急性胆管炎

急性胆管炎是指在胆管发生的急性炎症。以腹痛、发热、黄疸为主要表现。属中医学的腹痛、胁痛、结胸、黄疸之范畴。胆总管直径在12岁时为6.8ram，到70岁时可为9.2mm，胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。胆石的发生在30岁以下人群中大约为10%，50～60岁者为25%～30%，80岁以上者达55%之多。有报道，胆汁的感染率在40～50岁组为28%，61～70岁组为68%，71～80岁组达85%。从另一个角度看，急性胆管炎又是多种胆系疾患发展到更为严重阶段的表现。急性胆管炎的分类： 1、急性梗阻化脓性胆管炎最多见的病因是胆石突然嵌塞造成胆管梗阻，胆汁淤滞，胆管内压迅速上升，使胆管的黏膜屏障发生不同程度的损害，为细菌侵入和繁殖提供了条件，而引发化脓性感染。主要是革兰阴性杆菌的感染，其中大肠杆菌最常见，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌等。混合感染可占40%左右。急性化脓性胆管炎占老年人急性胆管炎的5%，其发病急骤，进展迅速，病情较重.病死率高达4.5%～43.5%(国外报道为20%～87.5%)，是胆道疾患中最危险的急症。根据梗阻的部位可分为2型。 (1)肝外梗阻型：以上腹绞痛、寒战高热和黄疸三大症状为特点。腹痛常最先出现，位于上腹或右上腹，呈持续性痛阵发性加重的绞痛：旋即出现寒战高热。黄疸在发作后数小时或数日方出现，为梗阻性黄疸：查体于剑下及右上腹明显压痛、肌紧张。部分患者可触到肿大的胆囊或肿大的肝脏.并有压痛。查末梢血白细胞有明显增高.尿胆红素阳性，血总胆红素和直接胆红素及谷丙转氨酶(SGPT)均升高。严重时伴低血压或休克：如果处理不及时，可在数小时内昏迷、死亡。根据上述临床表现，不难做出诊断。 (2)肝内梗阻型：与肝外梗阻型相似，有腹痛、寒战、高热、脉速、白细胞增高等化脓性感染的全身症状。严重时也可出现低血压及休克。但因只有一侧肝内胆管梗阻，故可以不出现黄疸或仅有轻微的黄疸。SGPT在初患本病时都升高，经多年反复发作，以致发病部位的肝组织纤维化后SGPT不再升高，此时扫描常见不吸收放射性核素区，表现为“肝内占位性病变”。腹痛一般不太重，重者只是少数。痛的部位常因病变部位而异，临床上以左肝病变多见。根据上述临床表现可怀疑本病，若有既往手术或肝内胆管结石、狭窄等病史者，诊断更为明确。但要进行相应检查，以排除胰腺炎和心肌梗死等。 2、急性非化脓性上行性胆管炎老年人绝大多数属于此型。发病原因是感染的胆汁沿胆管向上蔓延引起。首先是肠道的细菌感染，此外，各种原因引起全身感染时，细菌可通过血液、淋巴到达胆总管而发病。结石、胆管蛔虫、手术瘢痕、肿瘤压迫、生理性狭窄等造成的胆总管部分梗阻，常是细菌在胆管内能够停留并生长繁殖的有利条件。部分梗阻发病后可较快地演变成较完全的梗阻，使病情加重，甚至发展成为急性化脓性胆管炎。临床表现：仅有轻微的寒热交替、黄疸、右上腹痛和压痛，有时可伴食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，但无感染中毒性休克和中枢神经障碍的表现。如处理及时，病情过程多较平和。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.001%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：肝硬化胆道出血休克

治疗常识

就诊科室：其他科室中医外科中医学综合外科普外科微创外科肝胆外科外科全科

治疗方式：药物治疗康复治疗

治疗周期：7-14天

治愈率：85%-95%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊头孢克肟颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

