急性脑血管病

急性脑血管病

急性脑血管病是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病,它可以是脑血管突然血栓形成,脑栓塞致缺血性脑梗塞,也可以是脑血管破裂产生脑溢血,常伴有神经系统症状,肢体偏瘫,失语,精神症状,眩晕,共济失调,呛咳,严重者昏迷及死亡,临床上又称脑血管意外,卒中或中风。高血压病和动脉粥样硬化,是脑血管病最主要和常见的病因。有资料表明,脑出血患者有93%有高血压病史,脑血栓形成患者也有86%有高血压病史,70%的脑血管病患者有动脉粥样硬化病史。保持静卧,避免不必要的检查。维持呼吸道畅通,侧卧防舌后坠,吸痰,间断给氧。分泌物过多及咽喉麻痹者宜及早作气管切开。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.3%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:脑疝  老年人脑心综合征  肾功能衰竭

治疗常识

就诊科室:外科 神经外科 内科 神经内科

治疗方式:病因治疗 手术治疗 药物治疗 支持治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:25%

常用药品: 尼群地平片 硝苯地平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000 ——50000元)

温馨提示

忌油炸及辛辣刺激食物,辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

病因

发病原因:

高血压病(35%):

高血压病和动脉粥样硬化,是脑血管病最主要和常见的病因。有资料表明,脑出血患者有93%有高血压病史,脑血栓形成患者也有86%有高血压病史,70%的脑血管病患者有动脉粥样硬化病史。

心脏病(28%):

心脏病,是脑栓塞的主要原因之一。风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病及亚急性细菌性心内膜炎等,均有可能产生附壁血栓,当出现心力衰竭或房颤时,促使血栓脱落,流至脑动脉而发生栓塞。由于栓子可以反复脱落,所以容易复发。

(3)颅内血管发育异常所致的动脉瘤、动静脉畸形,是蛛网膜下腔出血和脑出血的常见病因,且常多次破裂出血。

(4)某些炎症可侵犯脑膜、脑血管,或单独侵犯脑血管引起脑动脉炎,如化脓性、结核性、霉菌性炎症和风湿病等,均可引起脑血管病。

(5)血液病如血小板减少性紫癜、红细胞增多症、白血病,常引起出血性脑血管病。少数发生缺血性脑血管病。

(6)代谢病如糖尿病、高脂血症等,均与脑血管病关系密切。据报道,脑血管病患者中有 30%~40%患有糖尿病,并且糖尿病患者的动脉硬化发生率较正常人高5倍,发生动脉硬化的时间比正常人要早,动脉硬化的程度亦较重。

(7)各种外伤、中毒、脑瘤、脑肿瘤放射治疗以后等,均可造成缺血性或出血性脑血管病。

药物因素(21%):

脑血管病可有诸多因素引起,最常见的除有高血压、心脏病、动脉硬化及气候异常外,目前,还发现一些药物,如降压药、镇静剂、利尿剂等,也是诱发缺血性脑血管病的重要因素。

(1) 降压药脑组织的血流量主要是靠血压来维持,若使用作用较强的降压药或服用降压药剂量过大,致使血压骤然大幅度下降,从而影响了大脑血液供应,脑部血流缓慢,促使脑血栓形成。睡前更应忌服大剂量降压药。人在入睡后机体大部分处于休息状态,新陈代谢减慢,血压也相对降低,若再服用大量降压药,势必会使血压更低,心、脑、肾等重要器官供血减少,血流缓慢,血粘度增加,瘀积在脑血管形成血栓,而发生脑血管病。

(2)镇静药一些作用较强的镇静药,如氯丙嗪、水合氯醛、硫酸镁等,也可使血压在短期内急剧下降,使脑组织缺血缺氧,而导致脑血栓形成。

(3)止血药一般中老年多伴有血管硬化,血脂偏高,血粘滞性增加。若使用大剂量止血药,如安络血、止血芳酸等,可增加血液的凝固性,使血液缓慢,促使脑血栓形成。

(4) 利尿药中老年人应用利尿药,如速尿、双氢克尿噻等,由于大量利尿,失水过多,血液浓缩,粘滞性增加,也易形成脑血栓;同样道理,发烧时过量使用阿斯匹林、复方氨基比林等发汗退热剂,或过量使用中药麻黄、桂枝等解表发汗剂时,均可致大量出汗,乃至失水过多而发生脑血管病。

(5)避孕药据报道,一些避孕药能增加血液的凝固性。口服避孕药者脑血管病的发病率高于对照组5~8倍,其服药到发病的时间最短者数天,长者5年,故在服用避孕药的过程中,应经常进行血压和血液流变学检查,发现异常者应停药,对有脑血栓形成倾向的人,则应停用避孕药。

