子宫颈平滑肌瘤

子宫颈平滑肌瘤为良性肿瘤，是一种相对常见的肿瘤，有时可与子宫体肌瘤合并存在。原发的宫颈平滑肌瘤不常见，宫颈肌瘤发生率明显低于宫体肌瘤，宫体肌瘤与宫颈肌瘤之比为12∶1。宫颈平滑肌瘤根据肿瘤组织来源分为原发性和继发性。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：1.2%

易感人群：女性

传染方式：无传染性

并发症：流产贫血不孕症

治疗常识

就诊科室：肿瘤内科肿瘤综合科肿瘤妇科肿瘤外科肿瘤科妇产科妇科妇产科学病理科病理科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-2周

治愈率：89.3%

常用药品：阿魏化痞膏小金胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）

温馨提示

禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。

病因

(一)发病原因

原发的子宫颈平滑肌瘤来自子宫颈间质内肌组织或血管肌组织，确切发病因素仍在探索之中，临床及实验室检查提示其发生可能与雌激素有关，青春期前少见，生育年龄多见，绝经后大多数肌瘤萎缩，肌瘤组织中雌激素受体及雌激素含量较正常肌组织高，雌激素有促进宫颈平滑肌组织增生，肥大之作用。

(二)发病机制

按肌瘤在宫颈上的发生部位可分为4种类型：即前壁，后壁，侧壁和悬垂型，悬垂型是指肌瘤从宫颈管内生长，突出在阴道内，有些像黏膜下肌瘤，故形成黏膜下宫颈肌瘤，位于侧壁的宫颈肌瘤可向阔韧带生长，长在后壁的宫颈肌瘤可向后腹膜生长,长在前壁的宫颈肌瘤可向膀胱后间隙内生长。

1.巨检肌瘤呈实质性球形肿瘤，表面光滑，有假包膜形成，与周围组织有明显界限，切面呈漩涡状结构，白色，伴红色变性时则可略呈红色，质软。

2.镜下肌瘤由相互交叉排列的平滑肌纤维组成，其间掺有不等量的纤维结缔组织。

预防

随访观察，若子宫颈肌瘤较小亦无症状，尤其为近绝经期者无需治疗，绝经后肌瘤可自然萎缩，每3～6个月随访1次，注意有无症状出现，并定期作妇科检查及B超检查。

并发症

流产贫血不孕症

继发感染、宫颈管阻塞影响精子上行导致不孕。有25%～30%肌瘤患者伴发不孕。

怀孕早期，可因肌瘤导致流产，异常胎位发生率高，前置胎盘或胎盘早剥较多发生。

临产后，子宫乏力，导致产程延长，甚至滞产。阻塞产道造成难产。

长期出血导致贫血。

症状

宫腔积血月经量多阴道分泌物增多阴道不规则出血排尿不畅尿痛子宫内膜梗阻尿频里急后重排便困难

1.宫颈肌瘤常无症状，只是在其他原因行妇科检查时偶然发现。

2.阴道流血宫颈黏膜下肌瘤患者常有不规则阴道流血，量或多或少，月经期表现为月经过多。

3.阴道分泌物增多悬垂型宫颈肌瘤可呈现阴道分泌物增多，呈黄水样或血性，若有继发感染则有臭味。

4.压迫症状肌瘤将子宫膀胱陷窝及膀胱顶向上推，挤压膀胱，以致膀胱三角区扭转倾斜，甚至输尿管移位，膀胱循环障碍，以致膀胱壁充血，黏膜水肿等，患者出现尿频，尿痛，尿潴留，排尿不畅等症状，若合并感染可发生膀胱炎，肌瘤压迫输尿管下端或使膀胱三角区移位，可引起输尿管梗阻而致输尿管积水，肾盂积水，肾盂肾炎等。

直肠压迫症状较少见，但如肌瘤充满小骨盆腔并伴粘连时，可引起便秘，排便困难，里急后重等。

偶尔也可见宫颈肌瘤压迫盆底的脊髓神经，导致下肢疼痛，坐骨神经痛等，大的宫颈肌瘤阻塞宫颈管，以致月经排出困难，形成宫腔积血，输卵管积血等。

5.腹块宫颈肌瘤较大占据整个盆腔，宫体可被推向腹腔，患者有时可在腹部触及质地较硬包块，活动欠佳。

检查

阴道分泌物，激素水平检查，肿瘤标志物检查。

B超：可见宫颈部位中低回声实质占位，边界清，血供不丰富，颈管线前移或后移。

子宫颈活检：细胞增生活跃，中等程度以上的细胞数目过。多核分裂象增多≥10/10HPF及弥漫性中到重度核的非典型性。

宫腔探查术：探查宫腔长度及方向，一般均可准确诊断。

阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查。

子宫输卵管造影：可显示粘膜下肌瘤的数目、大小，且能定位。因此，对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助。阴道分泌物、激素水平检查、肿瘤标志物检查。

