间质性肺炎

间质性肺炎

间质性肺炎(Interstitial lung Disease,简称ILD),又叫间质性肺疾病、弥漫性肺疾病等,作为病名,只有十多年的历史,顾名思义它是肺间质的病变。间质性肺炎不是一个单一的疾病,而是一大类疾病的总称,约有百余种,已知一小部分病因已明,如尘肺、药物性肺炎、放射性肺炎等;但有相当一部分病因不明,如特发性肺纤维化、结节病等。间质性肺炎虽然称为“肺炎”,但主要不是由细菌、病毒等微生物感染而成。  

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:肺纤维化  呼吸衰竭

治疗常识

就诊科室:内科 呼吸内科

治疗方式:药物治疗 中医治疗 支持治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:50%

常用药品: 醋酸泼尼松片 注射用盐酸头孢替安

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000-10000元)

温馨提示

调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。

病因

吸入无机粉尘(15%):

二氧化硅,石棉,滑石,锑,铍,煤,铝,锡,铁。

吸入有机粉尘(15%):

霉草尘,蔗尘,蘑菇肺,饲鸽者病,棉尘,合成纤维,电木放射线损伤。

微生物感染(10%):

病毒,细菌,真菌,卡氏肺孢子虫病,寄生虫。

药物因素(10%):

细胞毒化疗药物,白消胺,环磷酰胺。

疾病因素(15%):

癌性淋巴管炎、肺水肿等。

吸入气体(15%):

氧,二氧化硫,氯,氧化氮,烟尘,脂类,汞蒸气

病因未明

 特发性肺间质纤维化(又名隐源性致纤维化肺泡炎,特发性间质性肺炎),急性间质性肺炎;脱屑性间质性肺炎;胶原血管性疾病:系统性红斑狼疮,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,多发性肌炎-皮肌炎,舍格伦综合征;结节病;组织细胞增多症;肺出血-肾炎综合征;特发性肺含铁血黄素沉着症;Wegener肉芽肿;慢性嗜酸粒细胞肺炎;肺泡蛋白沉积症;遗传性肺纤维化;结节性硬化症,神经纤维瘤;肺血管床间质性肺病;原发性肺动脉高压;弥漫性淀粉样变性;闭塞性细支气管炎并机化性肺炎。

已知病因类约占全部ILD的35%,其中以职业性接触为致病病因者为常见,其中无机类粉尘为病因者最多,由有机类粉尘致病者日益增多,有机类粉尘所致也称过敏性肺泡炎,常因既往曾有过敏史,当再次吸入异体蛋白或多糖而发病,原因未明者ILD占所有病例的2/3,其中以特发性肺纤维化,结节病和胶原血管疾病肺部表现最为常见,组织细胞增多症X,肺-肾综合征和肺血管炎,特发性含铁血黄素沉着症等其次。

发病机制

ILD确切的发病机制尚未完全阐明,但不同病因的ILD改变都从肺泡炎开始,在发展和修复过程中导致肺纤维化的倾向有其共同之处,活化的巨噬细胞具 有调整淋巴细胞的功能和分泌炎性介质如补体成分,前列腺素,胶原酶,弹性硬蛋白酶,中性蛋白酶,纤维蛋白溶酶活化剂,β葡萄糖醛酸酶,血管生成因子,成纤 维细胞生长因子和中性粒细胞趋化因子等作用,活化T淋巴细胞能分泌淋巴激活素,如巨噬细胞移行抑制因子,白细胞抑制因子,单核细胞趋化因子和巨噬细胞活化 因子等,B淋巴细胞能分泌IgG,IgA和IgM等,中性粒细胞能分泌胶原酶,弹性蛋白酶,中性蛋白酶(组织蛋白酶G),酸性蛋白酶(组织蛋白酶D),β 葡萄糖醛酸酶和活化各种体液的炎性路径等。

1.病理分类

(1)按病理变化分类:

①非炎症性非肿瘤性疾病:如结节病,外源性过敏性肉芽肿性肺泡炎。

②肉芽肿性间质性肺疾病:如慢性间质性肺水肿,肺泡蛋白沉着症,原发性肺含铁血黄素沉着症,尿毒症等。

③肺特异性炎症:如普通型间质性肺炎,闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP),外源性刺激性烟雾,液体以及其他毒性刺激性慢性间质性肺炎,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),特发性肺纤维化及肺血管炎等。

