肝硬化腹水

肝硬化腹水俗称肝腹水，是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期(失代偿期)的共同临床表现。引起肝硬化腹水常见疾病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.002%

易感人群：好发于患有肝病的人

传染方式：无传染性

并发症：肝性脑病肝肾综合征

治疗常识

就诊科室：肝胆外科外科内科消化内科

治疗方式：药物治疗手术治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：5%

常用药品：二十五味松石丸羟苯磺酸钙胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000 ——50000元）

温馨提示

定期的检查是预防早期肝硬化的重要措施，从而早期干预。

病因

酒精中毒（20%）：

长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞严重损伤及坏死的表现。

营养障碍（10%）：

多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明，喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。

工业毒物或药物（10%）：

长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤(MTX)、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

病毒性肝炎（30%）：

目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。

循环障碍（5%）：

慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

代谢障碍：如血色病和肝豆状核变性(亦称Wilson病)等。

胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。

血吸虫病：血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

原因不明：部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

预防

1、血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入，以免发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。

2、饮食方面应提供足够的营养，食物要多样化，供给含氨基酸的高价蛋白质、多种维生素、低脂肪、少渣饮食，要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉，引起大出血。

3、注意出血、紫癜、发热、精神神经症状的改变，并及时和医生取得联系。

4、每日测量腹围和测定尿量，腹部肥胖可是自我鉴别脂肪肝的一大方法。

就早期肝硬化如何预防的问题，定期的检查是预防早期肝硬化的重要措施，从而早期干预。

并发症

肝性脑病肝肾综合征

可并发肝性脑病，肝肾综合征。

症状

弥漫性鼓音腹部逐渐胀大腹胀

症状体征

腹水出现前患者常有腹胀感，当大量腹水形成时，腹胀加重，可自行观察到腹部逐渐膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，增大的腹腔甚至影响患者生活起居，行走困难，大量腹水可抬高膈肌，使胸腔容积减少，肺部受压致呼吸频率增加，呼吸浅表甚至憋气，出现端坐呼吸和脐疝。典型体征为移动性浊音阳性，大量腹水时全腹叩浊。

全身症状

(1)肝腹水时除腹部大量腹水致腹部膨隆外，还常伴有双下肢水肿，常常是可凹性水肿。

(2)腹水发生自发性腹膜炎时，常有发热、腹痛、大便次数增多等腹腔刺激症状。

(3)其它症状：肝硬化腹水患者亦可能与消化道出血、肝性脑病等其它合并症同时出现，则应有贫血、神志精神不正常等相关临床表现。

检查

1、腹水常规：包括PH、细胞计数及分类、性状等。

2、腹水生化：包括腹水白蛋白、LDH、糖含量等等，是区分漏出液和渗出液的主要检测指标，其中葡萄糖测定很重要，渗出液葡萄糖因受细胞或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，常<1.12mmol/L。

3、腹水溶菌酶：癌细胞不产生溶酶体，无溶菌酶产生，故在渗出性或炎症性腹水时溶菌酶无增高(<23mg/L)者，常提示恶性腹水。

4、乳酸脱氢酶：浆膜腔积液中LD>200U/L，或者积液LD与血清LD的比值>0.6可作为渗出液的诊断指标。

5、腺苷脱氢酶：以红细胞和T淋巴细胞内含量最丰富。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大，常>40U/L，癌性次之，漏出液最低。

6、腹水肿瘤标记物：癌胚抗原(CEA)15mg/L，见于恶性腹水，并提示腺癌，腹水甲胎蛋白(AFP)升高。

7、腹水胆固醇、甘油三酯、脂蛋白电泳测定对鉴定真性与假性乳糜积液有价值。真性乳糜积液脂肪含量>4%，脂蛋白电泳可见明显乳糜微粒区带，浆膜腔积液甘油三酯可高于血清甘油三酯，显微镜检查可见大量脂肪球。

诊断鉴别

鉴别诊断

依据临床表现及实验检查，大多数病例可确认肝硬变腹水，需与如下鉴别：

1、由于肝静脉阻塞或回流不畅引致的腹水

(1)肝静脉阻塞综合征：有时并有下腔静脉阻塞，为血栓形成所致。多为继发，常由栓塞性静脉炎、肝周围炎、肝癌或肝硬变压迫或侵蚀所致。可分急性及慢性两型，急性型表现剧烈腹痛，进行性肝肿大及腹水。慢性型除腹痛及肝大外，腹水进行性增多，为蛋白量很高的漏出液，治疗效果不好。上腹部及下胸部出现明显静脉曲张。如并有下腔静脉阻塞，下腹部静脉亦呈曲张，血流方向自下而上。下腔静脉造影可显示阻塞部位。

