神经梅毒

神经梅毒

神经梅毒(neurosyphilis)为苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)感染神经系统所引起的疾病,分为先天性与后天性梅毒两类。 本病主要由于不洁的性交导致感染,也可经黏膜及接触带病原体之血液而感染人体,临床常见的几种神经梅毒为:①无症状性神经梅毒;②脑膜神经梅毒;③血管神经梅毒;④脊髓痨;⑤麻痹性痴呆;⑥先天性神经梅毒。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0005%,多性伴侣者感染率约为5%-15%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:性传播

并发症:脑积水  脑梗塞  脑萎

治疗常识

就诊科室:性病科 传染病科 皮肤性病科 感染中心

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:80%

常用药品: 罗红霉素分散片 红霉素肠溶胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000--40000元)

温馨提示

饮食宜高营养易消化易吸收,富含维生素,增强自身的抵抗能力,少量多餐,易清淡,不可油腻。

病因

(一)发病原因

先天性梅毒系母体内的梅毒病原经胎盘传给胎儿所致,后天梅毒患者主要通过性行为感染给对方。

(二)发病机制

梅毒螺旋体进入血液后,历时1~3个月即可进入脑脊液并侵及中枢神经系统。

1.无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis)

脑部病理改变不详,由于本病患者不易获得尸解,但推测多数主要累及脑膜,另有少数可同时累及脑主质和血管。

2.脑膜神经梅毒(meningeal neurosyphilis)

病理改变:本病虽属脑膜炎症,但常同时存在轻度皮质的损害,肉眼可见软脑膜弥散性炎性反应,增厚或变混浊,在增厚的脑膜内或严重感染的脑膜上有时可见粟粒性树胶样肿(gum-ma),酷似粟粒性结核,但两者可借镜检相区别。

镜检脑膜的纤维组织,主要系淋巴细胞浸润,也可查见少量浆细胞,另在脑膜血管周围可有淋巴细胞浸润,限局在脑凸面的炎症改变,可在Virchow-Robin间隙周围有淋巴及浆细胞浸润。

限局在脑底部的脑膜炎症常使脑神经受损,可见动眼,滑车及面神经等呈现间质性炎性损害,脑底的渗出物堆积可堵塞脑脊液的循环,甚至堵塞第四脑室的正中孔或旁孔而导致脑积水的病理改变,脑室壁的室管膜层呈沙粒状或颗粒状,这是由于室管膜下星形细胞增生所致,在增厚的脑膜内如查见树胶样肿,镜下可见其中含有成纤维细胞,多核巨细胞,浆细胞,其中心可有坏死组织,还可查见由网状组织而来的网蛋白(reticulin),借此可和结核结节相鉴别,因在结核结节的干酪样坏死组织中不含网蛋白,如果树胶样肿的直径大至数厘米时,可压迫邻近的神经组织,并根据其部位及大小,引起临床上出现不同的局灶性症候,在破坏的软脑膜处,有时可见脑皮质中纤维性星形细胞增生而伸入蛛网膜下隙,脑膜和脑的血管中,常见血管内膜炎及血管外层炎,有时导致脑软化。

梅毒性脑膜损害,如只局限在脊髓则称梅毒性脊蛛网膜炎,累及硬脊膜则称脊硬膜炎。

3.血管神经梅毒(vascular neurosyphilis) 病理改变:

血管神经梅毒主要累及脑部及脊髓的中,小动脉,出现梅毒性动脉内膜炎及相应区域脑及脊髓组织软化。

常见受损的动脉有大脑前动脉的分支回返动脉,该支主要供血尾状核头的前下部,邻近的壳核及内囊前肢,大脑中动脉及其分支也可受累,后者供血壳核,尾状核,内囊前肢的下余部分,内囊后支的背侧部及苍白球等处,椎动脉,基底动脉及脊髓前动脉均可累及。

