中枢神经系统白血病

中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia,CNS-L)系白血病细胞髓外浸润至蛛网膜或蛛网膜邻近神经组织而产生的临床症状和体征，是白血病的一种常见并发症，对预后有重要影响。使患者表现出相应的神经和/或精神症状。脑白可见于白血病病程的任何阶段。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.005%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：头痛恶心和呕吐

治疗常识

就诊科室：肿瘤内科肿瘤综合科肿瘤科血液科内科中医学中医血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3-6月

治愈率：30%

常用药品：硫唑嘌呤片乌苯美司胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

多摄入含铁质丰富的食物，多吃高蛋白的东西。

病因

化学因素（26%）：

一些化学物质有致白血病的作用。接触苯及其衍生物的人群白血病发生率高于一般人群。亦有亚硝胺类物质、保泰松及其衍生物、氯霉素等诱发白血病的报道。某些抗肿瘤细胞毒药物，如氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、VP16、VM26等都有致白血病作用。

放射因素（20%）：

有证据显示，各种电离辐射可以引起人类白血病。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，整个身体或部分躯体受到中等剂量或大剂量辐射后都可诱发白血病。小剂量辐射能否引起白血病仍不确定。经常接触放射线物质(如钴-60)者白血病发病率明显增加。大剂量放射线诊断和治疗可使白血病发生率增高。

病毒因素（20%）：

RNA病毒在鼠、猫、鸡和牛等动物的致白血病作用已经肯定，这类病毒所致的白血病多属于T细胞型。

遗传因素（15%）：

有染色体畸变的人群白血病发病率高于正常人。

预防

(1)做好患者的思想工作，消除精神紧张，让病人安静卧床休息，避免探视。

(2)病房要清洁消毒，禁止吸烟，饮食要清淡、洁净，保持大便通畅。

(3)注意病人的精神状态及神志变化，密切观察体温、脉搏、呼吸及血压的变化。

并发症

头痛恶心和呕吐

CNS-L是白血病复发及耐药难治的主要根源。

症状

神志不清颅内出血脊髓出血凝血障碍颈强直面神经瘫痪颅内压增高抽搐血小板减少三叉神经一二支...

临床上主要表现为头痛，恶心，呕吐，视乳头水肿，视力障碍，抽搐，昏迷，偏瘫及脑膜刺激症状。脑脊液检查可有颅压升高，蛋白质和白细胞数增多，糖和氯化物减低，可发现白血病细胞。中枢神经系统白血病可发生在急性白血病的任何时期，但多数发生在缓解期。由于多种化疗药物不易透过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，成为白血病细胞的庇护所，为髓外白血病复发的首要原因。中枢神经系统白血病以急性淋巴细胞白血病最常见，儿童患者尤甚。急性淋巴细胞白血病发病率为26%～80%，急性粒细胞白血病发病率为7%～38%。

类似脑膜炎，有颅内高压表现，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液中白细胞数和蛋白增高，糖降低，可检出白血病细胞。侵犯脑神经可引起相应的症状，如视力障碍、瞳孔改变及面神经瘫痪等，后者以ALL患者多见。

CNSL可发生于急性白血病的各个阶段，既可为白血病的首发症状，也可发生于白血病治疗缓解后多年，以发病后半年左右的完全缓解期多见，ALL明显多于AML。白细胞高于50x109/L及有肝、脾、淋巴结肿大的患者已发生CNSL。白血病细胞进入中枢神经系统可由血流播散、颅骨骨髓白血病细胞的浸润或颅内点状出血所致。一般化疗药物很难通过血脑屏障，以至中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”，是白血病复发的原因之一。

中枢神经系统的白血病系由于白血病细胞浸润至脑膜或脑实质，使患者表现出相应的神经和/或精神症状。脑白可见于白血病病程的任何阶段。当白血病患者在病程中出现不明原因的头痛、恶心呕吐、视物模糊或复视、斜视、面部感觉异常、面肌麻痹、伸舌偏斜或截瘫、大小便障碍或精神行为异常、意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷)等情况时，需警惕脑白的发生。

