大叶性肺炎

大叶性肺炎(lobarpneumonia)主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.4%

易感人群：多发生于青壮年男性。

传染方式：无传染性

并发症：中毒性休克综合征败血症肺脓肿脓胸

治疗常识

就诊科室：呼吸内科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：7天

治愈率：90%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊阿莫西林颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000-5000元）

温馨提示

要多注意休息,降温,保持呼吸道通畅。

病因

感染因素（20%）：

多种细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。

免疫力下降（30%）：

当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。

机体因素（10%）：

大叶肺炎病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤，病程大约一周，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。

预防

1、注意预防上呼吸道感染，加强耐寒锻炼。

2、避免淋雨受寒，醉酒，过劳等诱因。

3、积极治疗原发病，如慢性心肺疾病，慢性肝炎，糖尿病和口腔疾病等，可以预防大叶性肺炎。

并发症

中毒性休克综合征败血症肺脓肿脓胸

1、中毒性休克

是大叶性肺炎最严重的并发症，多见于老年体弱者，细菌毒素入血，使外周微循环血管扩张，血压下降，引起中毒性休克，如不及时抢救，可造成死亡。

2、败血症

当机体抵抗力极度低下或致病菌毒力过强时，大量细菌进入血液引起败血症，有时还并发化脓性脑膜炎，化脓性关节炎及急性细菌性心内膜炎。

3、肺肉质变

如果渗入肺泡腔的中性粒细胞过少或者纤维素过多，渗出的纤维素不能完全被溶解吸收，则由肉芽组织取代而发生机化，使病变部分肺组织变成褐色肉样纤维组织，称肺肉质变，X线检查在病变肺叶遗留永久性不规则点片状阴影。

4、肺脓肿和脓胸

受累肺组织坏死液化，形成肺脓肿，当胸膜病变严重时，可发展成纤维素性化脓性胸膜炎甚至脓胸。

症状

发烧高热胸痛咳铁锈色痰急性面容寒战湿啰音呼吸音减弱

1、起病急骤，寒战，高热，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，病变广泛者可伴气促和紫绀。

2、部分病例有恶心，呕吐，腹胀，腹泻。

3、重症者可有神经精神症状，如烦躁不安，谵妄等，亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。

4、急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。

5、早期肺部体征不明显或仅有呼吸音减低和胸膜摩擦音，实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理性支气管呼吸音。

检查

1、血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。

2、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。

3、痰，血培养有肺炎球菌生长。

4、血清学检查阳性（协同凝集试验，对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原）。

5、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。

6、血气分析检查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。

诊断鉴别

1、本病好发于青壮年男性和冬春二季。

2、起病前多有诱因存在，约半数病例先有上呼吸道病毒感染等前驱表现。

3、突然起病寒战，高热。

4、咳嗽，胸痛，呼吸急促，铁锈色痰，重症患者可伴休克。

5、肺实变体征，重症患者血压常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。

6、血白细胞总数增加，中性粒细胞达0.80以上，核左移，有中毒颗粒。

7、痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌。

8、痰，血培养有肺炎球菌生长。

9、血清学检查阳性(协同凝集试验，对流免疫电泳检测肺炎球菌荚膜多糖抗原)。

10、胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。

11、血气分析检查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。

鉴别诊断：

1、干酪性肺炎有结核病史，起病缓慢，白细胞计数正常，痰中可找到结核杆菌，X线检查肺部可有空洞形成。

2、肺癌继发感染年龄较大，起病缓慢，中毒症状不明显，可持续有痰中带血，X线检查及纤维支气管镜检查或协助诊断。

3、急性肺脓肿常咯大量脓痰，X线检查有液平面的空洞形成，可资鉴别。

治疗

就诊科室：呼吸内科内科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：7天

治愈率：90%

常用药品：盐酸左氧氟沙星胶囊阿莫西林颗粒

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000-5000元）

治疗原则

1、加强护理和支持疗法。

2、抗菌药物治疗。

3、休克型肺炎的治疗：加强护理，严密监测。补充血容量纠正休克。纠正酸碱失衡。应用血管活性药物。应用足量抗生素。尽早加用糖皮质激素。防治心、肾功能不全及呼吸衰竭。

用药原则

1、对轻型患者应首选青霉素肌注。

2、重症或休克型肺炎病人应及时应用足量抗生素静脉滴注，并可联用2-3种广谱抗生素。如青霉素、头孢菌素类药等，加强支持和对症治疗。

3、经补充血容量、纠正酸中毒后末稍回圈仍无改善时，宜加用血管活性药物如654－2、多巴胺或多巴酚丁胺及间羟胺。

4、病情严重或经上述疗法休克仍未纠正时，宜尽早加用氢化可的松或地塞米松。

护理

1、环境的调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，尽量使患者安静，以减少氧气的需要量，按医嘱使用抗生素治疗，并观察治疗效果。

2、保持呼吸道通畅：密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况;帮助患者取合适体位，抬高床头30°～60°，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽;帮助清除呼吸道分泌物。

3、发热的护理：高热时，首先给予物理降温，可用水袋冷敷前额或用50%的温水酒精擦拭腋下、腹股沟、胭窝等大血管行走处，每次擦拭29min左右，待半小时后测试体温并记录于体温记录单上。酒精擦浴时应用温度为37℃的酒精，稍用力至局部皮肤潮红，同时要注意遮盖病人，以免受凉。效果不佳时，可改药物降温，用药剂量不宜过大，以免因出汗过多体温骤降引起虚脱。高热时由于神经系统兴奋性增强，病人可能出现烦躁不安、谵语和惊厥，应加强防护措施，并给予适当的镇静剂。由于高热唾液分泌减少，口唇干裂，容易发生口腔炎，应用生理盐水或多贝尔液漱口，保持口腔清洁湿润。

4、营养及水分的补充：鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复，并增加纤毛运动能力。