病因

1、感染：细菌或寄生虫感染均可造成胆管的急性炎症。

2、胰液反流：胰液进入胆管，被激活的胰酶腐蚀胆管而产生化学性炎症，在此基础上也易产生继发感染。

3、胆管狭窄：胆管结石既可使胆流不畅，又可因机械刺激使胆管壁产生炎症或溃疡;手术创伤，或造影检查，均可给胆管壁造成损伤、结疤而狭窄，使胆流不畅而诱发感染和炎症。

预防

1.一级预防急性化脓性胆管炎是肝胆管结石胆道蛔虫症的严重并发症，故该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治 ①防治肝胆管结石。关键在于预防及消除致病因素。而已确诊为肝胆管结石的病人则应高度警惕本病的发生，尤其在并发胆道感染时应更积极地防治。早期即应用大剂量敏感抗生素抗感染，注意水、电解质及酸碱平衡，加强全身支持治疗控制胆道感染，在全身情况允许的情况下尽早手术，去除结石通畅引流，从而达到预防AFC的发生。②防治胆道蛔虫症。蛔虫进入胆道后造成胆道不同程度的梗阻。使胆道压力增高，当并发细菌感染时，可诱发AFC 另外，胆道蛔虫症也是肝胆管结石形成的重要因素。

2.二级预防 AFC病情发展迅猛，很快可出现中毒性休克。因此该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查，诊断不难。一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素，补充血容量纠正酸中毒，防治胆源性败血症，同时准备急诊手术。手术原则是解除梗阻，减压胆道，通畅引流，力求简单快速。对高龄、全身情况差的患者可先行PTCD或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术术后仍应行积极的全身支持疗法和抗感染措施。

3.三级预防 AFC早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，如不及时治疗，预后很差，病死率极高。

并发症

肝硬化胆道出血休克

肝硬化，胆道出血，休克。

症状

胆绞痛高热寒战腹痛伴黄疸白细胞增多右上腹痛黄疸低血压发烧夏科氏三联征休克

急性胆管炎的临床表现，轻重悬殊，差别很大，常伴胆囊炎症。

1、腹痛疼痛程度由隐隐钝痛到剧烈绞痛不等，持续性或阵发性。疼痛多在剑突下偏右，肝内胆管之炎症可痛在肝区或左上腹，常向后背或右肩放射。炎症发展到胆管浆膜及其周围时可有腹肌紧张及反跳痛。

2、恶寒发热低热或高热，微恶寒或寒战。可伴心率、脉搏加快。

3、黄疸多在发热后不久出现。或仅见巩膜微黄，亦可有全身黄染。

4、消化道症状常有恶心呕吐、纳呆、腹胀等症状。呕吐后疼痛并不缓解。亦可有吐出蛔虫者。

5、肝大肝内胆管炎症明显时常有肝大、触痛及肝区叩击痛等症状。

检查

1、血液：白细胞增多，中性粒细胞增高。胆红素增高，γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶增高;也可有谷丙转氨酶及淀粉酶增高。

2、尿：尿胆原减少，尿胆红素呈阳性，淀粉酶也可有增高。

3、B超检查：胆管扩张，管壁增厚，可有结石、蛔虫及胆囊炎表现。

4、X线及CT：胆道造影可见胆管扩张或有结石等。

诊断鉴别

诊断

1、病史及症状见临床表现。

2、实验室检查

(1)血液：白细胞增多，中性粒细胞增高。胆红素增高，γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶增高;也可有谷丙转氨酶及淀粉酶增高。

(2)尿：尿胆原减少，尿胆红素呈阳性，淀粉酶也可有增高。

(3)B超检查：胆管扩张，管壁增厚，可有结石、蛔虫及胆囊炎表现。

(4)X线及CT：胆道造影可见胆管扩张或

1、胆道蛔虫绞痛甚剧，呈阵发、钻顶样痛，呕吐后有结石等。

鉴别诊断多可暂时缓解，一般无明显发热，腹部体征较轻。影像学检查可发现胆管中之蛔虫。

2、急性胰腺炎腹痛、发热、呕吐等症状与急性胆管炎相似，但血、尿淀粉酶增高明显以及影像学检查之不同可资鉴别。

3、胆管结石胆管结石也常伴轻度胆管炎症，但影像检查有结石的存在而无明显之感染迹象是二者的区别：具有Charcot三联征者即可诊急性胆管炎;在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征，具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎;B超或胆道造影，可发现胆管扩张的部位，梗阻或狭窄的部位和性质，有无肝脓肿，胆囊情况。