢垂下可有缓解,夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少,下肢灌注注血量也减少,故疼痛常在夜间加重。

检查

实验室检查:

1.测定空腹血糖,餐后2h 血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)。

2.尿常规,尿糖定性及24h 尿糖定量,尿蛋白和酮体检查。

3.血象检查 RBC,HB,WBC。

4.血液流变学检查。

5.血脂检查 总胆固醇,甘油三酯,高密度和低密度脂蛋白及血浆蛋白,白蛋白,球蛋白,尿素氮或非蛋白氮。

6.坏疽分泌物细菌学培养。

其他辅助检查:

1.电生理检查 肌电图、神经传导速度测定、诱发电位等检查可定量评价下肢有无周围神经病变和神经病变的程度。

2.皮肤温度测定 在20℃~25℃的室温下,暴露肢体半小时后,用皮肤温度计对称性测定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮肤温度。正常时皮肤温度为24℃~25℃,下肢血管病变时,皮肤温度降低,如双下肢或足部皮肤温度不对称,相差≥2℃,提示温度低侧下肢血管病变。

3.步行距离和时间测定 行走一定时间后出现下肢疼痛,但继续行走时疼痛可缓解或减轻,提示血管轻度堵塞;行走后出现疼痛,继续行走疼痛持续不缓解而被迫停止,提示血管中度堵塞;稍事行走即出现下肢疼痛而被迫停止,提示重度血管病变。

4.静脉充盈时间测定 将肢体先抬高数分钟,让静脉血排空,然后迅速放下,使动脉血充盈。正常时,足背静脉应在5~10s 内充盈;如大于15s,提示动脉供血不足;在1~3min 内充盈,提示动脉供血明显降低,侧支循环血液供应较差,预示溃疡不易愈合或易引发肢体坏疽。

5.血压指数 它是一种非创伤性检查,对下肢动脉狭窄和缺血的判断有一定的参考价值。用普通血压计测定肱动脉收缩压,然后再将血压计袖带置于同侧踝关节的上方,听诊器置于内踝上内侧可听到胫后动脉的搏动;置于踝关节的前外侧可听到胫前动脉搏动;置于外踝后外侧可听到腓动脉搏动。踝动脉/肱动脉收缩压比值(踝/肱比值)正常人为1~1.4,<0.9 提示下肢有轻度供血不足,0.5~0.7 可有间歇性跛行,0.3~0.5 可有缺血性休息痛,<0.3 可发生肢体缺血性坏死。

6.多普勒超声 它可发现股动脉至足背动脉的病变,可了解动脉粥样斑块的情况、内膜的厚度、管腔的狭窄程度、单位面积的血流量和血流的加速度和减速度等,可对血管病变作定位和定量分析。但由于每个实验室所使用的仪器类型和操作方法的不同,所得的数据和结果也不完全相同。应用时应参照各自的正常对照人群。

甲襞微循环测定血管襻形态,血管走行,血流状态及速度,有无出血、淤血、渗出等病变(表3)。微循环障碍时:①管襻减少,动脉端变细,异形管襻及襻顶淤血>30%。②血流速度缓慢,呈粒状流、泥沙样流、串珠样断流。③管襻周边有出血、渗出。肢体局部皮肤微循环测定,可在肢体动脉闭塞早期见到微血管管襻扩张。

7.跨皮肤氧分压(TcPO2)测定 将Clark 极普仪电极放置于保温43℃~45℃的足部皮肤,TcPO2 高低与皮肤缺血缺氧有关。正常人TcPO2 与动脉氧分压(PaO2)接近,如TcPO2<4.0kPa,提示皮肤缺血明显,局部溃疡难以愈合;给予吸入100%的氧气10min 后,如TcPO2 升高1.3kPa(10mmHg)以上,提示预后尚可。

8.动脉造影 常用于截肢或血管重建术之前的血管病变的定位和病变的程度的了解,但检查本身可导致血管痉挛,加重肢体缺血。另外,如患者合并蛋白尿伴或不伴肾功能不全者,造影剂可能加重肾功能不全,应慎用,造影前应充分水化。