病变可局限于一个动脉或某个动脉的一段,受损动脉的外膜增厚,有淋巴细胞及浆细胞浸润,中层变薄,其内肌层及弹力纤维破坏,但有时弹力纤维仍可保持完好,内膜下纤维增生变厚使血管腔变窄,受累的动脉内有血栓形成,并呈机化及再通,有的动脉形成闭塞性动脉内膜炎,较小的动脉可仅有内膜增生,仅使管腔狭窄而无炎性反应称Nissl-Alzheimer动脉炎,沿大血管壁的滋养血管周围可有炎性细胞浸润,由于梅毒性动脉炎发生的血管不同,故引起受损的神经组织位置不同,软化灶大小不一,并有时在脑内呈多数小梗死。

上述血管病变也可见于其他类型的神经梅毒,如脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆等,如果梅毒性动脉炎侵犯脊髓前动脉或脊髓后动脉,可引起一个或几个脊髓节段有不同程度的软化,并和脊髓的侧支循环良好与否有关,软化区域均呈典型的梗死性病理改变,在极少数的病例中发生动脉瘤。

4.脊髓痨

本病病理变化为选择性的神经纤维束退行性变,且以腰,骶段及下胸段脊髓后根及后索为主,大体可见脊软膜尤其背侧者变厚,混浊,脊髓下段的神经后根变薄且扁平,背侧脊髓受累显著,后索变窄小且皱缩,扪之较正常者为硬,视神经若受累,可见其颅内段及视交叉变薄,并与其周围的软脑膜粘连。

显微镜检查在疾病初期,脊软膜首先有炎性改变并且增厚,主要为淋巴细胞及浆细胞浸润,并多局限在后根的软膜及后根袖内,在后根内有间质性神经炎性改变,根内的神经纤维变性,纤维间可有炎性细胞浸润,脊髓后索脱髓鞘,以薄束尤为显著,可见髓鞘崩解,神经纤维萎缩;晚期神经纤维消失,而有星形胶质细胞增生,其中也含部分结缔组织增殖,但无坏死及炎性反应,这些改变特别易于累及下胸段及腰骶段,有时也可侵及交感神经传入纤维及前角细胞发生变性,脊髓内其他传导束均不受累。

脑神经瘫痪者,其脑神经改变和脊髓后根者相同,一般以第Ⅲ,Ⅳ,Ⅷ脑神经较易累及,有视神经炎者,在视神经和视交叉的神经纤维髓鞘脱失,炎性浸润主要在其外周部位,蛛网膜和视神经紧密粘连呈视神经视交叉蛛网膜炎的改变。

极少数病例以累及颈段脊髓及其后根为主,称颈脊髓痨(tabes dorsalis),本病选择性累及脊髓后根及后索变性的发病机制也未阐明,一般认为是一种中毒变性病变,同时伴以反应性炎性改变,至于本病和免疫学的关系,尚在研究中。

5.麻痹性痴呆

病理改变以大脑皮质为主,大体观察可见脑膜变混浊,增厚,可与其下的脑皮质及其外的颅骨相粘连,脑体积缩小,脑回变窄,脑沟加宽,脑沟中有较多的液体,这在前额叶最为显著,其次易受损者为颞叶,大脑切面可能两侧脑室扩大,脑室系统室管膜壁上常呈颗粒状反应,系由颗粒性室管膜炎所致。

显微镜检查:尤其在额叶前部及颞叶,沿Virchow-Robin间隙的血管周围及脑膜血管周围有炎性细胞浸润,主要为淋巴细胞,浆细胞和吞噬细胞,炎性变化程度多依疾病的时期和感染程度而异,在皮质中的血管,其外膜有淋巴细胞和浆细胞浸润,内膜有成纤维细胞增生,其内有时可找到梅毒螺旋体,脑皮质中的神经细胞弥散性变性及脱失,并有反应性星形细胞,尤其是小胶质细胞增生,在星形胶质细胞增生处可形成胶质结节,在脑质内小血管周围常见铁质沉着。

在经过治疗的病例,对镜下所见有些影响,其炎性反应减少,甚至找不到炎性改变,脑膜也无增生,只能见到脑皮质中神经细胞脱失和反应性胶质增生。

6.先天性神经梅毒

多死产,妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形而难以生存,出生后早期可有脑膜血管感染,青少年慢性发展者可呈麻痹性痴呆及脊髓痨型病变,其病理改变和成人者基本一致。

