子宫内膜结核

子宫内膜结核常继发于肺结核，肾结核、胃肠、骨或关节结核等，偶尔也可为全身粟粒性肺结核的一部分。结核杆菌引起的女性生殖器官感染性疾病常先侵犯输卵管，再逐渐侵入子宫内膜，卵巢，很少累及宫颈、阴道，外阴。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：女性患病概率0.003%

易感人群：女性

传染方式：无传染性

并发症：宫腔积脓闭经

治疗常识

就诊科室：妇科妇产科妇产科学

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：治疗周期9个月

治愈率：治愈率82.4%

常用药品：妇科千金片盐酸左氧氟沙星胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000 —— 10000元）

温馨提示

可多食牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆腐等，补充蛋白质代谢的消耗。

病因

疾病原因（45%）：

子宫内膜结核多由输卵管结核扩散蔓延而来。女性生殖器结核先感染输卵管，然后逐渐蔓延至子宫内膜，卵巢，宫颈等处，由于子宫内膜有周期性脱落而使内膜结核病灶随之排出，病变多局限于子宫内膜，早期呈散在粟粒样结节，极少数严重者病变侵入肌层，宫体大小正常或略小，外观无异常。

抵抗力低下（35%）：

当结核杆菌感染机体后，一般不马上发病，而是经过一段潜伏期。在潜伏期间，当机体处于抵抗力差的情况下，结核杆菌便能侵犯子宫内膜，最终将累及到内膜基底层。

发病机制：

刮取的子宫内膜镜下可见结核结节，严重者出现干酪样坏死，典型的结核结节中央为1～2个巨细胞，细胞呈马蹄状排列，周围有类上皮细胞环绕，外侧则有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，子宫内膜结核结节的特点是结核结节周围的腺体对卵巢激素反应不敏感，表现为持续性增生或分泌不足，严重的内膜结核可出现干酪样坏死而呈表浅的溃疡，致使内膜大部分或全部被破坏，以后还可形成瘢痕，内膜的功能全部丧失而发生闭经。

预防

子宫内膜结核多为继发性感染，原发病灶以肺结核为主。因此积极防治肺结核，对预防生殖器结核有重要意义。

(一)预防接种： 　　

与肺结核相同，除加强防结核宣传教育外，应加强儿童及青少年的保健工作。防止结核杆菌感染，在不幸感染结核杆菌后，也应尽快就医，以免感染扩散。　　

1、接种年龄：体重2200g以上的新生儿，出生24h后即可预防接种卡介苗，必要时可在3个月内补种。3个月以后的婴儿直至青春期少女，结核菌素试验阴性者应行卡介苗接种。　　

2、禁忌症：结核病活动期应避免妊娠。国外Desopo和Springett报道，经治疗后随访5年以上本病的复发危险率低于1‰，因此，病情稳定后5年或5年以上才可妊娠。　　

3、注意事项：生殖器结核患者其阴道分泌物及月经血内可能有结核菌存在，应加强隔离，避免传染。　　

(二)、增强机体抵抗力及免疫力：

注意劳逸结合，加强营养，多进食富含维生素的新鲜果蔬、多进食富含蛋白质的禽鱼肉和鸡蛋、牛奶，适当参加体育活动，增强体质。

并发症

宫腔积脓闭经

子宫内膜为干酪样组织或形成溃疡时可形成宫腔积脓 ;有的患者并发闭经 ;绝大多数生殖器结核患者均并发不孕。

症状

下腹痛下腹坠痛阴道分泌物增多低热腹痛盗汗疲劳

女性生殖器官结核的临床表现很不一致，不少病人可无症状，严重者可有如下表现：

1.症状

(1)严重的患者常有消瘦，低热，盗汗，疲劳等全身表现，且有不孕史及月经异常。

(2)阴道分泌物增多，其中子宫内膜结核由于内膜全部转变为干酪样肉芽肿样组织，可出现浆液性恶臭的阴道排液，如合并宫颈结核时，可有脓性或脓血性的排液，且有接触性出血。

(3)腹痛，子宫内膜结核患者中，25%～50%有不同程度的下腹坠痛，表现为长期的下腹隐痛，月经前加重，如合并继发性化脓菌感染，则可出现明显的腹痛，发热等类似急性盆腔炎的表现。

