代谢性碱中毒

代谢性碱中毒是指体内酸丢失过多或者从体外进入碱过多的临床情况，主要生化表现为血HCO3-过高，PaCO2增高。pH值按代偿情况而异，可以明显过高；也可以仅轻度升高甚至正常。本病临床上常伴有血钾过低，代谢性碱中毒的原发因素是由于细胞外液丢失大量的酸或吸收大量的碱，以致使HCO3-增多，从而使[BHCO3]/[HHCO3]的分子变大引起pH值升高。代碱的症状有手指麻木、刺痛，腕足痉挛和心律失常。但常为原发病所掩盖。伴低钙者，可出现手足抽搐;伴低钾者，可出现多尿、多饮和麻痹;伴低容量者，可出现姿势性眩晕和肌肉无力。严重者，可出现神志模糊、反应迟钝、甚至谵妄。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.12%

易感人群：无特定的人群

传染方式：无传染性

并发症：呼吸性碱中毒

治疗常识

就诊科室：内科呼吸内科其他科室急诊科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-7天

治愈率：80%

常用药品：尼可刹米注射液盐酸多沙普仑注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

避免吃油炸、油腻的食物。如油条、奶油、黄油。

病因

原发因素（25%）：

代谢性碱中毒的原发因素是由于细胞外液丢失大量的H 或吸收大量的碱，以致使HCO₃-增多，从而使 [BHCO₃]/[HHCO₃]的分子变大引起pH值升高。

1、胃液损失、呕吐，长期胃吸引术，幽门梗阻，手术麻醉后，可损失大量胃液。

2、缺钾。

细胞外液Cl-减少（20%）：

细胞外液Cl-减少，如摄入减少，或因胃液丢失，或因使用呋塞米，噻嗪类利尿剂，经肾脏丢失大量Cl-，或因先天性肠黏膜细胞吸收Cl-的功能缺陷等，都能使细胞外液Cl-减少。

碳酸氢盐蓄积（15%）：

(1)治疗胃溃疡病时，长期服用大量碱性药，使胃酸减少或消失，遂使肠液中的碳酸氢盐未被中和就吸收到血液中，血液中的HCO₃-大量增加，因而发生碱中毒。

(2)摄入有机酸盐过多，口服或注射乳酸盐，枸橼酸盐(大量输血)，醋酸盐过多时，它们在肝内转化成CO₂及H₂O，并且形成碳酸氢盐，使血液中的HCO₃-含量大为增加，促成碱中毒。

(3)心肺复苏时大量地使用碳酸氢钠，待复苏后，乳酸盐被代谢，又可复原被消耗的HCO₃-，结果使血液中的HCO₃-甚至高达60～70mmol/L，pH值达7.90，此外，在肾功能衰竭时，使用碳酸氢钠过多，也能发生代谢性碱中毒。

预防

早发现早治疗是防治的关键。本病通常继发于其他呼吸系统疾病、消化系统、血液系统疾病的基础之上。故对于已有上述疾病的患者应该积极的治疗，在治疗原发病的同时，注意监测内环境的波动情况。特别是使用一些碱性药物如碳酸氢钠，必须要足够的指征，避免因过度使用造成医源性的代谢性碱中毒。

并发症

呼吸性碱中毒

1、酸碱中毒：酸中毒是指任何碱性物质原发性减少或酸性物质原发性增多，而pH值可以异常(未代偿或代偿不充分)或正常(充分代偿或复合型紊乱);反之，碱中毒则是指任何碱性物质原发性增多或酸性物质原发性减少，而pH值可以异常(未代偿或代偿不充分)或正常(充分代偿或复合型紊乱)，复合型酸碱紊乱可以导致pH值改变更显著(如呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 )，也可以使pH值恢复正常(如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒)，在pH值正常的酸中毒或碱中毒患者，无需补充碱性药物或酸性药物，仅需处理原发病或诱发因素即可。

2、酸碱血症：酸血症是指pH值小于正常值，碱血症则是指pH值大于正常值，在严重酸血症患者需补充碱性药物，而严重碱血症患者需补充酸性药物，酸血症可以是单纯酸中毒，也可以是酸中毒合并碱中毒(如严重呼吸性酸中毒合并轻度代谢性碱中毒)，而碱血症可以是单纯碱中毒，也可以是碱中毒合并酸中毒(如严重呼吸性碱中毒合并轻度代谢性酸中毒)。

因此酸碱中毒和酸碱血症既有区别，又有联系，酸碱血症必然合并酸碱中毒，而酸碱中毒则不一定合并酸碱血症，临床上用碱性或酸性药物治疗的是酸碱血症，而不是一般的酸碱中毒。

3、碱中毒：使心脑血管收缩,供血减少,进一步加重组织缺氧。

4、低钾血症 。

症状

少尿腱反射亢进躁狂嗜睡烦躁不安昏迷舞蹈样手足徐动无尿新陈代谢低下毒性表现

1、呼吸浅而慢，它是呼吸系统对代谢性碱中毒的代偿现象，借助于浅而慢的呼吸，得以增加肺泡内的PCO₂，使[BHCO₃]/[HHCO₃]的分母加大，以减少因分子变大而发生的比值改变(稳定pH值)。

2、精神症状：躁动，兴奋，谵语，嗜睡，严重时昏迷。

3、神经肌肉兴奋性增加，有手足搐搦，腱反射亢进等。

4、尿少，呈碱性;如已发生钾缺乏，可能出现酸性尿的矛盾现象，应特别注意，标准碳酸氢(SB)，实际碳酸氢(AB)，缓冲碱(BB)，碱剩余(BE)增加，血液PCO₂，血液pH值升高。

