昏迷

昏迷

昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态,时常有生命体征的急剧变化。而且不能被唤醒去认识自身或周围环境,是最严重的意识障碍,即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一。颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.01%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:褥疮  呼吸道感染

治疗常识

就诊科室:内科 内分泌科 中医学 中医科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-7天

治愈率:80%

常用药品: 氯化钠注射液 乙酰谷酰胺注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000-40000元)

温馨提示

对于昏迷患者每日蛋白质供给量控制在0.5g/kg/人左右,以后每隔2~3d调整一次供给量,但最大限量不超过1g/ kg/人。

病因

颅内病变(20%):

常见为出血、血管梗塞、炎症、外伤与肿瘤等。

1.脑出血性疾病:常见于脑出血与蛛网膜下腔出血。但自CT应用以来少量的脑出血包括基底节区出血、桥脑出血很少引起昏迷。

2.脑梗死如脑栓塞、脑血栓形成等也可引起昏迷。

3.炎症:如各种脑炎、脑脓肿、脑膜炎等。

4.外伤:如脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等。

5.其他 如癫痫、中毒性脑病等。

急性感染性疾病(25%):

见于全身重度感染,包括各种细茵、病毒、螺旋体、寄生虫等。常见于败血症、肺炎、猩红热、白喉、百日咳、伤寒以及泌尿道感染。

内分泌及代谢障碍性疾病(15%):

如尿毒症、肝病、甲状腺危象、糖尿病、高渗性糖尿病、低血糖以及慢性肾上腺功能减退症等所引起的昏迷。

中毒(10%):

外源性中毒包括工业毒物中毒、农药类中毒、药物类中毒、植物类中毒、动物类中毒等。

心血管疾病(15%):

心血管疾病如心律失常、心肌梗死、肺性脑病和高血压性脑病等。

水、电解质平衡紊乱(5%):

水、电解质平衡紊乱如慢性充血性心力衰竭、慢性肾上腺皮质功能减退症等引起的稀释性低铀血症等。

预防

(1)饮食护理,应给予病人高热量,容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲,鼻饲食物可为牛奶,米汤,菜汤,肉汤和果汁水等,另外,也可将牛奶,鸡蛋,淀粉,菜汁等调配在一起,制成稀粥状的混合奶,鼻饲给病人,每次鼻饲量200~350毫升,每日4~5次,鼻饲时,应加强病人所用餐具的清洗,消毒。

(2)保持呼吸道通畅,防止感冒,长期昏迷的病人机体抵抗力较低,要注意给病人保暖,防止受凉,感冒,病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧,以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时,要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时,轻扣病人背部等,以防吸入性或坠积性肺炎的发生。

(3)预防褥疮,昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身,一般每2~3小时翻身一次,另外,还要及时更换潮湿的床单,被褥和衣服,现介绍:人翻身法(以置病人于左侧卧位为例):第一步家属站于病人右侧,先使病人平卧,然后将病人双下肢屈起;第二步家属将左手臂放于病人腰下,右手臂置于病人大腿根下部,然后将病人抬起并移向右侧(家属侧),再将左手放在病人肩下部,右手放于腰下,抬起,移向右侧;第三步将病人头,颈,躯干同时转向左侧即左侧卧位;最后在病人背部,头部各放一枕头,以支持其翻身体位,并使病人舒适。

(4)预防烫伤,长期昏迷的病人末梢循环不好,冬季时手,脚越发冰凉,家人在给病人使用热水带等取暖时,一定要注意温度不可过高,一般低于摄氏50度,以免发生烫伤。

(5)防止便秘,长期卧床的病人容易便秘,为了防止便秘,每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物,每日早晚给病人按摩腹部,3天未大便者,应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药,必要时可用开塞露帮助排便。

(6)防止泌尿系感染,病人如能自行排尿,要及时更换尿湿的衣服,床单,被褥,如病人需用导尿管帮助排尿,每次清理病人尿袋时要注意无菌操作,导尿管要定期更换,帮助病人翻身时,不可将尿袋抬至高于病人卧位水平,以免尿液返流造成泌尿系感染。