(6)抗心律失常药服用剂量过大或静滴速度过快,可使血压下降,传导阻滞,心动过缓,促使脑血栓形成。 可见,药物引起的脑血管病不可忽视,而老年人在使用上述药物时,更应慎重。一般应从小剂量开始,逐渐增加剂量,切忌血压骤降,强烈镇静,大量利尿,发汗过度,以及过量使用止血剂,以预防药物引起脑血管病。

预防

良好饮食习惯可降低脑血管疾病风险

⒈控制能量的摄入。多吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖,这类糖属于单糖,易引起血脂高。

⒉限制脂肪的摄入。烹调时,选用植物油,可多吃海鱼,海鱼含有不饱和脂肪酸,能使胆固醇氧化,从而降低血浆胆固醇,还可延长血小板的凝聚,抑制血栓形成,防止中风,还含有较多的亚油酸,对增加微血管的弹性,防止血管破裂,防止高血压并发症有一定的作用。

⒊适量摄入蛋白质。每周吃2-3次鱼类蛋白质,可改善血管弹性和通透性,增加尿钠排出,从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时,应限制蛋白质的摄入。

⒋多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品。如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品:牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类,因为肉汤中含氮浸出物增加,能够促进体内尿酸增加,加重心、肝、肾脏的负担。

⒌限制盐的摄入量。每日摄入6g以下,即普通啤酒盖大小。适当减少盐的摄入有助于降低血压。

⒍多吃新鲜蔬菜,水果。每天吃新鲜蔬菜不少于8两,水果2至4两。

⒎适当增加海产品摄入。如海带,紫菜,海产鱼等。

并发症

脑疝 老年人脑心综合征 肾功能衰竭

(1)脑疝:脑血管病患者多数死于急性期,其原因大多是由于大量出血,脑中线结构移位或被破坏,全脑水肿,形成脑疝,使脑干被挤压和移位,危及生命中枢所致。

国内报道,脑出血合并脑疝死亡者占44.8%~50.1%,故及时有效地降低颅内压,减轻脑水肿,预防脑疝形成,是治疗成败的关键措施。而当患者出现下列情况:①头痛剧烈或极度烦躁不安;②频繁呕吐或抽搐;③呼吸及心率变慢,血压升高;④意识障碍逐渐加重;⑤双侧瞳孔不等大,则提示颅内压明显增高,可能有脑疝形成,应积极脱水或手术治疗。

(2)脑心综合征:当脑出血病变波及植物神经的高级中枢丘脑下部,导致神经体液障碍时,也常引起心脑功能或器质性改变,称为脑心综合征。

脑心综合征常以两种形式出现:其一是脑——心卒中,即首先以脑出血起病,而后发生心血管病。其二是脑——心同时卒中,即脑出血和心血管病同时或接近同时发生。但由于症状相互掩盖,常易造成误诊而影响治疗。故在抢救过程中要高度重视,并应认真询问病史及仔细观察病人有无心功能不全的表现。若出现胸闷、气短、紫绀等,肺底部有湿罗音,心音低钝及心动过速等异常现象时,应及时作心电图检查。一旦出现心律紊乱和心电图改变,在治疗脑出血的同时,应按器质性心脏病处理。

(3)膀胱及直肠功能障碍:轻型脑出血病人常因不习惯卧位排便,而出现一时性“体位性尿潴留”及大便干结。严重病人,当病变波及半球运动中枢时,常出现尿频及膀胱内压增高。如第三脑室受到刺激,往往会出现直肠活动性增强,导致高度排便亢进,患者便意频繁,但每次排便量较少。如灰结节受损,可出现不自主排便。若全脑受损,深度昏迷的病人,常出现二便失禁或尿潴留。

(4)肾功能衰竭及电解质紊乱:脑出血病人因昏迷或失语,不能反应主观感觉,加之症状复杂,治疗矛盾较多;也常因频繁呕吐、发烧、出汗、脱水剂的应用和补液不足而造成失水、电解质紊乱及肾功能衰竭。有时因缺氧、饥饿、呼吸异常等导致酸中毒,或偶然发生碱中毒。但上述病症在昏迷或合并感染的情况下,常易被掩盖而被忽视,使病情日趋加重,故应注意观察。当发现呼吸加深加快,心动过速,意识障碍加重,血压下降,尿量减少或无尿,肢体及面部水肿或脱水等现象时,要仔细寻找病因,及时作二氧化碳结合力、非蛋白氮、血气分析及电解质定量测定等检查,发现异常时,及时处理。

(5)中枢性体温调节障碍:当脑出血波及到丘脑下部及前部时,散热机制被破坏,可引起持续性高热,体温常达40℃以上,并可伴有无汗、肢冷、心动过速、呼吸增快等症状。但白细胞一般多不增高,复方氨基比林、阿斯匹林也不能使之下降,有时用巴比妥加冰枕降温有效,如不及时处理,数小时可死亡。