④无机粉尘吸入性职业病。

⑤增生及肿瘤性病变:如原发性细支气管肺泡癌诱发肺间质病变,弥漫性霍奇金淋巴瘤。

⑥肺间质纤维化及蜂窝肺(末期肺)。

(2)按肺泡结构中聚集的细胞类型分类:

①巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型:简称中性粒细胞型肺泡炎,巨噬细胞仍占多数,但中性粒细胞增多,并长期在肺泡结构中聚集,为本型最典型的特 征,属于这一型的病变有:特发性肺纤维化(隐源性致纤维化肺泡炎),家族性肺纤维化,慢性间质性肺纤维化伴发于胶原血管性疾病,组织细胞增生症X和石棉肺等。

②巨噬细胞淋巴细胞型:简称淋巴细胞型肺泡炎,巨噬细胞和淋巴细胞均增加,但淋巴细胞的增加相对地比巨噬细胞多,中性粒细胞不增加,结节病,过敏性肺炎和铍中毒等,均属于这一型。

肺实质细胞受某种致病因素的直接作用,或通过炎症和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎,在肺泡炎阶段,如去除病因或接受治疗,其病变可以逆 转;当急性肺泡炎转为慢性,中性粒细胞分泌胶原酶和弹性蛋白酶,破坏Ⅰ型胶原和肺泡壁,影响病变的可逆性,如病变进一步发展,间质内胶原纤维排列紊乱,镜 检可见大量纤维组织增生,肺泡隔破坏,形成囊性纤维化,破坏的肺泡壁不可复原;病变再进一步发展为肺泡结构完全损害,形成广泛的囊性纤维化。

2.间质性肺病的分期:

Ⅰ期:肺实质细胞受损,发生急性肺泡炎,炎性和免疫效应细胞呈增生,募集和活化现象。

在特发性肺纤维化的支气管肺泡灌洗液中,证实有免疫复合体,能刺激巨噬细胞分泌中性粒细胞趋化因子,使中性粒细胞聚集于肺泡结构中,活化的巨噬细胞 和中性粒细胞能分泌胶原酶,支气管肺泡灌洗随访复查8~24个月,胶原酶活性仍持续存在,活化的胶原酶可破坏肺泡结构的间质胶原(在急性肺炎如肺炎球菌肺炎, 中性粒细胞在肺泡结构中存在的时间很短暂,故不会引起间质结缔组织进行性和永久性损害,)将特发性纤维化及结节病支气管肺泡灌洗液中分离出的巨噬细胞,分 别在无RPMI-1640培养基中培养,产生纤维结合蛋白的速度,比正常的巨噬细胞分别快20倍和10倍,纤维结合蛋白对肺脏的成纤维细胞具有趋化作用, 在形成间质纤维化起重要作用,结节病T淋巴细胞能分泌淋巴激化素,引起肉芽肿形成,在Ⅰ期阶段,肺实质的损害不明显,若激发因素被消除,病变可以恢复。

Ⅱ期:肺泡炎演变为慢性,肺泡的非细胞性和细胞性成分进行性地遭受损害,引起肺实质细胞的数目,类型,位置和(或)分化性质发生变化,Ⅰ型上皮细胞 受损害,Ⅱ型上皮细胞增生修补,从Ⅰ期演变到Ⅱ期,或快或慢,长者可达数年,受各种因素如接触期限,肺脏防御机制效能,损害范围大小,基底膜的完整性和个 体的易感性等影响,肺泡结构的破坏逐渐严重而变成不可逆转。

Ⅲ期:其特征为间质胶原紊乱,镜检可见大量纤维组织增生,纤维组织增生并非单纯地由于成纤维细胞活化,而是各种复合因素如胶原合成和各种类型细胞异常所造成,胶原组织断裂,肺泡隔破坏,形成囊性变化,到了Ⅲ期,肺泡结构大部损害和显著紊乱,复员已不可能。

