幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病

幼淋巴细胞白血病(prolymphocytic leukemia,PLL)是一种较为少见的特殊类型淋巴细胞白血病。发病以中老年为主,一般在50岁以上,多见于男性,属于一种起源于B或T细胞的外周淋巴细胞肿瘤。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.005%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:贫血  中枢神经系统白血病

治疗常识

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:2-6月

治愈率:70%治愈

常用药品: 苯丁酸氮芥片 消癌平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——100000元)

温馨提示

发病以中老年为主,一般在50岁以上,多见于男性。

病因

病因:

虽有几种相关因素,但病因不明,本病有性别易感性。

发病机制

细胞遗传学, 约60%的患者有14q异常,12号染色体三体异常发现率低于CLL患者(有该异常的患者可能由CLL发展而来),6q-和累及1,12号染色体的重排偶尔可见;t(6:12)(q15;q14)异常亦见报道,t(2;13)(q35;q14)是一种儿童横纹肌肉瘤较常见的染色体改变,在B-PLL中亦可见到。

细胞基因学,80%的PLL为恶性B细胞起源,这些细胞常有单克隆免疫球蛋白基因重排,表达同CLL细胞类似的B细胞表面抗原,同B-CLL不同,PLL常表达较高浓度的表面免疫球蛋白,多为IgM(有或无IgD);不能与鼠的红细胞形成玫瑰花环,半数PLL患者的B细胞表达CD5表面抗原,单克隆抗体SN8可把PLL的B细胞与CLL或HCL的B细胞区分开,20%的PLL为恶性T细胞,常表达CD2抗原;可与羊红细胞形成玫瑰花环,这些病例中75%的患者表达CD4,20%表达CD8抗原;约15%的病例白血病细胞同时表达CD4和CD8,说明细胞起源于较原始的T细胞,T-PLL常表达CD7抗原,而不表达CD1,HLA-DR或TdT,T-PLL细胞α非特异性酯酶为阳性,酶型为大颗粒型。

预防

本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。由于白血病的病情错综复杂,造成白血病的治疗非常困难,不是一刀切式的治疗,有很多因素能够影响着白血病的病情。因此,白血病必须需要一个综合性的治疗方案。诱发白血病的病因有各种各样,造成病情千变万化,使得白血病的治疗变得异常的艰难,因此需要综合性的白血病治疗方法,不仅重视身体上的治疗,同样心理上及其饮食方面也需要格外重视。合理膳食习惯:保持清淡饮食。多吃新鲜蔬菜及水产品。

并发症

贫血 中枢神经系统白血病

与其他白血病的相同,可以合并感染,发热,出血,贫血 ,肝脾淋巴结肿大,皮肤损害,肝肾功能损害,心肺功能损害,中枢神经系统白血病 等并发症,严重者可危及生命。

症状

淋巴结肿大 腹水 口腔溃疡 体重减轻 低热 出血倾向 胸腔积液

本病病程可以表现为急性,亚急性和慢性,以慢性居多,始发症状包括疲乏 ,虚弱,体重下降,纳差 ,常有低热 及复发性口腔溃疡 ,少数患者有骨痛 及获得性出血倾向 ,脾脏肿大是本病的特征,可有巨脾,肝脏呈轻到中度肿大,B-PLL很少或没有淋巴结肿大 ,而T-PLL淋巴结肿大常见,T-PLL患者尚可有躯干,面部,手臂皮肤受累 的相关表现,通常在早期即已出现,常表现为面部及耳周弥漫性浸润性红斑,无脱屑,非痒性红皮病;某些病例皮肤浸润 酷似蜂窝织炎,对抗生素治疗无效,极少的病例可有中枢神经系统白血病,白血病性胸腔积液 或腹水 ,一些病人可有心肺并发症。