预防

我国自解放以后,由于政府严禁嫖娼卖淫,并在某些地区实行普查及防治,至20世纪50年代末本病已基本杜绝,在欧美一些国家,也因早期诊治及青霉素等药物的应用,使神经梅毒的发生率显著下降,尤其是主质型梅毒明显减少,但近10余年来我国新的梅毒患者,特别是脑膜及血管梅毒患者有所增加,有的还伴随艾滋病出现,这必须通过大力宣传医学卫生知识,加强文化素质教育,使人们认识性传播疾病的危害性,甚至从某些制度上加以控制,才能对本病的发生从源头上加以防治。

1.早期梅毒强调及早治疗,正规治疗,尽量争取用青霉素方案治疗。

2.梅毒患者疗后充分随访,如非螺旋体血清试验滴度不下降,或在半年内下降少于2个梯度,尤其用非青霉素制剂治疗者,需作脑脊液检查。

3.有梅毒感染史的患者出现听力,颅神经,脑膜和视力损害者,均要考虑神经梅毒的诊断。

4.螺旋体血清试验阳性,持续出现不明原因精神或神经病变,需作有关神经梅毒检查或适当治疗。

并发症

脑积水 脑梗塞 脑萎

梅毒螺旋体可以侵犯皮肤,黏膜,心脏及其他多种组织器官,可有多种多样的临床表现,在此不一一赘述。

梅毒性心脏病常在患梅毒后10~20年发病,主要侵犯主动脉,初期表现为主动脉炎,然后主动脉扩大,主动脉瓣受损而出现主动脉关闭不全;还能导致冠状动脉口变窄,临床上早期没有任何自觉症状,晚期可有心功能不全,心绞痛 ,咳嗽,声音嘶哑等表现。

若影响颅底脑膜受累者,则可引起交通性脑积水 ,颅内压增高,多颅神经麻痹。

慢性脑膜血管的梅毒感染引起脑梗塞 和脑组织死亡。

晚期脑萎 缩,脑室扩大。

症状

梅毒感染 生殖泌尿道危象 感觉障碍 无力 感觉性共济失调 步态不稳 单瘫 恶心 颤抖 痴呆

1.无症状性神经梅毒

无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis)是指具有明确的原发梅毒感染 或血清学梅毒试验呈阳性反应,以及CSF检查有异常改变,但临床上尚无任何神经系统症状与体征的患者。

本病患者多在初染后1~2年之内发生,几占初染梅毒患者的10%左右,约在感染后第3年,发病率才渐渐降低,这是由于一部分患者转为有症状性神经梅毒;另一部分患者CSF自然的或经治疗而转为正常,此种患者血清性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory test,简称VDRL)均为阳性,CSF检查白细胞增多 ,主要为淋巴细胞呈轻,中度增多,蛋白含量增加,CSF-VDRL约80%呈阳性,并且梅毒诊断的特异性试验如荧光密螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption test,简称FTA-ABS)也可呈阳性反应。

2.脑膜神经梅毒

主要为梅毒螺旋体引起软脑膜炎 症,多见于初染后1~2年内,少数见于感染5年之后,如未经治疗或治疗不充分,未来可能转成主质性梅毒如麻痹 性痴呆 或脊髓痨。

易见于青,中年男性,急性或亚急性起病,可有头痛 ,恶心 ,呕吐,颈后疼痛,颈部发硬,发热,但也可不发热,Kernig征可能阳性,颅压升高严重者可出现眼底水肿 ,脑顶部脑膜炎可诱发癫痫发作或精神障碍 ,颅底部脑膜炎常致动眼,滑车,三叉,展及面神经瘫痪 ,其中以上睑下垂 尤为常见,少数患者出现局灶性神经体征如轻偏瘫 或单瘫 ,提示脑膜炎症的邻近脑组织内有梅毒性动脉炎,部分脑膜神经梅毒患者的皮肤黏膜常有损害如斑状丘疹 ,鳞屑 疹,水疱及大疱等。

3.血管神经梅毒

血管神经梅毒(vascular neurosyphilis),多发病于初染梅毒后5~30年,但也可见于感染后数月之内即发病,青年患者发病距初染间隔时间较中年者为短,并常为青年卒中患者的主要病因之一,一般男性较女性多见,有统计资料血管神经梅毒占梅毒患者的3~15%。