Ⅳ期:为本病的晚期,肺泡结构完全损害,代之以弥漫性无功能的囊性变化,不能辨认各种类型间质性纤维化的基本结构和特征。

以上各期的界限很难截然划分,且互相可以重叠。

预防

对于病因未明的ILD尚无法预防。

但吸烟者发展为特发性肺间质纤维化的危险性增加,且随吸烟者的增加,危险性增加。病因已明的ILD 的预防应该是对于凡是在大粉尘量工作环境中的各类人员,长期接触刺激性强的气体如氯气、氨、二氧化碳、甲醛和各类酸雾、放射性损伤者以及养鸟人群等进行重点监测,定期进行肺功能测定、血气分析及常规的X 线检查,及时早期发现疾病,及时诊治。另外空气中各种微生物、微粒、异性蛋白过敏原、有害刺激性气体的吸入也可引起肺损害。通过临床观察,ILD 的发病过程有时是很缓慢的,临床上经常会遇到青年时曾接触粉尘或毒物而到老年时期才出现明显症状的患者,而对于这些老年患者由于免疫功能低下,营养状态差以及心、肺、肾等基础疾病的存在,治疗上是非常困难的,病死率甚高。老年人体力活动少可能掩盖由于此病造成的呼吸困难、气短等症状,故对于此病的高危人群应以家庭为单位,以社区为范围承担保健职能,定期开展健康教育和保健咨询。

并发症

肺纤维化 呼吸衰竭

主要并发肺纤维化,呼吸衰竭 等。

症状

摸空症 干咳 劳力性呼吸困难 杵状指(趾) 双肺的吸气爆裂音 疲劳 紫绀 白痰

时有呼吸困难,干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重,且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣,刺激性咳嗽或有咳痰,少数有发烧、咯血或胸痛。严重后出现动则气喘,心慌出虚汗,全身乏力,体重减轻,唇甲紫绀及杵状指(趾)。作体检时在下肺野可听到湿罗音。在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进,颈静脉努张,肝肿大和下肢浮肿。

间质性肺炎早期主要症状为咳嗽,不易发觉病因,因而易被耽误,且此病只能稳定无法根治。中药调理有一定疗效。后期肺部纤维化,出现裂缝。从而导致呼吸困难。纤维化过程不可逆,晚期基本不治。国际上并未了解该病病因,亦不知确切治疗方法。

目前国际上将ILD/DPLD分为四类:

①已知病因的DPLD

如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病的肺表现等;

②特发性间质性肺炎

特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,ⅡP),包括7种临床病理类型:特发性肺纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎(UIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),隐源性机化性肺炎(COP)/机化性肺炎(OP),急性间质性肺炎(AIP)/弥漫性肺泡损伤(DAD),呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)/呼吸性细支气管炎(RB),脱屑性间质性肺炎(DIP),淋巴细胞间质性肺(LIP);

③肉芽肿性DPLD

如结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等;

④其他少见的DPLD

如肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。

检查

血液检查

间质性肺炎肺泡结构中炎性和免疫细胞异常与肺外其他病变无关联,许多患者血沉增速,或血液免疫球蛋白增高,与肺纤维化亦无密切关联。有些患者血清中可查到免疫复合体,是从肺脏产生而溢出的。有一部分患者类风湿因子、抗核抗体阳性,部分患者血清出现抗肺胶原抗体。动脉血气分析:由于潮气量减低,呼吸频率增高,呼吸浅速,肺泡通气量不足,导致通气/血流比例降低,发生低氧血症,但动脉血二氧化碳分压正常。运动后血氧分压明显下降。支气管肺泡灌注检查:应用纤维支气管镜插入左肺舌叶或右肺中叶,以生理盐水冲入灌洗,获得支气管肺泡灌洗液。将灌洗液作细胞学和非细胞成分的测定。本法具有以下优点:①灌洗液的细胞学检查能真实地反映肺泡炎肺泡结构中的炎性和效应细胞的类型与数目。②各种间质性肺病的诊断与鉴别诊断。非吸烟人灌洗液的细胞总数为(0.2~0.5)×104/ml 其中肺泡巨噬细胞占85%~90%,淋巴细胞约占10%,中性粒细胞及嗜酸粒细胞仅占1%以下,细胞总数多由肺泡巨噬细胞的增加而增加,而细胞种类的变化在ILD 时有诊断意义。如过敏性肺泡炎、结节病、慢性铍肺时淋巴细胞显示明显增加。胶原病伴肺间质纤维化时也可见淋巴细胞增加。而细菌性肺炎、气道感染以及ARDS 时嗜中性粒细胞增加。闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎时可出现淋巴细胞、粒细胞的增加。支气管肺泡灌洗液的淋巴细胞中T 细胞占70%~80%,B 细胞占10%~20%,而ILD 中的结节病、过敏性肺泡炎、慢性铍肺则T 细胞增加。一直想用标记T 细胞亚群或T 细胞、B细胞的活化程度解释ILD 的活动性和预后。仅见结节病时T细胞数及活化T 细胞数的增加与病情的进展情况相关。此外在特发性肺间质纤维化时活化的B 细胞增加则提示病情的进展,淋巴细胞增多则对激素治疗效果较好,其预后也较好。