检查

1.血象

几乎所有患者均有正细胞正色素性贫血,半数以上的患者有血小板减少;白细胞多明显增高,常大于100×109/L,幼淋巴细胞比例大于50%,与成熟淋巴细胞相比其形态特点为:胞体稍大,胞质丰富,核/浆比例稍低,核染色质浓集呈块状或粗细不等,排列不匀,沿核膜周边较密集,核质与核仁发育不同步,即核仁明显而核质较成熟,T-PLL患者的幼淋巴细胞核/浆比例高,胞质强嗜碱性,无颗粒,常有突起;核椭圆形或不规则,可有折叠,扭曲,核染色质较致密,核仁明显,通常为一个,约19%的T-PLL胞体小,光镜下核仁不明显,电镜下则可见核仁,这组病例为小细胞变异型T-PLL。

2.骨髓象

增生明显活跃,以淋巴细胞为主,幼淋巴细胞形态特点与外周血一致,骨髓干抽现象少见,活检示白血病细胞呈弥漫性或混合性浸润。

相差显微镜:幼淋巴细胞核仁1~2个,部分细胞胞质中有粗颗粒,有时聚集在胞质一侧,部分细胞胞质可见突起的小绒毛。

超微结构:幼淋巴细胞有绒毛状小突起,0.07~2.5μm长,多数细胞有大的核仁,核圆形,胞质丰富,高尔基体不发达。

细胞化学:80%的患者PAS呈不同程度阳性,ACP阳性,TRAP,POX,SB均阴性,非特异酯酶在T-PLL患者呈阳性。

3.细胞遗传学

60%的B-PLL有14q ,76%的T-PLL有14号染色体 断裂,断裂点为q11和q32,inv(14)(q11;q32)是常见的核型,53%的T-PLL有8号染色体三体。

4.免疫表型

T-PLL:CDla- ,YdT- ,CD2 ,CD3 ,CD5 ,CD7 ,CD25-/ ,CD38 /- ;CD4 ,CD8-者占65%,CD4 ,CD8 者占2l%,CD4- ,CD8- 者占13%。

B-PLL:CD5-/ ,CDl0-/ ,CD11c-,CD25- ,CD23-/ ,CD24 ,B-1y7- ,FMC7 ,slg (μ或δ+μ)。

5.生化检查

血清钙正常。

根据临床表现,症状体征,选择X线,CT,MRI,B超,心电图等检查。

诊断鉴别

诊断标准

综合国内,外文献,PLL的诊断标准如下。

1.多见于50岁以上患者,脾大 明显,病程呈进展性。

2.外周血白细胞明显升高,幼淋巴细胞>55%。

3.幼淋巴细胞特征为胞体较大,质呈嗜碱性,核染色质浓密,核仁清晰,核质比例低。

4.免疫表型 B-PLL:SIg高表达,CD19,CD79b,CD7,CD22阳性,CD5,CD23阴性,T-PLL:CD2,CD3,CD4,CD5,CD7阳性。

5.能排除CLL。

诊断评析:

老年人脾明显肿大,病程呈进展性,血白细胞数及淋巴细胞明显升高,且有核仁,即可基本诊断为PLL,如核仁不典型者,可行Fulgen染色证实,因 此,临床表现及血液形态学检查为诊断的基本依据,为了区分B-PLL和T-PLL,临床表现可提供线索,确定需依赖于免疫表型检测。

鉴别诊断

1.CLL 两者均以老年人居多,都有脾大 及外周血淋巴细胞明显增高,主要鉴别点:

