动眼、滑车及外展神经疾病

动眼、滑车及外展神经疾病

 动眼(第Ⅲ),滑车(第Ⅳ)及外展(第Ⅵ)三对颅神经都是支配眼球肌肉的运动神经,由于他们在各自离开脑干后,出颅之前经过的路程有许多共同部位,因此常常引起这三对颅神经同时受累的症状。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特定的人群

传染方式:无传染性

并发症:瘫痪

治疗常识

就诊科室:眼科 眼底 眼科学

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:60%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约1500-4000元

温馨提示

忌食多种酸性和辛辣、刺激性食物如醋、浓茶、咖啡、酒。

病因

动脉瘤(20%):

脑底动脉环的动脉瘤常引起眼球运动神经麻痹,海绵窦内的颈内动脉动脉瘤可引起动眼,滑车,外展神经及三叉神经眼支的麻痹,称海绵窦综合征,大脑后动脉,小脑上动脉,后交通动脉的动脉瘤均可导致动眼神经麻痹,由动脉瘤引起的动眼神经麻痹,几乎都伴有瞳孔扩大和固定,患侧眼痛或头痛,患侧眼睑下垂也较常见,动脉瘤可由DSA而确诊。

头颅损伤(20%):

可影响眼外肌及Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ对颅神经而引起各种形式的眼肌瘫痪,眼外肌挫伤,眼眶骨折,眶尖骨折等均可引起多个眼外肌瘫痪,颈内动脉海绵窦瘘可发生搏动性眼球突出及眼外肌瘫痪,床突及颞骨岩尖部位的骨折,特别易侵犯外展神经,颅内血肿引起天幕疝时,出现同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫,眼内肌瘫痪有时可由眼球或睫状神经节受伤引起。

感染(30%):

1.海绵窦综合征: 由海绵窦血栓形成或血栓性海绵窦炎所引起,常继发于头面部疖肿或败血症,眼球突出并固定,瞳孔散大,球结膜及眼眶附近充血水肿;尚可出现视乳头水肿,视力减退甚至完全失明,如果海绵窦血栓阻塞重新沟通或侧枝循环建立,则眼球突出可显著减轻,一侧海绵窦血栓形成也可通过环窦于数日内扩散至对侧海绵窦而出现两侧症状,海绵窦内的炎症亦可扩散至附近组织引起脑膜炎,脑脓肿等。

2.眶上裂综合征和眶尖综合征: 眶上裂综合征表现为Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,V1颅神经功能障碍,但没有局部的炎症性表现;如伴有眼眶疼痛者称Tolosa-Hunt综合征,兼有视力障碍者称眶尖综合征,可由局部慢性感染引起。

3.其他: 动眼,滑车及外展神经的本身炎症亦可引起这些神经的麻痹,中耳炎或合并慢性乳突炎向颅内发展破坏岩骨尖时,引起患侧V,Ⅵ对颅神经功能障碍,称为岩骨尖综合征或Gradenigo综合征,各种颅底脑膜炎,脑炎均可发生眼肌运动障碍。

重症肌无力(10%):

是眼肌瘫痪的常见原因,眼外肌肉异常易疲劳,症状可因连续运动而加重,休息后减轻,晨起时症状最轻,每到下午或傍晚症状加重。

肿瘤 脑干肿瘤(5%):

是引起Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ颅神经核型麻痹的常见原因,蝶骨嵴脑膜瘤,鞍旁脑膜瘤等可直接压迫眼球运动神经,外展神经在颅内行程长,颅内高压时,甚易被压迫或受牵拉而产生外展神经麻痹,鼻咽癌可自颅底诸孔直接侵展入颅内而引起眼肌瘫痪。

其他(2%):

脑动脉硬化性血管病常可因血管阻塞,压迫或出血突然发生眼肌瘫痪,糖尿病可因糖尿病性缺血病变并发眼肌瘫痪,少数偏头痛患者于偏头痛发作中或发作后出现同侧程度不等的瞳孔扩大及眼外肌瘫痪,眼肌型肌营养不良症为一罕见的遗传性疾病,最后可发生全部眼外肌瘫痪,先天性眼睑下垂及眼眶内假瘤均可出现眼肌瘫痪,Wernicke脑病所出现的眼肌瘫痪是因缺乏维生素B1所引起,甲状腺机能亢进或垂体功能缺失也可产生眼肌瘫痪及眼球突出。

