胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是最常见的脊柱损伤。在青壮年病人中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸，高处坠落伤等。老年病人由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折病人常合并神经功能损伤，且由于致伤因素基本为高能损伤，常合并其它脏器损伤，这为治疗带来了极大的困难和挑战。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：发病率约为0.001%-0.002%，多因外伤所致

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：肺炎褥疮

治疗常识

就诊科室：骨科脊柱外科骨外科

治疗方式：手术治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：外科手术治愈率约为65%

常用药品：阿仑膦酸钠片止血镇痛胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000——80000元）

温馨提示

戒烟、控制饮酒量、少吃刺激性油腻食品、多吃富含维生素粗纤维的食品。

病因

间接暴力（35%）：

最常见。多见从高处跌落 ,臀部或双足着地后 ,力向上传导致腰部;或者是重物从高处掉下冲击头、肩、背部 ,力向下传导到腰部导致骨折;有些老年人由于骨质疏松严重 ,某些轻微损伤 ,如乘车颠簸、平地坐倒等 ,也会造成椎体的骨折。

肌肉拉力（25%）：

当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时 ,可产生相当大的拉应力 ,常见的会造成椎体的附件 ,如横突、棘突等的骨折;严重的如破伤风或其他神经系统的疾病所引起的肌肉强烈收缩 ,可导致胸腰椎体的压缩性骨折。

直接暴力（15%）：

平时少见。可见于交通事故、火器伤 ,或是腰部被直接打击等 ,这类损伤往往造成脊髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重后果。

预防

1、戒烟、控制饮酒量、少吃刺激性油腻食品、多吃富含维生素粗纤维的食品。

2、禁止久坐、久站、长期弯腰、负重过大、避免外伤、避免日常剧烈运动。

3、补充充分维生素D：要多吃富含维生素D的食物(比如鱼、肝脏、蛋黄等)，并尽可能多晒些太阳，促进维生素的吸收。

并发症

肺炎褥疮

在伴有四肢长骨骨折的脊柱骨折患者早期手术可以避免患者卧床产生的并发症，如肺炎，褥疮等。

症状

运动功能障碍剧烈疼痛下肢神经性疼痛腰痛

1、损伤的局部表现：外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛。

2、神经损害的表现：伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者刀割样疼痛，大小便功能障碍(无法自行排便或者二便失禁)，严重者可以双下肢感觉运动完全消失。

3、合并损伤的表现：腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等。

检查

影像学检查

(一)X线片

怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎体椎弓根间距离增宽，则提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，则提示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可了解椎体的顺列，腰椎生理前凸的存在，椎体高度的丢失与否，有无脱位，局部的后凸角度。

(二)CT

胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面CT比平片更具有明显的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上， CT可以用来评估椎体骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT可以帮助我们观察脊柱的序列情况，从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。

(三)MRI

胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI检查可以帮助我们辨别椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。通常 T1像了解基本的解剖结构，T2像反映病理过程和韧带结构;矢状位了解血肿的存在状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤;轴位T1像评估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。

诊断鉴别

诊断

根据临床表现、检查可进行诊断。

鉴别诊断

需要与胸痛腰椎退行性改变相鉴别，椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，在日常生活和劳动中劳损较其他组织为重，使腰椎加快出现老化，并在外力的作用下，继发病理性改变，以致椎间盘纤维环破裂，椎间盘内的髓核突出，引起腰腿痛和神经功能障碍。

治疗

就诊科室：骨科脊柱外科骨外科

治疗方式：手术治疗支持性治疗康复治疗

治疗周期：3-6个月

治愈率：外科手术治愈率约为65%

常用药品：阿仑膦酸钠片止血镇痛胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000——80000元）

治疗原则

(一) 保守治疗：仅限于A1及A2型骨折，其指征为：

1、无神经病损者。

2、脊柱三柱中至少两柱未受损。

3、后凸角度小于20°。

4、椎管侵占小于30%。

5、椎体压缩不超过50%。

保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身症状的缓解，接着应用支具固定10～12周，并逐步进行功能锻炼。

最常用也是最易坚持的当属物理疗法，常见的是金柱康腰痛带，它同时具有热疗、磁疗和牵引固定的功效，坚持使用可达到通经活络，消炎止痛，促进腰部肌肉有效的血液循环，血氧交换饱和度，可真正加强腰部肌肉，恢复腰部肌肉和周围韧带的腰椎保护作用。从而有效治疗疾病。

(二) 手术指征

1、有神经损伤。

2、所有C型骨折。

3、A3型及B型中成角超过30°、椎体压缩超过50%、椎管侵占超过30%。

4、MRI证实有椎间盘损伤。

与支具外固定或者卧床治疗相比，手术治疗有几方面的优点。首先，对于那些不能耐受支具或者卧床的患者可以提供即刻的稳定。在一个多发创伤的患者，长期的卧床将可能会产生严重的危及生命的并发症。及时的外科手术稳定可以允许患者早期坐起和康复治疗;其次，外科手术可以很好的恢复脊柱的序列，纠正畸形;最后，解除对神经系统的压迫。一些文献报道手术减压稳定可以增加神经损害的恢复几率，减少康复所需时间。

外科手术的主要目的是神经减压，以利于神经功能的最大程度的恢复。减压可通过前路，后路，后外侧，经椎弓根入路，非直接方式，或以上两种方式的结合。突入椎管的骨块对神经的压迫可以通过间接的方法，即通过后侧器械(哈氏棒，CD棒等椎弓根钉)来实现，这些技术使用器械的牵张力及完整的后纵韧带牵拉将突入椎管的骨折块复位达到减压目的。也可以通过直接的侧前方或前方入路切除骨块来解除压迫。

外科手术的另一个目的是要重建脊柱的稳定性，将脊柱曲线恢复到正常序列，任何脊柱内固定系统要实现这个目标都要能够对抗脊柱的移位和纠正不稳定，现代的内固定设计无论前路还是后路都可以在尽量短的内固定节段上提供脊柱强有力的稳定支持。

(三) 手术目的

1、为脊髓恢复创造最佳条件。

2、恢复和维持脊柱的高度和曲线。

3、减少脊柱活动度的丢失。

4、保持脊柱的稳定性。

5、坚强固定以利早期护理和康复。

6、防止创伤后后凸畸形及神经病损。

(四) 手术的时机

对脊髓或马尾损伤的患者进行手术干预(减压和稳定)的时机还不十分明确。尽管人体临床研究没有足够的证据，但是可能存在一个重要的时间窗(可能<3 h)，在该时间窗内减压可能会促进脊髓神经功能的恢复，改善预后。在犬类动物身上，脊髓的早期减压形成再灌注对神经功能的恢复非常重要，在脊髓损伤的 1～3 h内进行减压可以恢复神经电生理活动。多数学者同意当存在进行性神经损害加重是急诊手术的适应症。急性外伤导致脊柱畸形、脊髓损伤的患者应当急诊接受手术，以恢复脊柱序列，给脊髓恢复创造最大的可能性。在那些完全脊髓损伤或静止的不完全脊髓损伤，一些学者认为应当延迟几天手术以减轻脊髓的水肿，而另外一些学者支持早期手术稳定。然而，迄今为止唯一的一个脊髓损伤临床前瞻性随机对照研究发现，在损伤早期(3 d内)或晚期(5 d后)施行手术，神经功能的恢复并没有显著差别。有研究表明，如果胸腰段脊髓受压持续存在，即使是在损伤晚期才进行减压，也有利于改善神经功能。因后路手术是通过韧带整复缓解椎管压迫的一项间接减压方法，故在创伤早期能更顺利地进行。