胸部X线检查

诊断间质性肺炎的常用方法之一。早期肺泡炎显示双下肺野模糊阴影,密度增高如磨砂玻璃样,由于早期临床症状不明显,患者很少就诊,易被忽略,病情进一步进展,肺野内出现网状阴影甚至网状结节状阴影,结节1~5mm 大小不等。晚期有大小不等的囊状改变,呈蜂窝肺,肺体积缩小,膈肌上抬,叶间裂移位,发展至晚期则诊断较易,但已失去早期诊断的意义。约有30%患者肺活检证实为间质性肺纤维化,但胸部X 线检查却正常,因此X 线检查对肺泡炎不够敏感,且缺乏特异性。肺部CT 或高分辨CT:对肺组织和间质更能细致显示其形态结构变化,对早期肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价值,CT 影像的特点包括结节影,支气管血管壁不规则影,线状影和肺野的浓度等四种影像,结节可出现在小叶的中心、胸膜、静脉周围、细静脉和支气管血管壁的不规则影处。同样支气管血管壁不规则出现于小叶中心,支气管动脉和静脉及细静脉的周围。高分辨CT 影像对间质性肺病的诊断明显优于普通X 线胸片,对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价值。尤其CT 影像在判定常以周边病变为主的ILD 具有独特的诊断价值。

肺功能检查

此项检查仅是功能的诊断,而非病理诊断,在早期阶段,肺功能检查可以完全正常,当病情进展才可能出现肺功能检查的异常。ILD 最显著的肺功能变化为通气功能的异常和气体交换功能的降低。通气功能是以限制性通气障碍为主、肺活量减少、残气量随病情进展而减少,随之肺总量也减少。第1s 时间肺活量(FEV1.0)与用力肺活量(FVC)之比即1s 率出现明显升高,如已达到90%则支持ILD 的诊断。ILD 的早期可有小气道功能障碍,其V50、V25均降低ILD形成纤维化后而出现V50、V25 增加。ILD 的早期还可以出现气体交换功能障碍,如弥散功能(DLCO)较早期即有降低,一旦X 线胸片发现间质性改变,DLCO 则已降低50%以下。肺功能改变与肺部病变二者的相关性,在病变轻微者极差,病情严重者相关性较好。凡肺功能严重损害者,肺部病变肯定严重。在肺功能的各项检测中,容量-压力曲线测验和运动时动脉血氧的变化,仅在反映肺纤维化的严重程度上最为敏感。肺功能检查对于ILD 的早期诊断与判定预后是非常有用的,特别是动态观察VC、FEV1.0、DLCO 等指标。至于肺功能检查能否判断激素或免疫抑制剂治疗ILD 的疗效,有不同的看法,仅以肺功能的变化评价疗效是不够的。

肺活检

肺活检是诊断ILD 的最好程序,当病史、X 线胸片、肺功能检查及支气管肺泡灌洗以及生化学、感染病学等检查得不出推断性的诊断时,要进行肺活检。肺活检分为两种①应用纤维支气管镜做肺活检,其优点为操作简便,安全性高,可作为常规检查,且便于复查。学者认为,纤维支镜所取的肺组织过小,(<2mm 时)难以见到病理组织的全貌。且误诊率及漏诊率较高,为提高阳性率可取5~6 块肺组织。②刮胸肺活检:切去肺组织2cm×2cm,可全面观察肺泡炎的类型和程度。此方法虽然是损伤性检查手段,但从确立诊断方面和免受不必要的各类检查及无目的的治疗方面,无疑开胸肺活检是必要的。国外学者报道经纤维支气管镜肺活检不能明确诊断的病例,将有90%可在开胸活检得到确诊,并认为特发性肺间质纤维化中的普通间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎只有开胸肺活检才能获得确诊。相比之下我国开展开胸肺活检甚少,这是阻碍诊断水平提高的主要原因。