诊断鉴别

诊断

宫颈平滑肌瘤生长一般缓慢，多数患者无明显自觉症状，仅于妇科检查时偶被发现。妇科检查可见子宫颈前唇或后唇消失，增大呈球形状突出，使宫颈变形; 宫颈肌瘤较大时，肌瘤所在部位的宫颈唇或宫颈壁明显增厚，而无肌瘤的宫颈部分被伸展拉长而变薄，宫颈外口被压向侧上方，形成月牙形，其凹面朝向发生肌瘤的一侧;向阔韧带或后腹膜生长的肌瘤，常使宫颈延长。若为悬垂型宫颈肌瘤或肌瘤较大压迫周围脏器时出现相应症状，并与肌瘤部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切，结合宫颈变形并触及肿物、B型超声显像检查和活组织检查，诊断多无困难。如检查不仔细、考虑不全面，则会引起误诊或漏诊。

鉴别诊断

1.与宫体黏膜下肌瘤的鉴别宫颈黏膜下肌瘤须与宫体黏膜下肌瘤相鉴别，根据病史，症状，检查即可鉴别，宫颈黏膜下肌瘤表现为经量正常，诊刮所得病理检查见典型的子宫黏膜，诊断即可明确。

2.与宫体部肌瘤的鉴别有时宫颈肌瘤较大占据骨盆腔，将子宫体推向上方，难于鉴别是宫体抑或是宫颈肌瘤，必要时可做子宫输卵管碘油造影，见颈管延长及宫腔位置较高，可与宫体肌瘤相鉴别。

3.与慢性子宫内翻的鉴别从病史，症状及体征可鉴别，子宫内翻往往有产后出血史以及经量增多，检查可见翻出的子宫突出于宫颈口外，被扩张的均匀一圈宫颈边缘围绕，有时突出的子宫黏膜面上可见输卵管开口。

4.与宫颈癌鉴别宫颈黏膜下肌瘤有血性或脓性白带增多，继发感染时，有恶臭排液常误诊为宫颈癌，宫颈癌癌瘤不规则，表面菜花状或有溃疡，基底部有浸润，轮廓不清，且组织脆易出血，活组织检查确诊。

5.与卵巢肿瘤鉴别向侧壁生长的宫颈肌瘤最终形成阔韧带肌瘤，无月经改变，又在子宫一侧扪及实质性肿块，临床上易误诊为卵巢肿瘤，应仔细行妇科检查，注意肿块与子宫关系及其活动度，结合B型超声检查，必要时做宫腔探查术，探查宫腔长度及方向，一般均可准确诊断。

6.与宫颈息肉鉴别宫颈息肉有性交后出血或经量增多，须与宫颈肌瘤鉴别，息肉色鲜红，呈舌状，质软，而宫颈黏膜下肌瘤有蒂伸入宫颈管，呈球形，质硬。

7.与宫颈妊娠鉴别宫颈妊娠有不规则阴道流血，流血量由少到多，严重时可发生休克甚至危及生命，B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内即可鉴别。

治疗

就诊科室：肿瘤内科肿瘤综合科肿瘤妇科肿瘤外科肿瘤科妇产科妇科妇产科学病理科病理科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-2周

治愈率：89.3%

常用药品：阿魏化痞膏小金胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）

(一)治疗

1.无需治疗：

随访观察，若子宫颈肌瘤较小亦无症状，尤其为近绝经期者无需治疗，绝经后肌瘤可自然萎缩。每3～6个月随访1次，注意有无症状出现，并定期作妇科检查及B超检查。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。

2.药物治疗：肌瘤较小，症状不明显或较轻，近绝经年龄，有合并症不能耐受手术治疗，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，生育年龄因肌瘤所致不孕或流产及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。

(1)促性腺激素释放激素激动药：适用于肌瘤≤3cm或近绝经期患者，术前的辅助治疗。LHRH-α每日肌注150μg，连续使用3-6个月。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正。用药时肌瘤可缩小，停药后部分患者之肌瘤可恢复至原来大小。不良反应主要为雌激素低下导致的潮热、盗汗、心悸等。LHRHα不宜长期持续使用，长期应用可使雌激素缺乏导致骨质疏松。

(2)雄激素：主要适应证为近绝经期妇女，肌瘤不大而症状较明显者，并排除子宫颈恶性病变者。甲睾酮，每次～10mg，2次/d，舌下含服，月经第5天开始，连续服用10～20天。