(2)缩窄性心包炎或缩窄性心肌炎：前者有颈静脉怒张、奇脉、脉压减小，心电图异常，放射线检查可见心脏边缘有钙质沉着等。后者无奇脉，常有房室瓣关闭不全的体征，心电图有左心室增大及左束枝传导阻滞，以及右房-左房压力梯度升高等。

2、由于肿瘤引起的腹水或者巨大腹腔囊肿

(1)恶性肿瘤：90%腹膜间皮瘤病例伴有腹水，腹部可触及肿块，腹窥镜及腹膜活检可确诊。原发性肝癌并发腹水者很常见，由于门静脉受压或转移所致，可为漏出液或渗出液，血性者不少。

(2)巨大腹腔囊肿及肾积水：

这些疾病特点：①腹部膨大，但两侧不对称;②病人仰卧位，肠被挤压向腹后部与两侧，因此前腹部叩诊呈浊音，腰腹部呈鼓音;③如为卵巢囊肿，脐下腹围大于脐部或脐上腹围，脐上移;④X线钡餐透视，发现胃肠随肿物而移位，胃肠运动不受影响。

3、由炎症引起的腹水

(1)结核性腹膜炎：腹水内蛋白量很高，血清内胆固醇水平增高，致有胆固醇结晶析出。

(2)胰性腹水：为急性胰腺炎并发腹膜炎，腹水淀粉酶可高达800～3200单位，有人认为超过300单位即有诊断价值，但也有淀粉酶不增高者。

4、肥胖或肠胀气引起的腹部胀大：肥胖人腹部呈球形，脐下陷，无移动性浊间，全身各部位均有脂肪沉着。高度鼓肠时可引起腹部膨胀，但叩诊鼓音，脐不突出，无移动性浊音。

5、由其他全身性疾病引起的腹水：如各种心肾病、糖衣肝、代谢病(粘液性水肿)、营养不良、变态反应性疾病(嗜酸粒细胞性腹膜炎)、胶原性疾病(播散性红斑性狼疮)等。腹水，临床依据原发病的征象可以区别。

治疗

就诊科室：肝胆外科外科内科消化内科

治疗方式：药物治疗手术治疗支持性治疗

治疗周期：3个月

治愈率：5%

常用药品：二十五味松石丸羟苯磺酸钙胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000 ——50000元）

1、一般治疗：包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。如果尿钠在10～50mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为500～1000mg，即氯化钠1200～2400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增1000～2000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130 mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125 mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。

2、利尿剂治疗：如双氢克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，饭后服用。主要使用安体舒通和速尿。使用安体舒通和速尿的比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明显，可逐渐加量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

3、反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同时静脉输注白蛋白40g。

4、提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

5、腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水;重度肝功能损害(血清胆红素大于85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病(3～4期)病人;近期内有食管静脉曲张破裂出血病人;伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。

6、腹腔-颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者;顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者;顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。

7、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

护理

心理护理：对患者要亲切和蔼、言语谨慎，鼓励患者勇敢面对疾病，使患者积极主动配合治疗; 肝硬化腹水患者，病程相对较长，且易反复，病人常意志消沉、情绪低落，甚至出现轻生的念头。肝硬化腹水患者不但承受着身体的痛苦，其对家庭和亲人造成的影响更对其造成巨大的心理压力。肝硬化腹水的护理措施，患者家属等应保持积极的态度，不要使患者感觉自己是拖累。因此对他们给予关心、体贴是护理工作中的一个重点。

生活护理：应保持床褥干燥、平整。臀部、足部及其他易发生水肿的部位可用棉垫，并给于热敷或按摩，促进血液循环，预防褥疮发生;应避免大量运动，避免疲劳过度。腹水严重时应卧床休息;肝硬化腹水患者抵抗力低，很容易造成各种感染，因此应鼓励患者保持皮肤清洁干燥，注意口腔清洁卫生，保证足够的休息和睡眠。必要时要给予营养支持，增强机体抵抗力。肝硬化腹水的护理措施。

病情护理：观察颜面、四肢、精神状态，有无低钾低钠血症的表现和肝性脑病的先兆。肝硬化腹水的护理措施，随时观察或记录病情的变化，一旦出现恶化或加重，如出现头晕、黑便、腹胀、高度疲乏、性格改变等应及时咨询医生或及时就诊。条件允许应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，体重每天测一次，每天测腹围，记录饮水量和排尿量。肝硬化腹水的护理措施。

饮食护理：限制水钠摄入;多食蔬菜和水果：多食蔬菜和水果可以补充维生素等营养物质，有利于康复。但伴有明显上消化道静脉曲张患者应避免使用含纤维高的蔬菜水果(如芹菜等)和质硬的不易嚼碎的蔬菜水果，使用任何食物都应细嚼慢咽，以防划伤曲张的静脉，引起上消化道出血; 禁烟酒和刺激性食物。