椎管内转移性肿瘤

椎管内转移瘤压迫脊髓较为常见，因绝大多数患者一旦诊断为椎管内转移瘤后往往接受单纯的放疗或手术加放疗，或放弃治疗。因此，确定转移瘤的准确来源亦较为困难。椎管内转移瘤原发病灶有时难以确定，癌细胞转移途径类似于脑转移，主要经动脉，静脉，淋巴系统及蛛网膜下腔脑脊液播散，全身各处的恶性肿瘤均可转移到椎管内，肺癌，肝癌，乳腺癌，甲状腺癌，消化道癌及其前列腺癌均可经动静脉系统转移至椎管，淋巴系统肿瘤如淋巴肉瘤，可以通过椎旁淋巴结经椎间孔直接侵入硬脊膜外，破坏椎骨及压迫脊髓，有2%～5%的淋巴系肿瘤侵犯椎管硬膜外，破坏椎骨并压迫脊髓，急性白血病，尤其是急性淋巴细胞性白血病可以浸润到椎管内硬脊膜或神经根及其脊髓血管壁，引起脊髓受压迫缺血或出血，导致脊髓功能障碍。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.002%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：截瘫高位截瘫

治疗常识

就诊科室：脊柱外科骨科骨外科神经外科外科肿瘤科骨肿瘤科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：65%

常用药品：巴氯芬片强力康颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000 —— 30000元）

温馨提示

在日常饮食中要避免食用枯黄有斑点的水果、蔬菜以及发霉、变质的花生、粮食、豆类;不吃腌渍变质的鱼、肉、酸菜等。

病因

原发病灶（30%）：

椎管内转移瘤原发病灶有时难以确定，癌细胞转移途径类似于脑转移，主要经动脉，静脉，淋巴系统及蛛网膜下腔脑脊液播散，全身各处的恶性肿瘤均可转移到椎管内，肺癌，肝癌，乳腺癌，甲状腺癌，消化道癌及其前列腺癌均可经动静脉系统转移至椎管，淋巴系统肿瘤如淋巴肉瘤，可以通过椎旁淋巴结经椎间孔直接侵入硬脊膜外，破坏椎骨及压迫脊髓，有2%～5%的淋巴系肿瘤侵犯椎管硬膜外，破坏椎骨并压迫脊髓，急性白血病，尤其是急性淋巴细胞性白血病可以浸润到椎管内硬脊膜或神经根及其脊髓血管壁，引起脊髓受压迫缺血或出血，导致脊髓功能障碍。

椎管内转移瘤可分布在椎管内或脊髓的任何节段，但以胸段最多见，椎管转移瘤绝大多数发生在硬脊膜外，一部分破坏脊椎骨质如椎体及邻近结构，引起压缩性骨折，脊髓内型及硬膜内型椎管内转移瘤很罕见，瘤细胞可通过神经根或蛛网膜下腔扩展入脊髓内。

转移途径（30%）：

肿瘤转移至椎管内的途径有：

①经动脉播散。

②经椎静脉系统播散。

③经蛛网膜下腔播散。

④经淋巴系统播散。

⑤邻近的病灶直接侵入椎管。

肺癌等疾病（25%）：

椎管内转移瘤多来自肺癌，肾癌，乳癌，甲状腺癌，结肠癌和前列腺癌，淋巴系统肿瘤包括淋巴肉瘤，网状细胞肉瘤和淋巴网状细胞瘤等都可侵犯脊髓，椎管内转移比颅内多2～3倍，因为椎管淋巴结的肿瘤经过椎间孔可侵入硬脊膜外，肿瘤破坏椎骨也可压迫硬脊膜，急性白血病，尤其是急性淋巴细胞性白血病可浸润到硬脊膜，脊髓或神经根，亦可浸润脊髓血管壁。

预防

本病无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

并发症

截瘫高位截瘫

由于病情发展迅速，患者就诊时可能出现不完全及完全性截瘫。

症状

脊髓压迫棘突压痛脊髓受压背痛剧烈神经根性痛

椎管内转移瘤的临床病史特征往往无特异性，一旦出现脊髓压迫症状时，患者才就诊并进行脊髓针对性检查，此时，部分病例很难确定原发灶，因此对从原发灶到椎管内转移的时间无准确统计。

由于椎管内转移瘤绝大多数在硬膜外浸润性生长，故易侵犯脊神经根，因此疼痛为最常见的首发症状，神经根性疼痛从后背开始放射，常因咳嗽，打喷嚏，深呼吸或用力等动作而加剧，椎管硬膜外转移性肿瘤以疼痛为首发症状者占96%，夜间平卧位时疼痛更明显，神经根性疼痛部位与相应棘突压痛部位相符合，有一定的定位价值，不完全及完全性截瘫者约占86%，约14%尚未出现截瘫者以严重疼痛为主要症状。