(3)达那唑：其疗效文献报道不一。400～600mg/d，月经第5天开始连续服用3～6个月。不良反应主要为肝脏损害、肝功能异常及雄激素作用。

(4)孕三烯酮(内美通)：其疗效尚未肯定，停药后部分患者之肌瘤恢复至原来大小。2.5mg，每周2次，连续服药3～6个月。不良反应主要为体重增加、痤疮等。对肝功能影响较小。

(5)宫瘤清片(庆鸿)：口服，一次片，一日3次，3至4个月经周期为一疗程。

(6)丹那唑： 200mg，1日3次口服，从月经第二天开始连续服6个月。不良反应主要为潮热、出汗、体重增加、痤疮、肝功SGPT升高(用药前后查肝功)。停药2～6周可恢复。

(7)棉酚： 20mg，每日1次口服，连服2个月。以后20mg，每周2次，连服1个月。再后1周1次，连服1个月，共4个月。不良反应主要为肾性排钾。通常需加服10%枸橼酸钾。停药后卵巢功能恢复。

(8)维生素类：适用于小型肌瘤。vit A150，000IU，自月经第十五～二十六天，每日口服。vit Bco1片1日3次，自月经第五～十四天口服。vitc，0.5，每日2次，自月经第十二～二十六天口服。vit E 100mg，1日1次，于月经第十四～二十六日口服，共服6个月。

(9)三苯氧胺(TMX)：10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程。不良反应主要为轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。

3.手术治疗：

根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求等因素综合考虑采用的手术方式。

(1)手术治疗适应证：保守治疗月经过多或不规则出血导致贫血无效者。肿瘤压迫邻近器官引起排尿、排便困难，尿路感染。生长迅速，变软、疼痛，疑有退变或恶变时。体积超过3个月妊娠子宫大小。黏膜下肌瘤类型的。年轻妇女如发现子宫肌瘤，需要生育者。绝经后肌瘤不但不缩小，反而增大。

(2)手术方法：宫颈上生长的肌瘤往往位于盆腔深部，或长入后腹膜或阔韧带内，也可充塞小骨盆，致使子宫及其韧带变形，周围脏器移位，因此手术比较困难。故在决定手术范围前，先要认清肌瘤与子宫及周围脏器的解剖关系，然后决定手术范围及方式。由于肌瘤生长在宫颈上，宫颈部位的组织特别肥大，如作全子宫切除时易损伤输尿管，失血也较多。因此为了尽量减少失血量，避免损伤盆腔脏器，一般应按子宫切除术的步骤，直至切断、结扎子宫动脉后，先剜出肌瘤，再切断主韧带，切除全子宫。悬垂型宫颈肌瘤应按宫体黏膜下肌瘤同样处理。

A.肌瘤剥出术：年龄较轻，或已婚未育和希望保留生育功能者，尽可能行肌瘤剥出术。由于宫颈肌瘤生长部位的特殊性，长大后常因嵌顿于盆腔，使盆腔脏器解剖发生变异，从而使手术产生一定困难。手术时易损伤输尿管、膀胱及直肠等重要脏器，术中易出血。为减少上述并发症的发生，术中可于肌瘤表面肌层内注射10U神经垂体素，橡皮带环扎子宫峡部，剥除时采用电刀。术前需经妇科检查和B超以确定肌瘤位于子宫颈位置。突出在宫颈口或阴道内的黏膜下肌瘤可经阴道切除。子宫颈肌壁间或浆膜下肌瘤，需经腹切除。如肌瘤生长在子宫颈后唇，则手术时常需打开阔韧带后叶及子宫直肠反折腹膜，后推直肠。如肌瘤生长在子宫颈前唇，剥出时需打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。前唇或后唇，术中送快速冰冻切片检查以明确病变性质。

B.全子宫切除术：如肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，或肌瘤剥出有困难且不需要保留生育功能者，或疑有恶变者可行全子宫切除术，50岁以上或绝经后患者可以行全子宫加双附件切除。为减少术中损伤，需辨认双侧输尿管走行，必要时游离双侧输尿管，分离下推直肠或膀胱，当肌瘤较大时，可先行双侧子宫动脉结扎并行肌瘤剥除术。

4.非手术DSA子宫介入栓塞治疗

其原理主要是通过DSA数字造影设备，准确诊断肌瘤大小位置，医学影像设备的引导下，通过导管等器材，经皮穿刺将导管插入子宫动脉或髂内动脉前干或卵巢动脉进行栓塞，使子宫肌瘤逐渐萎缩以达到祛除子宫肌瘤，不损伤子宫的目的，手术操作较为简便，易于为患者接受，且可保留子宫，能保留患者的生育功能。

(二)预后

属良性疾病，积极治疗无明显不良预后。