9.X 线检查 可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨关节病变和动脉硬化,也有助发现气性坏疽时的软组织变化。

诊断鉴别

多发于50岁以后,60-70岁多常见。多见于肥胖或成年型而病程长的糖尿病病人,平均约10年。部位多见下肢,上肢少见。单侧发病多见80%,双侧同时发生少见20%。坏疽可突然发生,疼痛剧烈,多数患者坏疽的发生是缓慢的,有严重的神经损害,疼痛可轻可重,局部轻度损伤,发生皮肤局限性小水泡。以后皮下组织变成暗红色或黑色,严重四肢手足发生溃烂坏死,干枯变黑,化脓感染等。

鉴别诊断

湿性坏疽

肢端体表局部软组织糜烂,形成浅溃疡,继之溃烂深入肌层,甚则烂断肌腱,骨质受破坏,大量组织坏死,形成大脓腔,排出较多分泌物。此型坏疽多见,占72.5%,主要病理基础是微血管基底膜增厚所致微循环障碍。

干性坏疽

受累肢端末梢缺血坏死,干枯变黑,病变界线清楚,发展至一定阶段不经处理会自行脱落。此型坏疽约占7.5%,其主要病理基础是中小动脉闭塞所致缺血性坏死。

混合型坏疽

约占20%。微循环障碍和小动脉阻塞两类病变并存,既有肢端的缺血干性坏死,又有足和(或)小腿的湿性坏疽。

治疗

就诊科室:外科 普外科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 中医治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:外科手术治愈率约为60%

常用药品: 琥乙红霉素颗粒 甲硝唑葡萄糖注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约3000--10000元

1.白蛋白:根据坏疽程度清创后用生理盐水冲洗,取输液剩下的白蛋白 湿润纱布后覆盖创面,每日换药 3— 4 次,分泌物减少、创面清洁、触之有鲜血渗出时改为每日换药 1— 2次,待痊愈后仍用纱布加以保护。此药有局部营养、消炎、促进创口愈合的作用。

2.氨基酸溶液:取氨基酸溶液加生理盐水配成备用。将 4层无菌纱布用药液浸湿后敷在创面上,然后用塑料薄膜覆盖并用胶布固定,每日更换 2次。

3.朱氏创口愈合膏 :为传统中药处方。治疗褥疮中药制剂。具有明显抑菌作用,增强肌体对病菌抵抗力,并发挥其祛邪扶正、消炎排毒、托毒外出、消肿镇疼,去腐生肌、加速局部血液循环等功效,促进成纤维细胞生长,促使创面快速愈合。

4.近远堂的“特效褥疮散”:也具有有明显抑菌作用,有消除组织水肿、抗炎、保持肉芽新鲜、促进创面愈合的作用,对迁延不愈的难治性坏疽有明显疗效。

糖尿病坏疽的中医疗法

糖尿病若长期得不到满意控制,血糖过高,糖代谢不能满足人体的生理需要,人体就会动用储存的脂肪来供给能量。大量脂肪代谢的产物会沉积在血管壁,糖尿病人由于缺乏胰岛素,蛋白代谢会加快,生长素增加,免疫复合物增多,这些会造成微血管的内皮损伤,引起微循环障碍,同时在高血糖的环境中血红蛋白发生糖基化氧交换能力减低,造成组织缺氧。造成下肢大血管的管腔狭窄或阻塞;高血糖、微循环障碍还会引起末梢神经功能障碍,肢端缺血严重时引起坏死;同时,血糖高为细菌提供了良好的营养,容易引起感染,出现局部溃烂。坏死加上感染,就导致了糖尿病坏疽(糖尿病足)。在这个过程中 .,由于缺血缺氧,大量的酸性代谢物产生,人体正常的PH值为7.35-7.45之间,成弱碱性。但过多酸性物质(脂肪代谢产生脂肪酸,蛋白质代谢物为氨基酸、糖类代谢产生葡萄糖酸)会使体液的PH值低逐渐酸性化。酶的活性的降低,人体PH值每下降0.1,胰岛素利用率就下降30%,血液中葡萄糖利用率下降,血糖自然升高。