67Ga 核素扫描

67Ga 不聚集于正常的组织器官,而聚集于慢性炎性组织,其敏感性很高但特异性低。67Ga 指数即67Ga 在肺内聚集所占全肺面积的百分比。>50U 表示阳性。70%的特发性肺纤维化67Ga 指数>50U。

流行病学

本病多为散发,见于各年龄组,以40~70 岁较多,在美国ILD 发病率为20/10 万~40/10 万,美国疾病控制中心统计,炎症后纤维化(胶原血管病、放射性肺炎和石棉肺)死亡者,男性由48.6/10 万(1979)上升到50.9/10 万(1991),女性由21.4/10 万上升至27.2/10 万,关于ILD 报道日见增多,其发病率也日见增长。关于特发性肺间质纤维化的发病率不详。1990~1994 年间有报道估计其发病率为3/10 万~6/10 万。本病男性多于女性,新墨西哥州1994 年的调查资料表明特发性肺间质纤维化发病率男性为20.2/10 万,女性13.2/10 万,多为中年人,通常在40~70 岁之间,诊断时平均年龄为66 岁,发病率随年龄增长而增加。35~44 岁年龄段发病率为2.7/10 万;75 岁以上则发病率增加至175/10 万。无明显的地理分布差异,且无明显种族倾向,但其病死率似乎白人高于黑人,其原因不清。死亡率随年龄增长而增加。对于病因未明的ILD 尚无法预防。但吸烟者发展为特发性肺间质纤维化的危险性增加,且随吸烟者的增加,危险性增加。病因已明的ILD 的预防应该是对于凡是在大粉尘量工作环境中的各类人员,长期接触刺激性强的气体如氯气、氨、二氧化碳、甲醛和各类酸雾、放射性损伤者以及养鸟人群等进行重点监测,定期进行肺功能测定、血气分析及常规的X 线检查,及时早期发现疾病,及时诊治。另外空气中各种微生物、微粒、异性蛋白过敏原、有害刺激性气体的吸入也可引起肺损害。

诊断鉴别

诊断标准

1、病史、职业史

ILD中约1/3致病原因已明确,其中以职业环境接触外源性抗原占相当比重,所以病史、职业史可能提供重要的诊断线索,要详细收集职业、爱好、用药等过去史资料。

2、临床表现

多为隐袭性发病,渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状,通常伴有干咳、易疲劳感。主要体征为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、唇指紫绀及杵状指(趾),晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚,常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。

3、胸部影像学检查

胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴影、肺纹理增多,常易被忽视。病变进一步发展,可出现广泛网格影、网状结节影、结节状影等,晚期呈蜂窝肺样改变,病变常累及两侧肺野。

鉴别诊断

间质性肺炎较肺泡炎诊断困难,肺纹理增重、边缘模糊,网状及点状阴影与肺气肿并存为其主要表现。间质性肺炎的X线表现与其他原因引起的肺间质性病变(胶原病、尘肺、组织细胞病X、结节病、细支气管炎)的X线表现相似,应注意鉴别。

治疗

就诊科室:内科 呼吸内科

治疗方式:药物治疗 中医治疗 支持治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:50%

常用药品: 醋酸泼尼松片 注射用盐酸头孢替安

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(3000-10000元)

ILD所包括的范畴很广,其治疗也依据各病种而定,如为原因已明类的ILD,应脱离相关的职业环境、脱离外源性致敏原及相关药物、放射线等因素,必要时应用肾上腺皮质激素,可取得较好的疗效;而原因未明类的ILD,常无理想的治疗方法和疗效,因疾病类型不同其治疗方法和疗效有所差异,将在以后有关章节介绍。本章仅以IPF的治疗状况作一介绍。

肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素能够抑制炎症及免疫过程,对以肺泡炎为主要病变的IPF可能有效,可改善症状和肺功能,对有广泛间质纤维化病例则无效,总体有效率不足30%。其具体的作用机制包括减少肺泡巨噬细胞的数量并抑制其分泌细胞因子,如白介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和转化生长因子β(TGF-β)等。下调成纤维细胞TGF-β1的mRNA表达及活性,降低免疫复合物含量。因长期使用激素存在明显的副作用,对于老年(>60岁),尤其是合并冠状动脉心脏病和(或)糖尿病时,若临床表现病情较稳定,无明显的活动性,可不用激素治疗。

急性期应采用先大剂量冲击后维持疗法,以迅速扭转病情。甲基强地松龙500~1000mg/日,分2~4次,静脉注射连用48~72小时。之后改用强地松30~40mg/日口服,需与甲基强地松龙重叠应用至少24小时,若临床有效可维持4~8周后逐渐减量,每次减5mg,减至20mg/日后,维持2~3个月,以后每次减2.5mg,撤至维持量0.25mg/kg·d后维持治疗,总疗程不少于一年。若应用激素后病情仍加重,或者较迅速撤除试用其它免疫抑制剂,或者减量后联合应用其它免疫抑制剂。

免疫抑制剂

这类药物常用的有硫唑嘌呤(azathioprine)、环磷酰胺(cycolophosphamide,CTX)、氨甲喋呤(methotrexate,MTX)、环孢霉素A(cyclosporine-A)等。至今仍少有令人信服的资料说明这类药物的效果。Zisman等对19例激素治疗无效IPF患者应用CTX 2mg/kg·d治疗6个月后,仅有1例证实反应良好,7例维持稳定,11例恶化,2/3病例出现药物相关副作用,结论是对于激素治疗无效者,CTX的疗效有限或无反应,且副作用的出现限制了其使用。还有资料显示,联合应用激素和CTX似乎也无明显的改善反应,硫唑嘌呤和激素的联合应用对患者的生存期及临床症状有一定的改善。

细胞因子拮抗剂

在肺泡炎和纤维化过程中,细胞因子之间及其与炎症细胞、肺组织细胞之间相互作用、相互诱生,促进了肺组织炎症反应或免疫损伤,刺激纤维母细胞的增殖,促进胶原和胞外基质的产生和沉积,对抗这些细胞因子的作用,为肺纤维化的治疗开辟了一条新途径。但针对细胞因子复杂多变的网络,应针对关键性因子进行拮抗方能有效,其筛选标准应具备:1、该细胞因子能刺激成纤维细胞增殖或产生胶原;2、在纤维化患者的肺内基因表达和蛋白产量均增高;3、该细胞因子抑制剂能减轻肺纤维化动物模型的纤维化程度。目前符合这3个条件的细胞因子只有TNF-α和TNF-β,其拮抗剂可为相应的抗体、受体抗体和可溶性受体等制剂。TNF-α的单克隆抗体已试用于临床,人源性TNF抗体也在研究中。TGF-β抗体治疗博莱霉素致纤维化大鼠显示出较好疗效,已制成TGF-β1受体拮抗剂,但抗纤维化作用有待证实。IL-1受体拮抗剂(IL-1ra)明显减轻博莱霉素或二氧化硅诱发的动物肺纤维化,重组的IL-1ra虽用于一些炎症疾病的临床试验治疗,其结果尚不令人满意。

抗纤维化制剂

秋水仙碱具有抗纤维化作用,其机制主要有:使多种酶的异常改变恢复正常水平,使胶原合成趋于正常,胶原Ⅰ和胶原Ⅲ比例接近正常;抑制纤维连结蛋白及肺泡巨噬细胞源生长因子的释放;抗炎作用。过去把该药归入免疫抑制剂。临床研究证实对激素治疗无效病例,仍有约50%的疗效,或与激素有相同的疗效,但长期服用秋水仙碱耐受性良好,无明显副作用。

γ-干扰素(INF-γ)具有抑制成纤维细胞增殖和合成胶原作用,下调转化生长因子-β1基因的转录,从而对抗纤维化形成,动物试验已证实这种作用。临床采用干扰素-γ1b(200μg,皮下注射,3/周)和强地松龙(7.5mg/日)治疗IPF 一年后,全身状况和症状有所改善,肺总量、血氧分压、最大呼气压的基线值均升高约10%,副作用常于用药9~12周内出现,主要为发热,寒颤和肌肉疼痛,无须终止疗程,而单用强地松龙治疗者无此改善。