多见于青,中年男性,先有持续性头痛或人格障碍,数周后出现局灶性体征,并呈进展性加重,局灶性症候则依受累的不同血管而出现不同的血管闭塞综合征,如累及大脑中动脉则出现病变对侧偏瘫及偏身感觉减退,同侧偏盲 ;主侧病变可出现失语等皮质功能障碍,若病变为大脑前动脉,则病灶对侧偏瘫及感觉障碍 ,但下肢比上肢为重,且常伴尿失禁 及精神障碍,如欣快,淡漠及精神错乱,脊髓血管受累,病初常先有根性疼痛或麻木,提示脊髓病变 的上界,以颈或胸段脊髓容易受累,出现急性横贯性脊髓病的表现,多在数小时至数天内症状发展至高峰,患者躯干常有感觉缺失平面,出现截瘫 或四肢瘫,病理反射阳性,并有大小便潴留 或失禁。

4.脊髓痨

脊髓痨(tabes dorsalis)为晚发的主质性神经梅毒,其潜伏期长久,平均发生在初染梅毒后8~12年,也可短至3年,长至20年,发病年龄多见于35~50岁,男性病例为女性的4倍,病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起变性,在既往对梅毒缺乏有效治疗的年代,本症约占神经梅毒的1/4,占初染梅毒而治疗不充分患者的10%左右。

大部分病例起病缓慢,少数比较急剧,一般感觉障碍出现较早,继之共济失调,营养障碍 ,大小便失禁 及阳痿等。

(1)感觉障碍:疼痛为脊髓痨最早出现的症状,其疼痛性质为散发的短时烈痛,每次持续数秒钟,不向别处放射而固定在一点,多在下肢,间或出现在胸,腹部,由一点疼痛,又迅速转移至另一处,也可呈连续性疼痛,故称“闪电样疼痛”,其剧痛 如烧灼,刀割,电击,钻刺,撕裂痛,天气潮湿或寒冷可诱发,随病情逐渐进展,异样感觉逐渐增多,且多位于躯干及下肢,如蚁走感 ,羊毛触皮感,针刺感,躯干常有束带样感,同时皮肤对痛温觉,触觉发生感觉过敏 ,有时出现双感觉,迟延感觉,精神性对偶感觉等,后期则变为感觉缺失,以痛觉缺失最早,常见的区域在鼻尖,颈外侧,胸部及小腿前面,前臂外侧等处,震动觉和位置觉在下肢常呈极度损害,肢体远端如足趾及手指等处尤为显著。

(2)运动障碍:主要表现为进行性感觉性共济失调 ,也是本病特有的症状,由于下肢的位置觉等本体感觉失去经过后根传入的可能,以致步态不稳 ,行走须靠视觉协调,两足基部加宽,两腿提得很高,下地时踏的很重,一步与一步之间的距离不等,称为“脊髓痨性步态”,又因行走时常昂首挺胸而被描述为“高雅步态”,闭目难立征 为阳性,肌力元障碍,罕见者可因前根或前角受损而有肌萎缩。

(3)肌张力及反射症状:由于本体感觉传入部分在后根处受损,以致反射弧发生障碍,肌张力显著下降,可发生关节过度伸直现象,如膝关节向后弯曲造成膝反屈,一般表现为关节被动运动及主动运动的动幅过度,下肢的腱反射减低或消失,膝反射尤甚,跟腱反射次之,且两侧腱反射减退的程度并不一致,除非颈脊髓痨,一般上肢腱反射不受损,引不出病理反射。

(4)眼部症状:大多数有瞳孔异常 ,如瞳孔变小,边缘不整齐或两侧不等,约半数患者呈典型的阿-罗氏瞳孔(Argyll-Robertson’s pupil),即瞳孔缩小,对光的直接与间接反应消失,但调节和集合反射仍然存在,可累及单侧或双侧瞳孔,有时仅表现为对光反射的迟钝而不完全消失,发生阿-罗氏瞳孔的机制尚未完全弄清,有认为损害位于脑盖前部(pretectum),即视束至动眼核间的交叉和未交叉的神经纤维,这一损害位置只破坏了光反射弧,而不影响集合反应的核上性通路,约有1/5的患者伴视神经萎缩 ,表现为不断加重的视力减退,以原发性视神经萎缩比较多见,偶见动眼神经瘫痪而出现上睑下垂,复视 或斜视 。