检查

CSF检查是诊断CNS-L的最重要手段，常伴颅压升高，即>200mmH2O，CSF常规显示白细胞数>0.005×10⁹/L，以单个核细胞为主，蛋白定性阳性，少数患者糖减少(即低于同时检测的血糖值的1/2)，确诊有待于从CSF涂片中找到白血病细胞，目前推荐CSF自然沉降法制片检查，阳性率较高，应注意腰椎穿刺时应尽量避免损伤血管，因CSF中混血后检出白血病细胞的意义难以肯定，血小板明显减少或白血病细胞浸润导致颅内管破裂，发生脑实质出血或蛛网膜下隙出血，CSF可呈血性，或镜下红细胞明显增多，此时行白血病细胞检查，同样失去意义。

头颅影像学检查，包括CT，MRI，通常无阳性发现，因为白血病细胞呈弥散性浸润，不形成瘤块。

诊断鉴别

诊断

1.诊断标准和依据国内标准如下。

(1)有CNS的症状和体征，尤其是颅内压增高的症状和体征。

(2)CSF改变：

①颅内压增高>200mmH2O。

②白细胞>0.01×109/L。

③涂片有白血病细胞。

④蛋白质>0.45g/L，或定性试验阳性。

(3)排除其他原因造成的CNS或CSF的相似改变。

总之，符合上述第(3)及第(2)条中的任何一项者，为可疑CSN-L;符合上述第(3)及第(2)条中的③，或任意其他2项者，可诊断为CNS-L。

需注意：

①无临床表现，仅有CSF符合标准者，也可诊断。

②单纯颅内压增高者，暂不诊断，但应按CNS-L治疗，如治疗后短期颅内压恢复正常者，也可诊断。

③有前述CNS-L的临床症状和体征，而无CSF改变者，在排除其他原因及按CNS-L治疗后明显改善者，也可诊断。

2.诊断评析

(1)白血病患者，主要是AL，应时时想到合并CNS-L的可能，即使无任何症状和体征，也应在AL诊断明确后立即行腰椎穿刺及CSF，检查，以了解有无CNS-L的存在，并常规注射预防性药物。

(2)腰椎穿刺测定颅内压及CSF检查是诊断CNS-L的关键：CSF中找到白血病细胞固然是确诊的依据，但白血病患者无CNS-L的临床表现，只要有颅压升高，或CSF检查中任何一项异常者，均要高度警惕CNS-L的存在，并开始治疗及动态观察，总之，掌握标准要有灵活性，处理要及时果断。

(3)出现CNS症状及体征者：虽无颅内压及CSF异常，绝大多数最后仍能明确为CNS-L。

①白血病患者：主要是AL，应时时想到合并CNS-L的可能，即使无任何症状和体征，也应在AL诊断明确后立即行腰椎穿刺及CSF检查，以了解有无CNS-L的存在，并常规注射预防性药物。

②腰椎穿刺测定颅内压及CSF检查是诊断CNS-L的关键：CSF中找到白血病细胞固然是确诊的依据，但白血病患者无CNS-L的临床表现，只要有颅压升高，或CSF检查中任何一项异常者，均要高度警惕CNS-L的存在，并开始治疗及动态观察，总之，掌握标准要有灵活性，处理要及时果断。

③出现CNS症状及体征者：虽无颅内压及CSF异常，绝大多数最后仍能明确为CNS-L。

鉴别诊断

1.最需要鉴别的是以CNS-L为白血病首发表现者误，漏诊的比例很高，引起颅内压升高及CSF类似于CNS-L改变的疾病，主要有病毒性脑膜炎或脑炎，结核性脑膜炎，脑猪囊尾蚴病 (囊虫病 )及脑转移瘤等，鉴别点：