(7)防止坠床,躁动不安的病人应安装床挡,必要时使用保护带,防止病人坠床,摔伤。

(8)预防结膜,角膜炎,对眼睛不能闭合者,可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布,以防结,角膜炎的发生。

并发症

褥疮 呼吸道感染

窒息:由于昏迷患者各种反射减弱或消失,口腔内分泌物或呕吐物被吸入而引起。

舌后坠:因舌根后坠阻塞咽喉通道,致呼吸道完全或部分梗阻。防治措施:务必保持呼吸道的通畅,取侧卧位,仰头时头侧向一方,及时吸出口腔内分泌物,如出现舌后坠用舌钳拉出,紧急情况下可先行气管内插管或气管切开。

褥疮:由于昏迷患者大脑皮层高度抑制,致全身代谢营养及各种生理功能都受到影响,又长期处于某一被动体位,皮肤受压特别是皮下脂肪,骨骼突出以及血流较差的部位最易发生褥疮。防治措施:病情许可应及早翻身,每2小时1次,对受压部位的皮肤用红花酒精作按摩。若病情较重,不宜翻动的患者,可轻轻将手伸向患者受压部位进行按摩。注意保持皮肤清洁干燥,床单平整清洁无皱。若已发生,应按各期褥疮进行及早处理。并在骨骼突出处给予软垫等减少受压。

感染:

1.口腔感染:昏迷患者吞咽发射迟钝或消失,口鼻腔分泌物积聚,易引起细菌或真菌感染。

2.呼吸道感染:由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态,喉头分泌物积聚,呕吐物误吸等,发生坠积性肺炎等引起。防治措施:重视口腔清洁,加强口腔护理,每天用2%苏水擦洗口腔2次,若有真菌感染可涂制菌霉素甘油。有口腔溃疡可擦锡类散,必须保持呼吸道的通畅,定时翻身拍背,利于体位变动促进气管内分泌物排出或便于吸引,吸引时动作要轻,保证其有效性,勿损伤黏膜。

症状

晕厥 深昏迷 呼吸不规则 大小便潴留 高热 高血压 血压下降 颅内出血 颅内感染 皮肤干燥

1.浅昏迷:临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态,语言丧失,自发性运动罕见,对外界的各种刺激及内在的需要,完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在,眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。

2.中度昏迷:病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。

3.深昏迷:全身肌肉松弛,对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定,瞳孔显著扩大,瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则,血压或有下降,大小便失禁,偶可潴留。

4.脑死亡:表现为无反应性深度昏迷,自主呼吸停止,瞳孔扩大固定,脑干反射消失,并伴有体温、血压下降。脑电沉默,脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持,但全脑功能永不恢复,一定时间内心跳也终将停止。

检查

腰穿检查(脑脊液细胞学,生化,病毒细胞系列),头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值,血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断,尿常规 异常常见于尿毒症,糖尿病,急性尿卟啉 症,疑似肝昏迷病人查血氨 及肝功能,血糖 及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒,低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断,心电图检查可诊断心肌梗塞,心律失常导致昏迷。

诊断鉴别

诊断

一、病史提问

1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程,急性起病者常见于外伤,感染,中毒,脑血管病及休克 等。

2、了解昏迷是否为首发症状,若是病程中出现,则应了解昏迷前有何病症,如糖尿 病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷,肝硬化 病人可出现肝昏迷 ,甲亢病人可出现甲亢危象 等。

3、有无外伤史。

4、有无农药,煤气,安眠镇静药,有毒植物等中毒。

5、有无可引起昏迷的内科病,如糖尿病,肾病,肝病,严重心肺疾病等。

6、对短暂昏迷病人,应注意癫痫或晕厥 等疾病。

二、查体发现

1、应仔细观察体温,呼吸,血压,脉搏,皮肤及头颈情况,高热 者应注意严重感染,中暑 ,脑桥出血,阿托品中毒等,低体温者需注意休克,粘液水肿,低血糖,镇静剂中毒,冻伤等;脉搏过缓要注意颅内高压 ,房室传导阻滞 或心肌梗塞,心率过快者常见于心脏异位节律,发热及心衰等;呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位,要注意呼吸气味(糖尿病酸中毒有水果气味,尿毒症有尿臭味,肝昏迷有腐臭味,酒精中毒有酒味,有机磷中毒 有蒜臭味);高血压 可见于脑出血,高血压脑病及颅内高压等,低血压 常见于休克,心肌梗塞,安眠药中毒等;皮肤呈樱桃红色为CO中毒,皮肤瘀点 见于败血症 ,流行性脑膜炎 ,抗胆碱能药物中毒 或中暑时皮肤干燥 ,休克时皮肤湿冷 多汗;注意耳,鼻,眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。