(5)内脏危象:阵发性的内脏剧痛,同时伴以发作性的内脏功能障碍,以胃危象 比较多见,疾病早期即可出现,胃部及上腹部出现难以忍受的尖锐剧痛,伴以恶心及呕吐,呕吐物具强烈的酸臭,有时发作仅表现为作呕不止,一般发作持续时间从几小时至数天,危象可突然出现和自行消失,其疼痛多难以解除,加以呕吐难以进食,故可导致脱水 及碱中毒,内脏危象也可表现在其他器官,但较少见,如喉危象表现为窒息 和咳嗽 发作;肠危象表现为腹泻 和腹痛 ;膀胱直肠危象 表现为膀胱及直肠剧痛;尿道危象表现为尿道剧痛等。

(6)营养障碍:也是由于向中枢传入神经功能消失所致。

①夏可关节(Charcot’s joint),为神经病理性关节病,较为常见,易侵犯膝,踝,肘及手足部关节,发展急速,首先关节肿大 有渗出物,软骨增生,后期软骨破坏,关节表面高凹不平,有新骨形成,因关节水肿及骨质萎缩与增生同时存在可产生各种关节畸形 ,夏可关节的形成可能和关节周围的肌肉与韧带过度松弛以及正常的痛觉与位置觉消失造成过多的损伤有关。

②穿通性溃疡 为无痛性坏疽性溃疡,易见于拇趾或小趾基部,先出现表皮菲薄,破溃后,溃疡逐日加深,有时可暴露骨部,其边缘较完整,很难愈合。

(7)括约肌障碍:病损位于骶神经后根时,膀胱障碍早期即可出现;病损位于其他部位则后期出现,有时患者有大量尿液潴留而无胀痛 感,此因膀胱张力降低所致,此外,可出现小便失禁及阳痿。

由于目前梅毒在早期较易获得治疗,故典型表现的脊髓痨已难发现,而本病新的表现形式可能增多如膀胱功能障碍 ,双下肢弛缓性截瘫,夏可脊椎关节压迫马尾等症候。

5.麻痹性痴呆 麻痹性痴呆(dementia paralytica)又名全身性麻痹(general paralysis),为梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎,若不治疗,历时2~3年死于全身肌肉麻痹,本症多在感染梅毒后10~15年发病,多见于早期梅毒未经彻底治疗者,且此病患者的潜伏期较长,多见于30~50岁,男性为女性患者的8倍,由于患者精神症状突出,故常收入精神病院治疗。

起病极为缓慢,多不易被人注意,只表现为情绪不稳,易激惹 ,头痛,逐渐出现精神异常,生活习惯改变,记忆力减退及手指肌肉震颤 等症状,晚期则表现为精神衰颓,全身无力 ,终于死亡。

(1)精神症状:多始以人格改变 及行为异常,如原来行为端庄谨慎,一变而为言而无信,原本好静或善于理财者,一变而为狂躁和浪费,计算力渐减而常弄错账目,远事记忆尚能部分保留,而近事及即刻记忆损害最为显著,分析判断,定向及自知力减退,早期常性欲亢进 ,晚期则减退,可出现语言错乱及各种妄想与幻觉 ,根据精神异常,可分为下述几型:

①夸大型:为最常见的一种,其夸大妄想的内容多系自认为有超人的能力,为世界上最富有者,随之而来的是洋洋得意,自得其乐。

②狂躁型:激动不安,狂放多语,随着活动增多而常有破坏性行为发生。

③忧郁 型:情绪抑郁 悲观,失望不欢,自责及自罪妄想,或喋喋不休,疑患有无法医治的病症。

④单纯衰退型:情绪淡漠,精神衰颓,动作缓慢,智能迟钝为主。

(2)神经系统症状:多随智力减退而出现语言含混不清,唇,舌,眼睑及手指肌肉颤动,字迹颤抖 ,大小不一,瞳孔大小不等 ,边缘不整齐,常出现典型的阿-罗氏瞳孔,患者步履蹒跚,闭目难立征多呈阳性,腱反射亢进 ,但晚期可能由于营养障碍而反射消失,可能出现锥体束征,偶有癫痫发作,甚至出现癫痫持续状态。