预防

本病无特殊有效的预防措施,早发现早检查早治疗是本病防治的关键。

并发症

瘫痪

动眼,滑车及外展神经合并完全性麻痹时,产生完全性眼肌瘫痪 ,眼球固定于正中位,各方向运动均不能,瞳孔散大,对光及调节反应均消失。

两眼同向垂直上视运动的麻痹(Parinaud综合征)由中脑四叠体上丘部病变引起,常合并瞳孔扩大和对光反应消失,少数病人同向垂直运动都麻痹。

症状

眶上裂综合征 麻痹 眼肌瘫痪 凝视麻痹 颅神经损害 对光反应消失 上睑下垂

各年龄群均可发病,起病的快慢与致病原因直接相关,动脉瘤或血管性或炎症性病因者多数发病迅速,肿瘤性者起病缓慢并逐步发展,本病可分为周围型,核型和核上型三种。

(一)周围性眼球运动神经麻痹 :海绵窦综合征,眶上裂综合征 和眶尖综合征同时有这三对颅神经损害 ,共同特点为眼球各向运动受限或不能,瞳孔散大,同时伴有受累侧第V对第I支分布区痛觉减退者为海绵窦或眶上裂综合征,伴有视力减退者为眶尖综合征,同时眼球被动运动或压迫是可有疼痛。

动眼神经完全性麻痹时,出现上睑下垂 ,眼球外斜,瞳孔扩大,对光反应及调节反应消失,患眼不能向上,向下或向内运动,但仍能稍向外下运动,又因睫状肌的瘫痪 引起晶状体的调节障碍,以致近视模糊,外展神经麻痹主要表现为骤起或缓慢出现的眼球外展运动受限或不能。

(二)核型病变核型眼肌瘫痪 的特点为:①动眼及滑车神经核性麻痹大多是双侧性的,但往往不对称,②多合并有邻近组织的损害,如动眼神经核的受损大多合并有内侧纵束的损害,出现眼内,外肌瘫痪和两眼的同向运动障碍;外展神经核受损时,常合并有患侧的面,三叉神经麻痹,两眼的同向运动障碍,③选择性地只损害部分眼肌的功能,产生所谓分离性眼肌瘫痪,④可出现双侧瞳孔对光反应消失 ,而调节反应仍存在,⑤常合并长束(锥体束,感觉束)损害的体征。

(三)核上型病变核上型眼肌瘫痪时,产生两眼联合运动障碍,双眼不能协同向上,向下或向一侧转动,称凝视麻痹 ,最常见者有两眼同向水平注视麻痹和两眼同向垂直运动麻痹两种类型。

检查

动眼、滑车及外展神经疾病检查项目:眼科检查、神经系统检查、颅脑CT检查、颅脑MRI检查。主要做眼科检查,颅脑CT排除颅内器质性病变。

诊断鉴别

动眼神经、滑车神经、外展神经损伤与各种原因引起的单独的动眼神经麻痹和外展神经,以及滑车神经麻痹鉴别。

一、动眼神经麻痹

(一)核性及束性麻痹

因动眼神经核在中脑占据的范围较大,故核性损害多引起不全麻痹,且多为两侧性,可见有神经梅毒,腊肠中毒及白喉等。束性损害多引起一侧动眼神经麻痹,表现为同侧瞳孔扩大,调节机能丧失及睑下垂,眼球被外直肌及上斜肌拉向外侧并稍向下方。

1.脑干肿瘤(tumors of the brain stem):特征的临床表现为出现交叉性麻痹,即病变节段同侧的核及核下性颅神经损害及节段下对侧的锥体束征。颅神经症状因病变节段水平和范围不同而异。如中脑病变多表现为病变侧动眼神经麻痹,桥脑病变可表现为病变侧眼球外展及面神经麻痹,同侧面部感觉障碍以及听觉障碍。延髓病变可出现病变侧舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌后1/3味觉消失等。脑干诱发电位、CT、MRI可明确诊断。

2.脑干损伤(injury of the brain stem):多有明确的外伤史,伤后长时间的昏迷,且有眼球运动障碍等,诊断不难。

3.颅底骨折(fracture of the base of the skull):颅脑外伤后可损伤颈内动脉,产生颈内动脉—海绵窦瘘出现眼球运动受限和视力减退,同时可有头部或眶部连续性杂音,搏动性眼球突出。

(二)周围性麻痹

1.颅底动脉瘤(aneurysm of the base of the skull):动眼神经麻痹单独出现时,常见于颅底动脉瘤而罕见于其他肿瘤。本病多见于青壮年,多有慢性头痛及蛛网膜下腔出血病史,亦可以单独的动眼神经麻痹出现。脑血管造影多能明确诊断。

2.颅内占位性病变(intracranial space occupying lesion):在颅脑损伤颅内压增高及脑肿瘤晚期,一般皆表示已发生小脑幕切迹疝。表现为病侧瞳孔扩大及光反应消失,对侧肢体可出现瘫痪,继之对侧瞳孔也出现扩大,同时伴有意识障碍。根据病史及头颅CT检查多能明确诊断。