(6)褥疮:脑血管病人常因偏瘫,长期卧床不起,加之有些病人较胖,不易翻身护理,骶尾部、内外踝、足跟、髋部等骨突出部位,常因长期受压、血液循环障碍而导致局部营养不良,发生褥疮。

此外,最常见的并发症还有上消化道出血、肺部感染等。

症状

意识模糊 脑血管痉挛 脑动脉痉挛 心脑血管意外 呼吸异常 血管杂音 四肢抽搐 心律失常 血压高

急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为:

(1)短暂缺血性发作(TIA);

(2)脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞;

(3)脑出血,包括脑内出血,蛛网膜下腔出血,硬膜外出血,硬膜下出血;

(4)高血压脑病;

(5)脑动脉炎;

(6)静脉窦和脑静脉血栓形成;

(7)外伤引起的脑血管病;

(8)新生儿和儿童的脑血管病;

(9)原因不明的脑血管疾病。

检查

神经检查

注意意识状态、精神状态、记忆力、计算力、定向力及言语功能、瞳孔大小、对光反应、眼底病变,合作患者应作视野检查;注意眼球运动及位置,有无同向偏斜;观察中枢性面、舌、肢体瘫痪、感觉障碍、病理反射及脑膜刺激征、失语症。

检验

血、尿常规,血小板,出血、凝血时间,凝血酶原时间,纤维蛋白原及其他血流变学项目,并根据需要查血沉、血糖、血脂、血钾、血钠、血氯、肝功及尿素氮。

脑脊液检查

怀疑蛛网膜下腔出血或为鉴别脑出血与脑缺血时,可施行腰椎穿刺。测脑脊液压力并送常规、生化测定。

特殊检查

或有条件宜首选脑CT检查,以便及时明确诊断脑出血还是脑梗死;血肿或梗死的位置和范围;若为了解血管狭窄或闭塞的情况,蛛网膜下腔出血的病因,并准备进行介入治疗或手术治疗者,可作脑血管造影或数字减影脑血管造影(DSA),也可作MRI或MRA检查。必要时可行局部脑血流量(rCBF)测定。

诊断鉴别

诊断要点

—、短暂性脑缺血发作

1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1~2次,多至数十次。多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗死的前驱症状。

2.可表现为颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。

3.每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右,症状和体征应该在24h以内完全消失。

二、脑卒中

(一)蛛网膜下腔出血

主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。

1.发病急骤。

2.常伴剧烈头痛、呕吐。

3.一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状。

4.多有腋膜刺激征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。

5.腰穿脑脊液呈血性。

6.CT应作为首选检查。

7.全脑血管造影可帮助明确病因。

(二)脑出血

好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血,也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。

1.常于体力活动或情绪激动时发病。

2.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

3.病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4.多有高血压病史。

5.CT应作为首选检查。

6.腰穿腑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

(三)脑梗死

1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。

(1)常于安静状态下发病。

(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。

(3)发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等。

(4)一般发病后1~2d内意识清楚或轻度障碍。

(5)有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征。

(6)应作CT或MRI检查。

(7)腰穿脑脊液一般不应含血。

2.脑栓塞

(1)多为急骤发病。

(2)多数无前驱症状。

(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。

(4)有颈动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。

(5)腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死。

(6)栓子的来源可为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。

3.腔隙性梗死

(1)发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病。

(2)多无意识障碍。

(3)应进行CT或MRI检查,以明确诊断。

(4)临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。

(5)腰穿脑脊液无红细胞。

4.无症状性梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病,仅为影像学所证实,可视具体情况决定是否作为临床诊断。

三、脑血管性痴呆

1.符合第4版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。

2.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。

3.既往和近期有卒中发作史。

4.病程波动,呈阶梯样进展。

5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。

6.Hachinski缺血量表记分≥7分。

7.CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。

四、高血压脑病

有高血压病史,发病时常有明显的血压升高,特别是舒张压,常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。

治疗

就诊科室:外科 神经外科 内科 神经内科

治疗方式:病因治疗 手术治疗 药物治疗 支持治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:25%

常用药品: 尼群地平片 硝苯地平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000 ——50000元)

一般处理

①保持静卧,避免不必要的检查。维持呼吸道畅通,侧卧防舌后坠,吸痰,间断给氧。分泌物过多及咽喉麻痹者宜及早作气管切开。

②维持营养,水和电解质平衡:头二天从静脉补充营养及水分,适当限制钠盐(每天5g左右),2天后鼻饲饮食。

③控制高热,体温升高者用冰袋,或乙醇擦浴加风扇,或室温调节,或冬眠疗法等。

④防止脑水肿,限制每日摄入液量。颅压增高者用20%甘露醇250ml快速静滴,2~4/d,或甘油果糖500ml静滴,2/d。可合用呋喃苯胺酸(速尿)20~40mg静注。酌用地塞米松静滴。