抗氧化剂:由于氧自由基(ROs)参与多种间质性肺疾病的发生,在肺纤维化中起重要作用,抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制肺细胞粘附分子表达及细胞因子生成,NAC吸入肺泡腔中能直接与炎性细胞相互作用,并增加上皮衬液谷胱甘肽(GSH)水平。经观察,给博莱霉素(BLM)诱导的肺纤维化小鼠雾化吸入30ml NAC(70 mg/ml),2次/天,共28天,结果在炎症期第3天,BLM组LPO显著增加,吸入NAC则抑制,在第7天,NAC可减弱BALF和肺泡组织的细胞浸润,BALF中化学增活素(chemokines)、巨噬细胞炎症蛋白-1(macrophage inflammatory protein-1,MIP-1)、MIP-2、细胞因子诱导中性粒细胞化学趋化因子(cytokine-induced neutrophil chemoattractant ,KC)较BLM组显著下降,第28天的纤维性变化与羟脯氨酸含量也显著下降。提示吸入NAC可通过抑制化学增活素和LPO生成而减轻BLM诱导的肺炎症,从而减轻肺纤维化,可望治疗间质性肺病患者。

有文献报道,肺损伤后的修复期可采用促进成纤维细胞凋亡的治疗方法,通过降低肺损害中成纤维细胞的数量,以去除过多的纤维组织而促进肺修复,已发现可溶性纤维连接蛋白多肽处理成纤维细胞可引起pp125 FAK发生蛋白溶解,呈浓度和时间依赖性,最大效应在96h ,FAK是一种酪氨酸激酶,它参与了整合素介导的有关细胞生存信号,通过这种破坏整合素介导的生存信号通路、干扰细胞粘附的机制而诱导肺成纤维细胞的凋亡,值得进一步研究。

其它如白三烯拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、脯氨酸同系物等在体外均发现有抗肺泡炎、抗纤维化作用,但若应用于临床,还须更深入地研究。

中医药

中医理论认为,ILD可归属于中医学“肺痿”范畴;认为IPF的发病与先天不足,禀赋薄弱有关,肺肾两虚是IPF发生发展的重要原因,益气固本配合化痰消瘀可使痰消瘀散,气血畅行,肺络宣通;IPF的病机变化取决于肺气盛衰和内伤实邪的进退;IPF早期以肺脾气虚,痰瘀阻肺多见;中期以肺肾阴虚,痰热瘀阻为候,或肺肾气阴两虚,痰瘀互结为候;晚期多见脾肾阳虚,瘀血水犯之候;将IPF分为4型论治,即肺气虚弱证;气阴两虚,气滞血瘀证;脾肾阳虚,气血凝滞证;阴阳俱虚,血脉瘀阻证;

中医药的选择有单味药,统一复方和辨证论治三种途径。对于应用大剂量皮质激素冲击疗法的初治患者,其阴虚内热之候比较明显,故以养阴清热为法,药用南沙参,麦冬,玄参,桑白皮,地骨皮,黄芩等,对于应用皮质激素而继发肺部感染的患者,其气阴两虚,痰热内壅之候同样明显,故以益气养阴,清热化痰为法,药用太子参,南沙参,苍术,白术,猪苓,茯苓,全栝蒌,桑白皮,葶苈子等。对于长期应用小剂量皮质激素而病情无明显进展的患者,以益气养阴,活血化瘀为法,药用南沙参,黄芪,苍术,白术,杏仁,桃仁,枳壳,郁金,紫石英等。对于肺部感染严重而引发呼吸衰竭的患者,着重清热化痰,活血化瘀疗法。药用桑白皮,全栝蒌,薤白,苏子,葶苈子,杏仁,桃仁,川芎,泽兰等。由于IPF患者肺内存在促凝活性亢进,可用桃仁、水蛭、莪术等改善其血液高粘滞状态。

现代药理研究表明,雷公藤多甙具有确切的抗炎、免疫抑制作用,主要抑制辅助T细胞,间接抑制体液免疫,与激素或免疫抑制剂联合应用,可减少上述两药剂量并增强疗效;丹参液及川芎嗪对平阳霉素所致小鼠肺纤维化的抑制作用优于皮质激素;活血化瘀药物对抗体形成细胞有明显抑制作用,对抗体也有明显抑制作用,可明显抑制平阳霉素所致小鼠肺纤维化的B细胞功能。