3.海绵窦血栓形成及窦内动脉瘤(carernous sinas thoomlosis and inter cavernous sinas aneurysm):可表现为海绵窦综合征,除了动眼神经瘫痪外,还有三叉神经第一支损害,眶内软组织,上下眼睑、球结膜、额部头皮及鼻根部充血水肿,眼球突出或视乳头水肿,炎症所致者常伴有全身感染症状,结合眶部X线片及腰椎穿刺及血常规检查可明确诊断。

4.眶上裂与眶尖综合征:前者具有动眼、滑车、外展神经与三叉神经第一支功能障碍,后者除此3对颅神经损害外,常伴有视力障碍,结合眶部视神经孔X线片,血液化验、眶部CT等多能明确诊断。

5.脑膜炎(cephalitis meningitis):脑膜炎引起的动眼神经损害多为双侧性,且多与滑车、外展神经同时受累。脑脊液检查细胞数、蛋白定量增高。

二、滑车神经麻痹滑车神经麻痹很少单独出现,多与其他2 对颅神经同时受累。滑车神经麻痹时,如不进行复视检查则不易识别。其鉴别诊断参见动眼神经麻痹。

三、外展神经麻痹

(一)桥脑出血及肿瘤(pontine haemonhage and tumour):因与面神经在桥脑中关系密切,这两个神经的核性或束性麻痹常同时存在,表现为病侧外展及面神经的麻痹和对侧偏瘫,称为Millard-Gubler氏征群。起病常较突然并迅速昏迷,双瞳孔针尖样改变。根据临床表现结合CT、MRI检查诊断不难确立。

(二)岩尖综合征(radenigo’s syndrome):急性中耳炎的岩骨尖部局限性炎症及岩骨尖脑膜瘤可引起外展神经麻痹,并伴有听力减退及三叉神经分布区的疼痛,称为Gradenigo氏征群 ;X线摄片可发现该处骨质破坏或炎症性改变。结合病史及CT检查可确立诊断。

(三)鼻咽癌(nasopharynged carcinoma):外展神经在颅底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最为多见,其次为海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤。中年病人出现单独的外展神经麻痹或同时有海绵窦征群的其它表现时,应首先考虑鼻咽癌的存在。常伴有鼻衄、鼻塞,可出现颈淋巴结肿大,作鼻咽部检查、活检、颅底X线检查可确诊。

治疗

就诊科室:眼科 眼底 眼科学

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:60%

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约1500-4000元

动眼、滑车及外展神经疾病西医治疗方法

明确病因后进行对因治疗动脉瘤者手术治疗;动脉硬化者活血化瘀;炎症者大剂量抗生素及激素治疗并辅以B组维生素。

动眼、滑车及外展神经疾病中医治疗方法

由动脉瘤引起的损伤,可用中医疗法,扶正抗癌方(党参20g,生黄芪30g,白术lOg,生苡仁l5g,仙鹤草9g,白英3g,白花蛇舌草3g,七叶一枝花l2g,石见穿20g等)。

护理

调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼,避免劳累。
 

饮食保健

活血化瘀方

海带绿豆汤

取海带15克,绿豆15克,甜杏仁9克,玫瑰花6克,红糖适量。先将玫瑰花用布包好,与洗净的海带、绿豆、甜杏仁一同入锅,加水适量,煮汤至熟,去玫瑰花,加入红糖调味即成。每日食用1次,连续食用20天~30天。

山楂红糖汤

山楂10枚,冲洗干净,去核打碎,放入锅中,加清水煮约20分钟,调以红糖进食。可活血化瘀。

黑豆川芎粥

川芎10克用纱布包裹,和黑豆25克、粳米50克一起水煎煮熟,加适量红糖。分次温服,可活血祛瘀,行气止痛。

生三七粉

能活血但不破血。现代人吃得越来越油腻,虽然不一定会因此变成血瘀体质,但基本每个人都有或轻或重的血瘀。所以,多数人都可以吃点生三七粉以养生,能延缓衰老,扩张血管,改善血液循环。

患者饮食宜忌

忌食多种酸性和辛辣、刺激性食物如醋、浓茶、咖啡、酒、辣椒、胡椒等。

多食水果蔬菜、豆类食品,增加人体必需的营养素如蛋白质、脂肪、糖类、维生素、无机盐和水等,多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食,多喝水或淡茶水,可以减少肠内胆固醇的吸收,防止高血脂症与动脉硬化。宜常吃红辣椒、牛奶和鱼,多吃些水产海味食物,如海带、海蜇、淡菜、紫菜、羊栖菜、海藻之类。

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

鸭肉

鸡肉

芝麻

松子仁

1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。

鹿肉

啤酒

白酒

鹅肉

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

薏仁绿豆汤

百合绿豆汤

乌鸡绿豆汤

生枣花生红糖汤