检查

脑脊液动力学测定，大多数病人有不同程度的梗阻，脑脊液蛋白含量常增高，脊柱X线平片对椎管内转移瘤的价值比其他椎管内任何肿瘤为大，其主要特征是椎管周围骨质疏松破坏，以椎板及椎弓根骨质破坏最常见，其次为椎体破坏引起压缩性骨折， CT扫描对椎管内转移瘤的主要价值在于能明确椎管周围骨质破坏情况，通过轴位骨窗像或三维重建图像，能清晰显示椎体，椎板及椎弓根处骨质破坏情况，对肿瘤本身轮廓显示则不如磁共振敏感，磁共振对脊髓及其椎管病变特别敏感，首先能准确定位并对受累节段的脊髓，椎体，椎板，椎间孔等结构能明确分辨，因受肿瘤压迫邻近脊髓水肿或受压变形，常为高T1及高T2信号，注药增强检查后，往往发现病变能明显强化，总之，通过磁共振检查能够准确发现椎管内转移瘤的位置，肿瘤本身特征，邻近脊髓与神经根的受压情况，为进一步治疗提供最准确的信息。

诊断鉴别

诊断

对于存在恶性肿瘤病史的患者，如出现进行性脊髓受压迫症状，则诊断椎管内转移瘤十分容易，但这种典型病例极少，对于脊髓压迫为首发症状者，则需要结合相应的辅助检查，诊断并不困难，对于中年以上有持续腰背痛患者，X线平片显示椎体有破坏或有肿瘤手术史或已发现原发病灶者，结合磁共振与CT扫描诊断一般不难做出椎管内转移瘤的诊断。

鉴别诊断

1.慢性腰背疼痛：以椎间盘突出或椎关节增生最为常见，转移瘤的疼痛固定，持续进展不因休息或体位改变而缓解，常规镇痛剂效果不佳，对中年以上有上述疼痛者，应进行必要的检查。

2.脊柱结核：脊柱结核患者有时无明确的结核史，当结核引起椎体及邻近结构的破坏时，放射影像学常难以区别，临床上，经针对性的检查与一般保守治疗仍不能明确者，应行手术探察，进行针对性治疗。

3.嗜酸性肉芽肿：常有腰背疼痛，与椎管转移瘤相似，但此症多发生于儿童及青年，外周血中白细胞及嗜酸性细胞居多，病情稳定，可作长期随访观察，无特殊治疗。

治疗

就诊科室：脊柱外科骨科骨外科神经外科外科肿瘤科骨肿瘤科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：65%

常用药品：巴氯芬片强力康颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000 —— 30000元）

椎管内转移瘤通常压迫脊髓和神经根引起脊髓功能障碍或顽固性疼痛，往往以单纯放疗或手术后加放疗作为姑息性治疗。血液系统恶性肿瘤，如淋巴瘤及其白血病均可侵犯脊髓或神经根，通常只作放疗选择。对椎管内转移瘤的治疗强调以手术治疗、放疗及生物治疗为主的综合治疗。手术治疗的主要价值在于可以减轻脊髓及神经根受压程度，减轻疼痛，可能尽量切除肿物，明确病理诊断为术后放疗及化疗提供依据。

1.椎管内转移瘤的手术治疗　　

(1)适应证：

①全身情况尚能耐受手术者。

②转移瘤压迫脊髓明显且为单发者。

③剧烈疼痛行各种非手术治疗无效者。

④原发癌已切除后出现的椎管内转移瘤。　　

(2)禁忌证：

①合并全身广泛转移者。

②原发病灶已属晚期。

③发病72h内已出现完全性弛缓性截瘫者。

④虽为转移瘤但无脊髓明显受压者。　　

(3)手术原则：主要是作充分的椎板切除减压，并尽量作肿瘤切除以解除对脊髓的压迫。对个别顽固性疼痛者可做脊髓前外侧索切断术或前联合切开术。转移瘤病灶常与硬脊膜粘连紧密，只能做到部分或大部分切除，有的只做到活检。因此，术后再辅以放疗或化疗，使症状进一步得到缓解。　　

2.椎管内转移瘤的放疗无论是单独进行或术后辅以放疗，均取得一定效果。由于正常脊髓组织对放射耐受程度极为有限。因此，在选择放射剂量时，应该对因高剂量放射引起的脊髓损害和因低剂量无法抑制肿瘤生长而导致的脊髓功能障碍进行权衡。在现代放疗设备与精确计划下，标准剂量为每天180～200rad，总剂量为5700～6100rad，放射并发症大约为5%。放射剂量在6800～7300rad，放射并发症高达50%。不少学者对椎管内转移瘤推崇3000rad放射总量，每次300rad，共放射治疗10次。放射治疗所引起的副作用分为两类：瞬间放射性脊髓损害和迟发性放射性脊髓损害。瞬间放射损害症状通常为突发的，电击样疼痛由脊柱向肢体放射，症状通常对称分布，神经系统检查常无特殊阳性体征，瞬间放射性脊髓损害症状主要是由于脊髓后柱与侧方脊丘束神经纤维脱髓鞘所致，绝大多数病人未经特殊治疗，临床症状可以不同程度地自发性恢复。迟发性放射性损害，通常表现数月的进行性神经功能障碍，包括感觉麻木、温痛觉减退等，往往持续数周至数年。虽然通过使用类固醇激素或高压氧治疗后可获得临床改善，但总的说来，尚无有效的办法治疗迟发性放射性损害。　　