肺移植

对于终末肺(蜂窝肺)阶段唯一有效的治疗方法是采用肺移植,由于缺乏适当的供体及免疫排斥副作用,其开展受到限制。

牵拉性支气管扩张和(或)胸膜下蜂窝肺形成。

护理

日常生活要注意室内通风换气,保护空气湿度;有慢性呼吸道疾病的患者外出一定要注意避风和保暖,保护好呼吸道。运动尽量选择下午较暖和的时间进行,锻炼时可以多做深呼吸及扩胸运动来增强肺功能,预防间质性肺炎。

饮食保健

芹菜熘鲤鱼:

鲤鱼250克,鲜芹菜50克,淀粉、姜丝、蒜丝、酱油、白糖、醋、精盐、味精、黄酒、泡酸辣椒、菜油适量。将鲤鱼切成丝,芹菜切段,把酱油、白糖、醋、味精、黄酒、盐、淀粉,上汤调成汁。炒锅置旺火上,下油烧至5成热,放人鱼丝熘散,沥去余油,放姜丝、泡酸辣椒。芹菜段炒出香味,而后烹入芡汁,放人亮油,起锅即可。鲤鱼有清热解毒、利尿消肿、止咳下气等功效;芹菜有平肝清热、祛风利湿、养神益气等功效。鲤鱼芹菜合食,适用于急慢性肺炎的辅助治疗。

兔肉蘑菇丝:

熟兔肉100克,蘑菇50克,葱白25克,辣椒油、酱油、醋、白糖、香油、芝麻酱、花椒粉、味精适量。将熟兔肉、葱白分别切丝,蘑菇煮熟。葱、蘑菇垫底,兔丝盖面,盛入盘内。用酱油把芝麻酱分次调散,香油调匀成味汁,淋于兔丝卜即可食用。免肉有清热解毒、益气健脾、祛湿凉血、利便等功效,蘑菇有解毒润燥、益气补脾、化湿止泻等功效。兔肉蘑菇合食,适用于治疗急性肺炎。

鹌鹑百合汤:

鹌鹑1只,百合25克,生姜、葱、味精、细盐适量。将鹌鹑杀后去毛、去脚爪、去内脏洗净,放人开水中焯一下,捞出切块;将百合掰瓣,洗净,备用。将姜、葱洗净,姜拍破,葱切段。锅置于旺火上,倒入适量清水,放人鹌鹑,烧开,下百合、姜块、葱段,改 用小火炖至鹌鹑熟时,加入盐、味精焖数分钟,入汤碗即可食用。鹌鹑肉有补五脏、益肝清肺、清热利湿、消积止泻等功效;百合有润肺止咳、养阴清热、清心安神等功效。二者同食,适用于急慢性肺炎。

瘦肉白菜汤:

瘦肉、大白菜心各100克,姜、蒜、盐、味精、鸡油少许。瘦肉切丝,白菜洗净、切丝,放入沸水中,刚熟时捞出,放清水漂净,滤干水分待用;锅置于旺火上,下鸡油烧五成熟,放人蒜,炒金黄色,再加瘦肉合炒,加入细盐,人汤煮熟,再加白菜心煮沸,放入味精即可食用。瘦肉有补中益气、生津润肠功效;大白菜性平,味甘,有清热解毒、化痰止咳、除烦通便等功效。瘦肉、白菜合食,适应于急慢性肺炎引。

1、宜清淡饮食; 2、宜食用容易消化食物; 3、宜多吃瓜果蔬菜。

蜂蜜

鹅肉

芝麻

莲子

1、忌油炸及辛辣刺激食物; 2、忌寒凉食物; 3、忌食海腥发物。

白酒

鸭蛋

鸭血(白鸭)

鸭肉

1、宜清淡饮食; 2、宜食用容易消化食物; 3、宜多吃瓜果蔬菜。

土豆泥牛奶粥

西式牛奶粥

牛奶菠菜粥

番茄鸡蛋煎饼

芹菜炒鸡蛋

鸡蛋松

燕麦粳米粥

玉米粉燕麦粥