①CLL大多病情进展缓慢,病程可长达数年,甚至10余年以上,而PLL病情呈进展性,治疗反应差,生存期仅1年左右。

②PLL的血白细胞增高幅度远高于CLL,3/4的PLL白细胞>100×109/L。

③PLL的淋巴细胞带清晰的核仁,而CLL的淋巴细胞为成熟的小淋巴细胞,无核仁。

④免疫表型不同,T-PLL是否需和占CLL中1%以下的T-CLL鉴别尚有争议,多数作者认为T-CLL实际上为T-PLL的变异型,故无鉴别价值。

此外,10%的B-CLL的白血病细胞呈混合性,即以小淋巴细胞为主,但尚有10%左右的淋巴细胞为幼稚型,可有核仁,有时可高达50%,称为CLL/PLL,80%的CLL/PLL,其幼稚淋巴细胞比例稳定,临床表现,免疫表型,病程及生存期和典型的CLL无区别,有人称为CLL的变异型,此外,20%的CLL/PLL在病程中可转化为典型的PLL,转化后平均寿命仅9个月,属CLL变异型的CLL/PLL,根据临床表现及免疫表型,可和PLL区分,转化型CLL/PLL,根据转化前存在典型的CLL临床及免疫表型特点,也不难和PLL鉴别。

2.毛细胞白血病 (HCL) HCL具脾大,外周血淋巴细胞增多的特点,故也需和PLL鉴别:

①HCL患者外周血以全血细胞减少居多,而PLL者血白细胞必明显增多。

②HCL的淋巴细胞为毛细胞(HC),PLL的淋巴细胞大多有核仁,形态上两者明显不同。

③HCL的HC耐酒石酸酸性磷酸酶 染色(TRAP)阳性,而PLL为阴性。

④免疫表型不同。

⑤电镜:HCL可见显著的毛状凸起及板层,核糖体复合物,PLL则有明显的核仁。

3.急性淋巴细胞白血病 (ALL) ALL患者血及骨髓有大量幼稚淋巴细胞,有时脾也明显肿大,也需和PLL鉴别:

①ALL以儿童及青少年多见,PLL则主要见于老年人。

②ALL常伴浅表淋巴结肿大,而PLL少见,仅见于部分T-PLL。

③形态学上ALL的原始,幼稚淋巴细胞染色质较PLL细,核仁不如PLL清晰。

④免疫表型,B-ALL表达较早期抗原,如CD20,CDl9,CD10,而B-PLL则表达较成熟抗原,如SIg等。

治疗

就诊科室:内科 血液科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:2-6月

治愈率:70%治愈

常用药品: 苯丁酸氮芥片 消癌平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000——100000元)

(一)治疗  

本病目前尚缺乏有效的治疗方法。   

1.B-PLL的治疗: B-PLL就诊时,病人通常已是进展期,大多数病人有明显脾大,白细胞增多,诊断后不久病情发展迅速。治疗主要为烷化剂,如氧芬胂(苯丙酸氮芥)或环磷酰胺联合应用和(或)长春新碱治疗,但有效率低于20%。用大剂量糖皮质激素治疗B-PLL的疗效明显低于CLL。约半数病人接受强化联合化疗方案,如CHOF,可获部分或完全缓解,但是缓解持续时间短,长期生存率仍很低。在结构上与去氧腺苷类似的一些药物对B-PLL有效。氟达拉滨0.1mg/(kg·d),注射7天,28~35天为一疗程,可使50% B-PLL病人达到完全和部分缓解。同样,氟达拉滨30mg/m2,5天,每4周重复1次,可使40%的病人达到完全或部分缓解。另一研究发现,用氟达拉滨治疗B-PLL与B-CLL疗效相似。但应用氟达拉滨时可能并发肿瘤溶解综合征,在治疗过程中应予注意。   

喷司他丁也有效,但疗效明显低于氟达拉滨。B-PLL患者,用喷司他丁4mg/m2,静脉给药,每周1次,共3周,然后,每隔l周1次。虽然45%病人可达到部分缓解,但是没有病人达到完全缓解, 缓解的中位时间为9个月。喷司他丁对T-TLL也有一定疗效,但低于B-PLL。该药有引起血小板减少的副作用。脾切除可减轻症状,但仅是暂时的。脾区放疗可能有效,尤其适用于不能选用化疗和脾切除的患者。有学者采用脾区照射治疗12例PLL,7例有效,3例疗效显著。但有学者建议将脾区照射作为治疗PLL的首选。有报告提示IFN-α对B-PLL有效,可使白血病细胞减少。脾放疗后用IFN-α治疗完全缓解的病人,生存期达5年。然而一般来说,IFN-α的疗效明显低于化疗。且目前尚缺乏大宗病例的报道。   