6.先天性神经梅毒

先天性神经梅毒(congenital neurosyphilis)已很少见,患有梅毒的母亲在妊娠期间,梅毒可经由胎盘血循环而感染胎儿,一般先天性神经梅毒的发生率与母亲患梅毒的病期有关,即母亲患梅毒时间越长,则所生胎儿患病机会越少,此外,4个月龄以内的胎儿,常不易受梅毒螺旋体的感染,故患有梅毒的母亲,若能在最初妊娠4个月得到充分的驱梅治疗,有防止胎儿感染梅毒的可能。

获得生存的先天性神经梅毒患儿,可出现脑积水 及听力消失,并常伴以脉络膜视网膜炎,间质性角膜炎 及Hutchinson牙齿及鞍鼻 ,随年龄增长,逐渐出现少年性麻痹性痴呆或少年型脊髓痨性麻痹性痴呆(juvenile taboparesis),其痴呆的程度和年龄及病损范围有关,单纯少年型脊髓痨则极罕见。

检查

实验室检查

1.无症状性神经梅毒 血清学梅毒试验呈阳性反应,以及CSF检查有异常改变。

2.脑膜神经梅毒 本症患者血清VDRL均为阳性,腰椎穿刺检查CSF压力升高,轻度混浊,细胞数中度增多,约在(100~300)×106/L,蛋白轻度升高,部分患者糖含量轻度降低,CSF-VDRL 90%左右为阳性,FTA-ABS呈阳性。

3.血管神经梅毒 患者血清VDRL为阳性,CSF压力多正常,白细胞在(100~200)×106/L以下,以淋巴细胞为主,蛋白含量轻度增高或正常,血及CSF的FTA-ABS均阳性。

4.脊髓痨 血液和脑脊液VDRL 70%~80%病例两者皆为阳性,有谓血及脑脊液FTA-ABS反应均为阳性,早期患者CSF单核细胞轻度或中度增高,蛋白含量也升高,晚期细胞数多在50×106/L以下,仍以淋巴细胞为主。

5.麻痹性痴呆 血清VDRL试验几皆呈阳性,脑脊液压力 基本正常,细胞数多在(10~50)×106/L,主要为淋巴细胞,蛋白增加,糖及氯化物正常,脑脊液VDRL 100%为阳性,血及脑脊液FTA-ABS均为阳性反应。

6.先天性神经梅毒 血及脑脊液梅毒试验均为阳性,脑脊液中的细胞数,蛋白质均可轻,中度增加,IgG也可增加。

影像学检查

血管神经梅毒的影像学检查:脑CT示病变脑组织单个或数个较小的低密度梗死灶,脑血管造影 可见受累的脑动脉呈弥散性不规则的狭窄,提示在一定距离内血管内膜有炎性增殖。

以下检查有鉴别诊断意义:CT,MRI检查;脑电图;颅底摄片;眼底检查 。

必要的有选择性的检查,依据可能的病因选择:

1.血常规,血生化,电解质。

2.血糖 ,免疫项目有检查,鉴别诊断意义。

诊断鉴别

诊断

1.无症状性神经梅毒 无症状性神经梅毒患者的诊断,主要靠有不法性接触史,初期感染下疳;但更重要的是依靠血清VDRL阳性及CSF中的异常变化。

2.脑膜神经梅毒 根据有性病接触或有过早期梅毒(下疳)史,同时具有脑膜炎的症状,血梅毒试验阳性以及脑脊液呈炎症性改变,可以确诊为脑膜神经梅毒。

3.血管神经梅毒 青,中年人发生偏瘫或截瘫,既往有冶游史或性病史,血清VDRL呈阳性反应即应考虑本病。

4.脊髓痨 本病的诊断主要根据临床特点有闪电样疼痛,进行性共济失调,深感觉缺失以及阿-罗氏瞳孔,有夏可关节更有助于考虑本病,如血液及脑脊液梅毒试验阳性当可最后确诊。

5.麻痹性痴呆 根据中年缓慢起病,逐渐出现人格障碍及智能缺损,以至出现夸大妄想等精神异常,神经检查有阿-罗氏瞳孔,手指及眼睑颤动等症候,加以血液及脑脊液VDRL及FTA-ABS试验呈阳性反应当可确诊。