护理

1、苁蓉强身粥

材料:肉苁蓉15克,羊肉100克,大米150克,葱白2根,生姜3片,盐少许。

制作方法:先将肉苁蓉、羊肉洗净后切碎,再用沙锅煮肉苁蓉取汁、去渣,放入羊肉和适量水与大米同煮,待沸后加入盐、生姜、葱白即成。

营养功效:温肾补阳、补益精血。适应于糖尿病足患者,糖尿病的早期症状见下肢发凉、筋骨无力。

2、通草猪脚汤

材料:猪脚1只,通草1 0克,葱白3条,讽味料适量。

制作方法:猪脚去爪甲,洗净,切块,通草、葱白洗净一齐置瓦锅内,加水适量,文火煮熟,调味食用。

营养功效:通血脉、祛寒湿、润肌肤。适用于治疗糖尿病足,糖尿病的早期症状属湿热蕴结下肢所致的足部疼痛、麻木。

3、五加皮粥

材料:五加皮15克,绞肉50克,大米100克,香菇3朵,葱、米酒、盐各适量。

制作方法:香菇泡软去蒂切丝,葱切段,五加皮加1碗水煮成1/4碗药汁,将大米煮成粥。先爆香葱,再加入香菇丝、肉、米酒、盐拌炒,拌炒好后装盘备用。将所有材料放入锅中焖约5分钟即成。

营养功效:强关节、祛风湿。适用于糖尿病足的治疗,糖尿病的早期症状见风湿痹痛、腰膝软弱、行走无力等。

4、冬瓜豆鼓粥

材料:薏苡仁、粳米各各30克,冬瓜仁20克,淡豆豉15克。

制作方法:先将冬瓜仁、淡豆豉洗净,煎取药汁,去渣,再与洗净的粳米、薏苡仁合煮为粥。每日1 ~2次,温热服食。

营养功效:适用于糖尿病并发糖尿病足的治疗,糖尿病的早期症状见下肢水肿、下肢发凉、血液循环不良。

饮食保健

积极控制糖尿病。糖尿病足部坏死的患者因感染消耗大,应适当增强热量10%-20%,依据患者饮食习惯,使食谱多样化。根据血糖变化调整胰岛素的剂量,将血糖控制在接近正常水平。

改善局部血液循环。局部皮肤护理:保持足部干净干燥。每天用软皂、39℃-40℃温水泡脚20分钟洗后,用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤。脚汗多的人可在足趾间抹些爽身粉;而特别干燥者适当抹护肤品,涂于足部表面皮肤(不能涂于脚趾间),皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓;足部按摩每日数次,动作轻柔,应从趾尖开始向上按摩,可促进患肢血液循环;患者鞋袜应宽松、舒适。由于皮肤微循环障碍,寒冷时注意肢端保暖,但忌用热水袋保暖热敷以防烫伤起泡。足部感染者可用中药泡脚,取温阳益气、活血通脉、解毒的中药文火煮沸20分钟,待温度降至50℃左右时泡脚。皮肤水泡护理:如有水泡和足癣病人可用1:5000高锰酸钾液泡脚,每日3次,不超过1周。保持水泡部清洁,对紧张性水泡避免切开,在无菌操作下抽取渗液,预防继发感染。

适当足部运动。每日适当作小腿和足部运动30至60分钟,如甩腿运动、提脚跟-脚尖运动、下蹲运动。平时抬高患肢,以利血液回流,可以改善下肢血液循环。

1.宜吃具有降低血糖作用的食物; 2.宜吃具有高蛋白质的食物; 3.宜吃具有消炎作用的食物。

鹅肉

芝麻

腰果

核桃

1.忌吃燥性的食物; 2.忌吃发物性的食物; 3.忌吃厚味重的食物。

鸭蛋

鸭血(白鸭)

鸭肉

赤小豆

1.宜吃具有降低血糖作用的食物; 2.宜吃具有高蛋白质的食物; 3.宜吃具有消炎作用的食物。