2.T-PLL的治疗: T-PLL应用传统的烷化剂治疗疗效不佳,中位生存期约为7.5个月。用脱氧腺苷类似物治疗有效率高,是否能提高生存率尚不清楚。喷司他丁4mg/m2,静脉给药,每周1次,共4周,然后再每2周给药1次,直到完全缓解或部分缓解。此方案可使50%病人缓解。皮肤受累及患者,局部可用皮质类固醇,氮芥,卡莫司汀(卡氮芥),紫外线B、PUVA或全身TSEB治疗。但T-PLL以全身治疗为主,通常不做局部治疗。   

一项研究显示,15例T-PLL患者应用抗CD52特异性单克隆抗体CAMPATH-IH治疗,13例(73%)获得不同程度缓解,而喷司他丁的患者缓解率为40%,完全缓解率为12%,CAMPATH-IH治疗使其中9例(60%)患者达完全缓解,用喷司他丁+CAMPATH-IH疗法对伴有巨大局部肿块及高白细胞计数的T-PLL患者亦有效。大剂量化疗及同种异基因干细胞移植治疗T-PLL已初步获得成功。   

(二)预后   

本病预后差,B-PLL的中位生存期为1~2年,T-PLL的中位生存期为7.5个月,性别、脾大、皮损、淋巴细胞数等对预后均无影响。淋巴结肿大,年龄小于50岁,无肝脾肿大者预后较好。

护理

鼓励患者树立战胜疾病的信心,调动病人的主观积极性,保持乐观精神,避免紧张情绪。

饮食保健

(1)根据病情对症调理饮食

病人如有食纳不佳、消化不良时,可供给半流质或软饭,如大米粥、肝末粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐脑等,同时可佐以山楂、萝卜等消导性食物。

(2)少食多餐,容易消化

少食多餐,或在三餐之外,增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品,如糕点、巧克力、面包、鹌鹑蛋、鱼松、酸牛奶、猕猴桃、鲜蔬汁等。

(3)多进食含维生素丰富的食物

国外医学研究证明多吃富含维生素C的蔬菜与水果,能阻止癌细胞生成扩散。含维生素C丰富的食物有油菜、雪里蕻、西红柿、小白莱、韭莱、荠莱、山楂、柑桔、鲜枣、猕猴、沙棘及柠檬等。

维生素A可刺激机体免疫系统,调动机体抗癌的积极性、抵抗致病物侵人机体。含维生素A丰富的食物有胡萝卜、南瓜、蛋黄、动物肝脏、鱼肝油、苜蓿、柿子椒以及菠莱等。

(4)多食含矿物质丰富的食物

一般各种水果、蔬菜含矿物质含量丰富,因注意补充。世界卫生组织推荐的最佳蔬菜是: 红薯、芦笋、卷心菜、花椰菜、芹菜、茄子、甜菜、胡萝卜、荠菜、金针菇、雪里红、大白菜。最佳水果是木瓜、草莓、橘子、柑子、猕猴桃、芒果、杏、柿子和西瓜。

(5)高蛋白

慢性粒细胞白血病病人机体内蛋白质的消耗量远远大于正常人,所以,慢性粒细胞白血病患者应摄人高蛋白饮食,如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、豆腐于、腐竹、豆浆等。以补充身体对蛋白质的需要。

1、宜吃开胃食物; 2、宜吃富含维生素的食物; 3、宜吃含优质蛋白质的食物。

鸭蛋

鸡蛋

鸡心

鸡肉

1、忌吃辛辣、油腻食物; 2、忌吃冷、硬食物。

干腌菜

啤酒

白酒

咸鸭蛋

1、宜吃开胃食物; 2、宜吃富含维生素的食物; 3、宜吃含优质蛋白质的食物。