①发现白血病的阳性体征，外周血或骨髓检查证实白血病存在。

②只要想到白血病的可能，CSF应做细胞学检查，但大多数情况下极易忽略而漏查。

③病毒血清学检出相关抗体，CSF中找到抗酸杆菌，囊虫皮肤试验阳性及血清抗体检出及原发肿瘤的发现等均有利于非CNS-L的诊断，此外，结核性脑膜炎时，常伴肺粟粒性结核，影像学检查可辅助诊断，已明确为白血病的患者，在病程中出现CNS的临床表现及CSF异常改变，偶然还需和结核性或真菌性脑膜炎鉴别：

①结核或真菌感染时，CSF中蛋白增高及糖降低的幅度远大于CNS-L。

②病原学检查，感染者有时可找到真菌，少数情况下还可发现抗酸杆菌，而CNS-L则可检出白血病细胞。

③鞘内注入抗白血病药物后，CNS-L常迅速好转，而感染者则无效。

2.大剂量阿糖胞苷治疗后，可产生神经毒性，尤其是小脑损害的临床表现，根据用药及CSF检查不难鉴别，此外，反复鞘内注药引起化学性蛛网膜炎，以及头颅放疗后并发的白质脑病，有时需和CNS-L鉴别，且不易区分，反复CSF检测白血病细胞阴性，则CNS-L复发的可能较小，停止鞘内注药后逐渐好转，也可基本排除CNS-L复发。

治疗

就诊科室：肿瘤内科肿瘤综合科肿瘤科血液科内科中医学中医血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：3-6月

治愈率：30%

常用药品：硫唑嘌呤片乌苯美司胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

原则上，一旦确诊CNS-L即应立即治疗，其治疗方案类似于CNS-L预防治疗，但其治疗频度和预防治疗不同。对未用CNS-L预防放疗的病人可按与CNS-L预防治疗相同的方式和剂量做全颅脊髓放疗。对CNS-L病人也可采用鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)治疗，然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。一般以鞘内注射甲氨蝶呤(MTX )8～12mg/(m²·次)，每周2次，直至脑脊液细胞学及生化指标达到正常。然后每4～6周鞘内注射1次，直到全身化疗结束或者立即予以全颅照射24～30Gy，分14～18次，在3周内完成，脊髓照射12～18Gy，分6～12次完成。　　

护理

一、病情观察

密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、甲床的变化，了解贫血有无改善。观察尿色的变化及有无出血情况，做好预防出血的各项护理措施。

二、药物不良反应的观察

1、硫酸亚铁此药和维生素C合用可促进铁的吸收，有胃肠道反应，饭后服用。服用铁剂的过程中要禁喝浓茶，以免影响铁吸收。

2、羟基脲经常查血常规，观察血小板及白细胞计数。观察有无胃肠道反应及中枢神经系统症状。

3、强的松观察有无消化道症状：如腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐和黑便。皮质醇增多症：如满月脸、水牛背。减量后有肾上腺皮质减退表现：如食欲减退、疲劳、头昏、皮肤色素沉着等。

三、加强基础护理

1、体温若超过39摄氏度，应给予物理降温，如冰袋冷敷，物理降温后半小时注意测量体温。禁擦浴。

2、保持皮肤清洁，勤更换内衣，勤擦澡。保持床铺清洁、干燥。

3、保持口腔清洁，每晚及饭前、饭后用0.9%氯化钠溶液漱口。

4、嘱病人养成良好的卫生习惯，不挖耳朵，不抠鼻子，不揉眼睛。

5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流食，禁食辛辣、刺激性食物。

四、心理护理

患者因贫血较重，加之经济困难，心理负担较重，通过细心观察病人的心理需求，护士耐心开导、鼓励病人克服消极情绪，积极配合医生治疗，通过护理操作细心、认真，加之生活上的热情关怀，尽量减少其痛苦，取得病人的信任，使其战胜疾病。

总之，中枢神经系统白血病的护理是非常重要的，科学的护理可以辅助治疗疾病，让患者朋友们更早的拥有健康，所以人们要对此引起重视。对于中枢神经系统白血病，中医认为中枢神经系统白血病发生发展与痰、疲密切相关，多同时出现，常相互影响。因此，临床治疗中枢神经系统白血病常须配伍应用化痰散结、活血化癖的药物，比如白血扶正散，方可取效。