(4)月经改变，在疾病的早期表现为月经过多，到晚期则由于内膜萎缩而使月经量稀少，甚至闭经。

2.体征

由于病变轻重程度及受累范围不同，体征差异颇大，腹部检查：子宫内膜结核等轻症患者可无任何异常发现，伴有腹膜结核存在时，腹部有压痛，柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可扪及不活动的囊性包块，包块多与肠管粘连，可有轻度触痛。

检查

1.血液： 除非有混合感染存在，白细胞计数一般不高，分类计数中淋巴细胞可能增多。

2.聚合酶链反应检测：经血或组织中结核杆菌特异的荧光聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)定量测定可对疾病做出迅速诊断，有研究提示：PCR检测不同部位组织结核杆菌DNA是一比较快速灵敏的方法，但判断结果要考虑病程。

3.血清CA125值测定 ：晚期腹腔结核患者血清CA125水平明显升高，Thakur等报道(2001)，1位48岁妇女CT显示右卵巢痞块伴腹水，血清CA125值高达1255U/ml(正常0～35U/ml)，拟诊卵巢恶性肿瘤行剖腹探查术，病理组织学检查见肉芽肿，经1个月抗结核治疗后CA125水平降至42U/ml，提示伴或不伴腹水的腹部肿块患者血清CA125值异常升高也应考虑结核可能，腹腔镜检查结合组织活检可明确诊断，以避免不必要的剖腹手术，且血清CA125值检测还可用于监测抗结核治疗疗效。

4.结核菌素试验：结核菌素试验阳性表明曾有过结核感染，其诊断意义不大，若为强阳性，则提示体内有活动性病灶存在，但不表明病灶部位，阴性结果也不能排除结核病。

5.结核杆菌培养和动物接种

取经血，刮取的子宫内膜，宫颈分泌物，宫腔分泌物，盆腔包块穿刺液或盆腔包裹性积液等作培养，到达2个月时检查有无阳性结果，或将这些物质接种于豚鼠腹壁皮下，6～8周后解剖检查，如在接种部位周围的淋巴结中找到结核菌即可确诊，如果结果为阳性，可进一步做药敏试验以指导临床治疗。

经血培养(取月经第1天的经血6～8ml)可避免刮宫术引起的结核扩散，但阳性率较子宫内膜细菌学检查为低，一般主张同时进行组织学检查，细菌培养和动物接种，可提高阳性确诊率，本法有一定技术条件要求，而且需时较长，尚难推广使用。

6.病理组织学检查

盆腔内见粟粒样结节或干酪样物质者一般必须做诊断性刮宫，对不孕及可疑患者也应取子宫内膜做病理组织学检查，诊刮应在月经来潮后12h之内进行，因此时病变表现较为明显，刮宫时应注意刮取两侧子宫角内膜，因子宫内膜结核多来自输卵管，使病灶多首先出现在宫腔两侧角，刮出的组织应全部送病理检查，最好将标本做系统连续切片，以免漏诊，如在切片中找到典型的结核结节即可确诊，子宫内膜有炎性肉芽肿者应高度怀疑内膜结核，无结核性病变但有巨细胞体系(巨噬细胞对结核杆菌有较强的吞噬，杀伤作用)存在也不能否认结核的存在，可疑患者需每隔2～3个月复查，如3次内膜检查均阴性者可认为无子宫内膜结核存在，因诊刮术有引起结核扩散的危险性，术前，术后应使用抗结核药物预防性治疗，其他如宫颈，阴道，外阴等病灶也须经病理组织学检查才能明确诊断。

7.X线检查

(1)胸部X线摄片：必要时还可做胃肠系统和泌尿系统X线检查，以便发现其原发病灶，但许多患者在发现生殖器结核时其原发病灶往往已经愈合，而且不留痕迹，故X线片阴性并不能排除盆腔结核。

(2)腹部X线摄片：如显示孤立的钙化灶，提示曾有盆腔淋巴结结核。

(3)子宫输卵管碘油造影：子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断有一定的价值，其显影特征为：