检查

1、血气分析检测、氧分压、氧饱和度检测，根据血气分析HCO₃-、PH、BE等检查结果，即可以初步判定是否有代谢性碱中毒。

2、血电解质钠、钾、钙、镁、磷检测。

3、肝、肾功能检测，可以早起发现酸中毒性肝肾损伤，碱中毒时肾脏的代谢功能受影响如果有合并低钾血症，可出现反常性酸性尿，故根据尿液的PH明确是否存在有低钾血症的可能。

4、临床上代谢性堿中毒常由幽门梗阻所致可作X线钡餐或胃镜检查确诊。

诊断鉴别

根据病史，体征以及血气分析的AB，SB，BB，BE，血液PCO2，血液pH值均增高，可以得出代谢性碱中毒的诊断，代谢性酸中毒的代偿预计公式为：

△PCO₂=0.9×△[HCO₃-]±5。

PCO₂₌40 0.9×△[HCO₃-]±5。

1、若测得的PCO₂≈40 0.9×△[HCO₃-]±5，表示代谢性碱中毒已达最大限度的代偿。

2、若测得的PCO₂<40 0.9×△[HCO₃-]±5，则可能为代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒，或系轻度代谢性碱中毒，或因发病时间不到12～24h，尚未达到最大限度代偿，或因有刺激呼吸的因素存在。

3、若测得的PCO₂>40 0.9×△[HCO₃-]±5，可能是代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒，或代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒，或过度代偿的代谢性碱中毒。

本病应注意与代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒相鉴别。

治疗

就诊科室：内科呼吸内科其他科室急诊科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-7天

治愈率：80%

常用药品：尼可刹米注射液盐酸多沙普仑注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

1、积极治疗原发疾病，避免长期服用碱性药物。

2、有循环血容量不足的病人，可先快速输入右旋糖酐70盐水注射液，以恢复有效循环血容量，然后再输生理盐水或葡萄糖生理盐水，补足细胞外液容量，以减少远端肾曲小管的以H 换Na ，发挥肾脏排出HCO₃-的功能。

3、如果症状严重或PCO₂>8.0kPa(60mmHg)或因呼吸代偿使呼吸受抑制(蓄积CO₂)以致发生缺氧时，则须使用酸性药物治疗。可口服氯化铵1g，每4～6小时1次，如果病人不能口服，可用氯化铵静滴，氯化铵的用量可按以下方法推算：

设：病人的血浆[Cl-]为C1mmol/L;欲将病人的血浆[Cl-]提高到C2mmol/L;病人的细胞外液按体重的20%计算;则细胞外液须增加C1mmol=(C2-C1)×体重×0.2;因每毫克分子氯化铵可提高Cl-1mmol;故提高[Cl-]至C2需氯化铵mmol=(C2-C1)×体重×0.2;即每千克体重，每提高细胞外液Cl-1mmol，需氯化铵0.2mmol。

每次提高血浆[Cl-]，以不超过10mmol/L为宜，以免纠正过度。待重新做血气分析及血液离子测定后，再决定下次用量。

例如一位体重60kg患代谢性碱中毒的病人，其血浆[Cl-]为70mmol/L，欲将血浆[Cl-]提高到80mmol/L，需氯化铵=(80-70)×60×0.2=120mmol。可用2%氯化铵300ml(112mmol)，加入生理盐水500～1000ml中，在2～3h内滴完。如果病人不能口服，静脉内滴注又有困难，可经直肠灌入2%氯化铵100ml，每2小时1次。

氯化铵一方面可以供给Cl-，另一方面铵在肝中与CO₂合成尿素时产生H ，使体液酸化，从而使HCO₃-减少，碱中毒得到纠治。但须注意，肝硬化或肝功能不全者，禁用氯化铵。

4、严重的代谢性碱中毒或PCO₂>8.0kPa(60mmHg)者，亦可用盐酸精氨酸(分子量为210.5)。每210.5mg盐酸精氨酸，可提供1mmol盐酸，20g盐酸精氨酸约可提供100mmol盐酸。加入生理盐水或葡萄糖生理盐水500～1000ml中，缓慢静滴。24h内用量不得超过20～40g。因带正电荷的精氨酸进入细胞内可使K 转入细胞外液，须小心避免高钾血症。肝功能不良者禁用。

5、严重的代谢性碱中毒，不宜使用氯化铵或盐酸精氨酸时，可通过中心静脉测压管输入等渗盐酸溶液。代谢性碱中毒的病人，多有体液不足，故其全身体液量按体重的50%计算。其用量可按以下方法推算：

全身体液共增多HCO₃-mmol=(AB-24)×体重×0.5。

故纠正增多的HCO₃-需等渗盐酸溶液=[(AB-24)×体重×0.5×1000]/150≈(AB-24)×体重×3。

即每千克体重每降低1mmol HCO₃-需等渗盐酸溶液约3ml。先给估计量的1/3。

例如：60kg的严重代谢性碱中毒病人，其AB为40mmol，降低增多的HCO₃-需等渗盐酸溶液=(40-24)×60×3=2880ml。先给估计量的1/3，约1000ml。在24h内，分3次经中心静脉测压管滴入，每次约给盐酸50mmol。须定时监测血气，以确定用量是否恰当。

6、心力衰竭、肝硬化的病人患代谢性碱中毒时，可服抑制碳酸酐酶利尿剂，减少H 排出，增加K 与Na 交换，减少HCO₃-回收，增加HCO₃-排出，同时又可利尿。可用乙酰唑胺250～375mg，1～2次/d，须同时注意维持K 平衡。