2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征,瞳孔及眼底情况,重压眶上缘有无防御反应及表情反应,重刮足底有无肢体逃避反应,注意眼球位置,腱反射是否对称及病理反射;颅内高压及蛛网膜下腔出血病人,常有视乳头水肿 出血;双侧瞳孔散大见于脑缺氧 ,阿托品类药物中毒,中脑严重病变,双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血,有机磷和吗啡类药物中毒,一侧瞳孔散大见于同侧大脑钩回疝;一侧缩小见于霍纳氏征或同侧大脑钩回疝早期。

3、注意有无脑膜刺激征 ,常见于中枢神经系统感染和颅内出血 性疾病。

鉴别诊断

许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆,而且,开初是昏迷的病人在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种,一旦病人出现睡眠-觉醒周期,真正的昏迷就不再存在,这些状态与真性昏迷的鉴别,对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。

(1)闭锁综合征:闭锁综合征(locked–in syndrome)又称失传出状态(deafferented state),病人保持警觉,意识到自己的处境,但四肢瘫痪 和眼球运动神经以下的脑神经麻痹,系双侧脑桥腹侧病变引起,累及皮质脊髓束,皮质脑桥束及皮质延髓束,病人意识清醒,但只能用眼的垂直运动及眨眼来示意,本症常见于由基底动脉血栓引起的脑桥梗死,其他病因有脑干肿瘤 及脑桥中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),严重的多发性神经病尤其是吉兰-巴雷综合征 ,重症肌无力 及使用神经肌肉接头阻滞药也可出现类似闭锁综合征的瘫痪状态。

(2)持久性植物状态:持久性植物状态(persistent vegetative state)病人丧失认知神经功能,但保留自主功能诸如心脏活动,呼吸及维持血压,此状态在昏迷之后出现,特点为对周围事物无意识或认知功能缺如,但保持睡眠-觉醒周期,自发动作可出现,对外界刺激会睁眼,但不会说话,不会服从命令,许多未确切下定义的综合征被用作持久性植物状态的同义词,包括α昏迷,新皮质死亡(neocortical death)及持久性无意识(permanent unconsciousness),这些名称缺少精确性,尽可能避免使用,本症的诊断要谨慎,只在长时期观察后才能做出。

(3)无动性缄默症:无动性缄默症(akinetic mutism) 病人不说话,无自发活动,激励下也不动,能睁眼注视周围,对疼痛刺激无反应或仅有局部反应,大小便失禁,存在睡眠觉醒周期,多处病变可引起包括亚急性交通性脑积水 ,第三脑室后部及导水管肿瘤,双侧额叶病变累及扣带皮质(双侧大脑前动脉血栓),双侧脑干上份网状结构及丘脑正中核群的局限性病变等,这类病变的共同特点是损害了接受内外环境信息的动力性网状激活系统。

(4)意志缺乏症:意志缺乏症(abulia)是一种严重的淡漠(apathy),此时病人的感觉,驱动力,心理活动都很迟钝,行为上表现不讲话,无自主活动,严重病例类似无动性缄默症,但病人能保持警觉并意识到自己的处境。

(5)紧张症:紧张症(catatonia)病人缄默不语,运动明显减少,卧床不动,能保持站或坐的能力,但固定一个姿势而极少变动,见于精神分裂症 ,应与器质性病变引起的木僵区别。

(6)假昏迷:假昏迷(pseudocoma)表现类似昏迷,不睁眼,不言,不动,对疼痛不躲避,但检查均无异常,这是逃避责任而假装的“昏迷”,并非癔症 性昏睡,二者有时不易区别。

治疗

就诊科室:内科 内分泌科 中医学 中医科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-7天

治愈率:80%

常用药品: 氯化钠注射液 乙酰谷酰胺注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000-40000元)