6.先天性神经梅毒 先天性神经梅毒的诊断主要依靠患者有神经精神症状,血及脑脊液梅毒试验阳性,若母亲有梅毒史更应考虑本病。

鉴别诊断

一、梅毒性脑膜炎 应与下列疾病相鉴别

1.结核性脑膜炎 :结核性脑膜炎多有肺结核 史,或有发热,体重减轻,夜间盗汗及严重中毒感染症状,脑脊液葡萄糖 含量显著减低,梅毒血清学试验阴性。

2.颅内占位性病变:除有颅内压增高外,常有局灶症状,脑脊液梅毒反应试验阴性,影像学检查可显示某部脑组织受压,移位征象。

3.先天性动脉瘤 或动静脉畸形:本病常有头痛 ,昏迷 ,抽搐史及单动眼神经麻痹,或眼球运动神经麻痹,也可有偏瘫及脑膜刺激征,头颅,眼眶及颅底部有时可听到血管杂音 ,脑血管造影 或数字减影术可确定血管病变的大小及部位。

二、脑血管梅毒应与脑血管病相鉴别尤需与缺血性脑血管病鉴别,脑血栓 形成发病多在50岁以上,既往有高血压 动脉硬化 史,体检有高血压,眼底小动脉硬化,及血脂,血黏度增高等变化,脑栓塞 患者血液及脑脊液梅毒学检查均为阴性。

三、脊髓痨应与下列疾病相鉴别

1.关节炎,神经痛,神经根痛:通过详细的病史询问结合体检不难区分。

2.多发性周围神经炎 :本病无闪电样疼痛,感觉障碍呈末梢型,且有肢体瘫痪 现象,血液梅毒反应阴性,脑脊液正常。

3.脊髓型遗传性共济失调 :多发于幼年,有家族史,脑脊液正常,除脊髓后索及小脑损害外,尚有锥体束征,且伴弓形足等躯体异常,血液梅毒反应阴性。

四、麻痹性痴呆 应与脑器质性精神障碍所致的痴呆鉴别,后者没有脑脊液异常,梅毒反应试验阴性。

治疗

就诊科室:性病科 传染病科 皮肤性病科 感染中心

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:3-6月

治愈率:80%

常用药品: 罗红霉素分散片 红霉素肠溶胶囊

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000--40000元)

(一)治疗

各种类型神经梅毒的治疗均采用青霉素,青霉素最低治疗血清浓度为0.03μg/ml,最高疗效血清浓度为0.1μg/ml。一般认为其治疗效果和病期长短有关,而和青霉素的剂量关系较小。

1.青霉素的剂量和用法

综合目前国内外治疗神经梅毒应用青霉素的方案共有两种。

(1)水溶性普鲁卡因青霉素(普鲁卡因青霉素G)90万U,每天肌内注射1次,共15~20天。

(2) 苄星青霉素(苄星青霉素G)240万U,每周肌内注射1次,共3周。曾有作者考虑上述剂量未能使脑脊液中白细胞增高恢复正常或认为组织中梅毒螺旋体毒力强而主张采用较大剂量如应用水剂普鲁卡因青霉素,每12小时肌内注射60万U,共15~20天,总量超过2000万U为宜。

1998年美国疾病控制及预防中心推荐治疗神经梅毒的青霉素用法是:①水溶性晶体青霉素G,200万~400万U,静脉滴注,每4小时1次,共10~14天;②普鲁卡因青霉素,240万U,肌内注射,1次/d,同时口服丙磺舒(probenecid) 500mg,4次/d,共10~14天。

另有学者认为上述治疗后可继续肌内注射苄星青霉素(苄星青霉素G) 240万U,每周1次,共3周,疗效可能更好。

所有经过治疗的患者均应定期追踪观察。一般在治疗后头一年内,每3个月复查一次,包括血清梅毒检测试验,如果恢复较好,以后改为每隔半年至一年复查一次。脑脊液检查一般每隔半年至1年检查1次,直至脑脊液和血清均已恢复正常,一般对患者至少随访3年之久。