⑤调整血压:除原有血压改变需调整外,颅内压增高常使血压增高,酸中毒、感染性休克、过度脱水、心肌病变等常使血压降低,应分别纠正。

⑥促进神经功能恢复,防止瘫痪肢体挛缩和畸形:采用理疗、体疗、针刺疗法,功能锻炼,言语训练等。

病因治疗

酌情同时进行。

特殊治疗

(1)脑出血:

①控制脑水肿可用甘露醇,地塞米松、速尿或甘油果糖静滴。

②应用抗生素预防或控制感染。

③控制血压在原有水平。

④对症治疗,高热者降温治疗,躁动不安者应用镇静剂,消化道出血者用雷尼替丁、洛赛克或高舒达等。

⑤不能进食者静脉补液及电解质或鼻饲饮食。

⑥钻颅血肿穿刺抽吸术:适于壳核出血、丘脑出血血肿量较大者。

⑦开颅血肿清除术:壳核及脑叶出血血肿量40ml以上,丘脑出血血肿量15ml以上,小脑出血血肿量10~15ml以上,血肿最大直径≥4cm者。

(2)蛛网膜下腔出血:急性期卧床1个月以上,避免刺激及过度用力,止血芳酸0.4g~0.6g静滴每日1次,或应用其他抗血纤溶药物,应用甘露醇、地塞米松控制脑水肿,应用尼莫地平(尼莫通)防止脑血管痉挛,根据不同病情采取相应治疗。早期行数字减影血管造影,发现脑动脉瘤或脑血管畸形者争取及早手术治疗。

(3)脑梗死:可根据病情采用下列治疗:

①低分子右旋糖酐500ml静滴,1/d,7~10d一疗程。

②钙阻滞剂:如尼莫地平、尼莫通、西比灵、尼卡地平及脑益嗪等。

③蛇毒抗栓酶:包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓酶、东菱克栓酶及溶栓酶等。

④溶栓治疗,对超早期病例可动脉或静脉内应用尿激酶进行溶栓治疗。有条件者可考虑行超选择性导管介入治疗。

⑤抗凝治疗:如低分子量肝素。

⑥其他药物:如己酮可可碱、银杏叶制剂、舒脑宁、脑活素、丹参、川芎、灯盏花素、适脑脉、脑加强、活脑灵、都可喜等可酌情选用。

⑦对症治疗。

(4)短暂脑缺血发作:乙酰水杨酸(0.3g,1/d)、潘生丁(50mg,3/d)、低分子右旋糖酐、手术治疗(如颞浅动脉与大脑中动脉皮质支吻合)等。根据病情亦可考虑抗凝治疗。

中医药治疗

①中脏腑:阳闭用至宝丹,阴闭用苏合香丸,脱症用参附汤。

②中经络:用补阳还五汤、导痰汤、镇肝熄风汤等。可试用川芎嗪40~120mg加于5%葡萄糖或生理盐水250~500ml,1/d,7~10d为一疗程。

出院标准及随访

1.意识清楚,血压降至病前水平且已稳定,神经功能恢复较好,简单的个人生活可以料理者,即可出院或转院疗养。

2.每3~6个月门诊或通讯随访1次,了解恢复情况。伴心血管病者由内科随访。

护理

1.调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。

2.保持情绪稳定,避免情绪激动和紧张。

3.保持大便通畅,避免用力大便,多食水果及高纤维素食物。

4.避免寒冷刺激,注意保暖。

饮食保健

护理

急性期

①按昏迷护理常规护理。

②预防褥疮、呼吸道及泌尿道感染。

③密切观察意识、面色、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温,翻身时尤应注意。遇病情改变,应立即报告医师,并协助抢救。

④维持营养,根据医嘱给予鼻饲饮食。

恢复期

①按瘫痪护理常规护理。

②吞咽困难者给浓流食,喂饲要慢,防止误入气管。

③鼓励患者作主动锻炼,逐步增加活动范围;但血压较高及心脏病患者,活动量不宜过大。

1、宜食清淡食物;2、宜食富含纤维素的蔬菜;3、宜吃大豆食品。

鹅肉

腰果

松子仁

南瓜子仁

1.要少吃高脂肪食物;2.忌食辛辣刺激性调味品或食物;3.少饮咖啡,少喝酒;4.少吃油炸食品。

鸭蛋

鸭肉

松子仁

螃蟹

1、宜食清淡食物;2、宜食富含纤维素的蔬菜;3、宜吃大豆食品。