背部受撞击至昏迷急救要点

①把患儿放置呈容易呼吸的姿势。避免弯曲颈部和背部,使其水平地躺在地上或木板上,将下颌上扬,让患儿容易呼吸。

②固定颈部和头部,在头部和颈部的周围,放置卷成筒状的毛巾、衣物或毛毯等物品,周围再用石块固定以免颈部和背部移动。

③保持身体暖和,可将棉被、衣物或毛毯盖在患儿身上。有伤口时用3%双氧水消毒;有出血时则用干净的布块予以压迫止血。

④等候救护车或立即将患儿搬运到医院进行抢救。 昏迷中医治疗方法 暂无相关信息 昏迷西医治疗方法。

1、昏迷病人应尽快住院查明原因,对因治疗。

2、暂时不能入院者,可在门诊先行对症治疗。

①保持呼吸道通畅,吸氧,呼吸兴奋剂应用,必要时气管切开或插管行人工辅助通气(呼吸)。

②维持有效血循环,给予强心、升压药物,纠正休克。

③颅压高者给予降颅压药物如20%甘露醇、速尿、甘油等,必要时进行侧脑室穿刺引流等。

④预防或抗感染治疗。

⑤控制高血压及过高体温。

⑥止抽搐用安定、鲁米那等。

⑦纠正水、电解质紊乱,补充营养。

⑧给予脑代谢促进剂,如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。

⑨给予促醒药物,如醒脑静、安宫牛黄丸等。

⑩注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。

护理

1.密切观察患者生命体征,昏迷程度,瞳孔有无变化,肢体有无瘫痪,有无脑膜刺激征及抽搐等。详细记录,随时分析,及时通知医生并及时处理。

2.确保呼吸道通畅,患者取平卧位,肩下垫高并使颈部伸展,头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道。准备好吸引器,痰多时应随时吸痰,以免发生窒息。并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。

3.对尿失禁病人勤换尿布,会阴部及时擦洗干净,防止泌尿系感染及褥疮的发生。

4.昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意,医.学教育网搜集整理可提供便器。大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁,涂保护性润滑油,并保持床铺干净平整。

5.预防呼吸道感染,去除假牙,每日清洁口腔2次,口腔溃疡可涂溃疡膏:或锡类散。

6.张口呼吸的患者应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上。可在翻身同时拍背吸痰,吸痰时严格执行无菌操作。

7.长期卧床容易发生坠积性肺炎,应随时观察患者体温、呼吸及痰的性质、量、颜色的变化,发现异常及时与医生联系或采取相应措施。

8.保持皮肤清洁,预防褥疮的发生,保持皮肤清洁干燥。

9.应注意防止患者营养不良,做好鼻饲护理。

饮食保健

昏迷食疗方(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)

糯米葱粥

原料:糯米100克,葱30克。

制法:(1)糯米淘洗干净,放入锅中,加水500克,先用大火煮开,改为中火续煮,至粥汁浓稠时改为小火。(2)葱洗净,切碎,待粥近熟时加入锅中,再煮片刻即成。

独参汤

原料:人参、红糖30克。

制法:将人参切片,放入锅中,加水约100克,煎约30分钟,取汁,加入红糖搅化即可服食。

昏迷患者饮食宜忌

应给予病人高热量、容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲。

鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外,也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起,制成稀粥状的混合奶,鼻饲给病人。每次鼻饲量200~350毫升,每日4~5次。鼻饲时,应加强病人所用餐具的清洗、消毒。

不要喂食难以消化的食物,不要喂食刺激性,辛辣的东西。 

1.宜吃高蛋白有营养的食物 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物 3.宜吃高热量易消化食物

鸡蛋

鸭肉

芝麻

松子仁

1.忌吃油腻难消化食物 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高盐高脂肪食物

鹿肉

杏仁

白扁豆

虾皮

1.宜吃高蛋白有营养的食物 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物 3.宜吃高热量易消化食物

牛奶菠菜粥

牛奶杏仁粥

牛奶蛋花粥

牛奶麦片粥

鸡蛋面

龙莲鸡蛋汤

百合熟地鸡蛋汤

番茄西米粥