①子宫腔：形态各不相同，可有不同程度的狭窄或变形，无刮宫或流产病史者边缘亦可呈锯齿状。

②输卵管管腔有多发性狭窄，呈典型的串珠状或细小僵直状。

③造影剂进入子宫壁：间质，宫旁淋巴管或血管时应考虑有子宫内膜结核。

④输卵管壶腹部与峡部间有梗阻，并伴有碘油进入输卵管间质中的灌注缺损。

⑤相当于输卵管，卵巢和盆腔淋巴结部位：有多数散在粟粒状透亮斑点阴影，似钙化灶。

子宫输卵管碘油造影有可能将结核菌或干酪样物质带入盆腹腔，甚至造成疾病扩散而危及生命，因此应严格掌握适应证，输卵管有积脓或其他疾患时不宜行造影术，造影前后应给予抗结核药物，以防病情加重，造影适宜时间在经净后2～3天内。

8.腹腔镜检查

腹腔镜检查在诊断妇女早期盆腔结核上较其他方法更有价值，对子宫内膜组织病理学和细菌学检查阴性的患者可行腹腔镜检查，镜下观察子宫和输卵管的浆膜面有无粟粒状结节，输卵管周围有无膜状粘连，以及输卵管卵巢有无肿块等，同时可取可疑病变组织做活检，并取后穹隆液体做结核菌培养等，Palmer等用腹腔镜检查了99例疑有生殖器结核患者，其中10例得到确诊，由于输卵管外观欠清，且如有肠粘连时易发生肠穿孔，操作应由有经验的医生进行，腹腔内有广泛粘连者禁忌。

9.宫腔镜检查

宫腔镜检查可直接发现子宫内膜结核病灶，并可在直视下取活组织做病理检查，但有可能使结核扩散，且因结核破坏所致的宫腔严重粘连变形可妨碍观察效果，难以与外伤性宫腔粘连鉴别，故不宜作为首选，如必须借助宫腔镜诊断，镜检前应排除有无活动性结核，并应进行抗结核治疗，宫腔镜下可见子宫内膜因炎症反应而充血发红，病灶呈黄白色或灰黄色，轻度病变子宫内膜高低不平，表面可附着粟粒样白色小结节;重度病变则内膜为结核破坏，致宫腔粘连，形态不规则，腔内可充满杂乱，质脆的息肉状突起，瘢痕组织质硬，甚至形成石样钙化灶，难以扩张和分离。

诊断鉴别

诊断

症状体征典型的患者诊断多无困难，多数因无明显症状和体征极易造成漏诊或误诊，有些患者仅因不孕行诊断性刮宫经病理组织学检查才证实为子宫内膜结核，如有以下情况应首先考虑生殖器结核可能：

1.有家族性结核史，既往有结核接触史，或本人曾患肺结核，胸膜炎和肠结核者。

2.不孕伴月经过少或闭经，有下腹痛等症状，或盆腔有痞块者。

3.未婚妇女，无性接触史，诉有低热，盗汗，下腹痛和月经失调，肛查盆腔附件区增厚有痞块者也应想到本病。

4.慢性盆腔炎久治不愈，有学者报道，52例盆腔生殖器结核患者中既往有结核病史者22例，仅占42.3%，因此，无结核史者并不能排除生殖器结核，对老年妇科就诊患者应仔细询问检查排除结核。

鉴别诊断

子宫内膜病理检查可鉴别以下疾病并明确诊断：

1.子宫内膜癌：干酪样肉芽肿样组织时可出现恶臭的浆液性白带，需排除子宫内膜癌。

2.子宫颈癌：做子宫颈刮片及活组织检查可鉴别子宫颈癌与子宫颈结核。

3.非特异性盆腔炎：多有分娩，流产，宫内节育器，淋病或急性盆腔炎等病史，临床表现以月经量较多最常见，而闭经较少，盆腔结核者多为不孕，月经量减少甚至闭经，盆腔检查可扪及结节或包块。

4.盆腔子宫内膜异位症：两者临床表现有许多相似之处，如不孕，月经失调，低热，盆腔粘连，增厚及结节等，但子宫内膜异位症痛经明显，月经量一般较多，诊断性刮宫及子宫输卵管碘油造影有助于明确诊断。

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