2.再治疗问题

在治疗后的追踪观察中,若发现上次治疗失败,当考虑再治疗。治疗失败主要表现在神经梅毒的感染仍处在活动状态,如发现临床症状继续发展,治疗后脑脊液细胞数仍然保持增高;治疗后已6个月,其脑脊液中细胞数仍未恢复至正常;血清或脑脊液VDRL的滴度不见下降或升高者均应进行再次治疗。

3.吉-海氏反应(Jarish-Herxheimer reaction)

是指采用青霉素治疗的头24h之内,由于大量被杀死的梅毒螺旋体所释放出来的外毒素所引致的全身反应和梅毒损害的局部反应。此种反应在数小时之内可达症状的高峰。全身症状表现为高热、皮肤发红,约24h后可缓解。局部反应在神经梅毒的患者,可出现原来的视力障碍突然加重以及使麻痹性痴呆患者的精神症状如精神错乱和谵妄加重,并偶出现癫痫发作。吉-海氏反应可见于任何方式的驱梅治疗之初,特别易见于血清阳性的早期梅毒,神经梅毒似反而少见。为防止出现此种反应,可在应用青霉素前,采用类固醇激素加以防止,但效果尚无定论。

4.四环素和红霉素

对青霉素过敏的患者可采用红霉素或四环素治疗。此两药对初期梅毒疗效尚佳,但对晚期神经梅毒疗效不定。四环素剂量为口服500mg,每6小时1次,共服30天。红霉素的剂量和四环素相同。妊娠期妇女及儿童不宜采用四环素,因可影响牙齿和骨骼。

5.症状治疗

有抽搐发作者给予抗癫痫药物如卡马西平(酰胺咪嗪)及安定类药物。膀胱障碍者宜无菌导尿处理尿潴留及定期冲洗膀胱。脊髓痨患者出现闪电样疼痛者可服用止痛剂包括曲马朵(曲马多)缓释片,但应防止成瘾。内脏危象可用阿托品控制等。

神经梅毒经过合理驱梅治疗后,以无症状性神经梅毒疗效最佳,其次为脑膜神经梅毒及血管神经梅毒,脊髓痨及麻痹性痴呆近半数较好,先天性神经梅毒疗效也差。

(二)预后

血清梅毒试验阳性者,应在感染后1~2年内定期随访其脑脊液的变化,即使患者经过初期感染治疗,也应追查,以便获得早期防治,以免转成症状性神经梅毒。

梅毒性动脉炎可致梭状动脉瘤及脑血栓形成。脊髓痨潜伏期长久,平均发生在初染梅毒后8~12年,病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起变性;导致共济失调,营养障碍,大小便失禁及阳痿等。

麻痹性痴呆结局为痴呆状态、痉挛性瘫痪或去皮质状态;晚期则表现为精神衰颓,全身无力,终于死亡;也有患者历时2~3年死于全身肌肉麻痹。

先天性神经梅毒多死产;妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形而难以生存;出生后早期可有脑膜血管感染;青少年慢性发展者可呈麻痹性痴呆及脊髓痨型病变。                   

护理

1.富含维生素A的食物有胡萝卜、菠菜、小白菜、韭菜、苋菜、西兰花、空心菜、芥菜、苜蓿、马兰头、金针菜、茴香菜、香菜、芥蓝、杏等。

2.维生素B6对调节脂肪及脂肪酸的合成,抑制皮脂分泌,刺激毛发再生有重要作用。

3.富含维生素B6的食物有马铃薯、蚕豆、青鱼、橘子、芝麻等。

4.此外,多吃含维生素B2及维生素C丰富的食物也对脂溢性脱发有一定效果。

5.患者应少食动物脂肪、甜食及辛辣刺激性食物。

6.忌烟酒。

饮食保健

饮食宜高营养易消化易吸收,富含维生素,增强自身的抵抗能力,少量多餐,易清淡,不可油腻。

1、宜吃富含维生素A的食品;2、含维生素C的食品。

鸡蛋黄

母鸡

莲子

葵花子仁

1、应少食动物脂肪、甜食; 2、及辛辣刺激性食品。

鸭肝

松子仁

核桃

白扁豆

1、宜吃富含维生素A的食品;2、含维生素C的食品。