婴儿及儿童期癫痫及癫痫综合征

婴儿及儿童期癫痫及癫痫综合征

约75%的癫痫及癫痫综合征发生在婴儿至儿童期,除临床常见的特发性及症状性癫痫综合征,其他许多婴儿及儿童期癫痫(epilepsies of infancy and childhood)及癫痫综合征,都是这一年龄期特有的癫痫类型,提示癫痫在儿科疾病中占有重要地位。 某些类型儿童期癫痫是年龄相关的,儿童期(4~13岁)癫痫主要是各种类型小发作;儿童运动型癫痫常称为肌阵挛,但晚发型癫痫也有“肌阵挛”一词,需注意不应将两者混淆;热性惊厥多见于某一年龄段如6个月~6岁儿童;颞叶或广泛性尖波活动伴良性运动性或复杂部分性癫痫见于6~16岁儿童;青少年肌阵挛癫痫出现于青春期中后期等;新生儿癫痫主要为局灶性发作,表现屈性肌阵挛,有时可为伸性。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0025%

易感人群: 儿童

传染方式:无传染性

并发症:新生儿窒息

治疗常识

就诊科室:儿科学 小儿神经内科 小儿神经外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需要终身治疗

治愈率:需要终身治疗,目前不能治愈

常用药品: 左乙拉西坦片 苯妥英钠片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致

温馨提示

进行产前诊断或新生儿期过筛检查,以决定终止妊娠或早期进行治疗。

病因

(一)发病原因

1.原发性阅读性癫痫 (primary reading epilepsy) :可能是少年肌阵挛癫痫的变异型,较少见,与遗传因素有关。

2.Kojevnikow综合征: 又称儿童期慢性进行性部分连续性癫痫 ,本病常见原因为感染,包括Rasmussen综合征(局灶性连续性癫痫),为局灶性脑炎等所致;其他可能病因包括新生儿窒息,外伤,血管病变引起梗死或出血,肿瘤等。

3.偏侧抽动偏瘫综合征(hemiconvulsion-hemiplegia syndrome,HHS) :病因为颅内感染,颅脑外伤,脑缺血病变或脑静脉血栓形成,围生期病变导致脑病等。

4.颞叶癫痫,额叶癫痫,顶叶癫痫及枕叶癫痫: 多在儿童或青少年期发病,常有热性惊厥,脑病史或癫痫家族史,可继发全面性发作。

5.肌阵挛-站立不能发作癫痫 :常有遗传因素,病前发育正常。

6.早期肌阵挛脑病 :是少见的癫痫综合征,男女发病率相同,家族中常有类似病例,可能为先天代谢异常。

7.大田原综合征 :是恶性癫痫性脑病,病因颇多,常见于脑畸形如穿通性脑畸形,脑发育不良如齿状-橄榄核发育不良等,少数病例病因不明。

8.Landau-Kleffner综合征: 病因未明,可能为听觉加工过程障碍,曾有伴颞叶肿瘤的病例报道。

9.常染色体显性夜间额叶癫痫: 为常染色体显性遗传,外显率约70%,异常基因位于20号染色体长臂,可能与良性新生儿家族性癫痫基因之一是等位基因。

10.室管膜下灰质异位(subependymal heterotopia) :是灰质移行异常导致的特殊癫痫综合征(Raymond etal,1994)。

(二)发病机制

1.正常人可因电刺激或化学刺激诱发癫痫发作:提示正常脑具有产生发作的解剖-生理基础,易受各种刺激触发,一定频率和强度电流刺激可使脑产生病性放电(seizure discharge),刺激停止后仍持续放电,导致全身强直性发作;刺激减弱后只出现短暂后放电,若有规律地重复(甚至可能每天仅1次)刺激,后放电间期和扩散范围逐渐增加,直至引起全身性发作,甚至不给任何刺激也可自发地出现点燃(kindling)导致发作,癫痫特征性变化是脑内局限区域许多神经元猝然同步激活50~100ms,而后抑制,EEG出现一次高波幅负相棘波放电,紧跟一个慢波,局限区神经元重复同步放电数秒钟可出现单纯部分性发作,放电经脑扩散持续数秒至数分钟可出现复杂部分性或全身性发作。

2.电生理及神经生化异常: 近年来神经影像学技术的进步和广泛应用,特别是癫痫功能神经外科手术的开展,已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变,神经元过度兴奋可导致异常放电,用细胞内电极描记癫痫动物模型大脑皮质过度兴奋发现,神经元动作电位暴发后出现连续去极化和超极化,产生兴奋性突触后电位(EPSP)和去极化飘移(DS),使细胞内Ca2 和Na 增加,细胞外K 增加,Ca2 减少,出现大量DS,并以比正常传导快数倍的速度向周围神经元扩散,生化研究发现,海马和颞叶神经元去极化时可释放大量兴奋性氨基酸(EAA)及其他神经递质,激活NMDA受体后,大量Ca2 内流,导致兴奋性突触进一步增强,痫性病灶细胞外K+增加可减少抑制性氨基酸(IAA)释放,降低突触前抑制性GABA受体功能,使兴奋性放电易于向周围和远隔区投射,癫痫灶自孤立放电向发作移行时,DS后抑制消失被去极化电位取代,邻近区及有突触连接的远隔区内神经元均被激活,放电经皮质局部回路,长联合通路(包括胼胝体通路)和皮质下通路扩散,局灶性发作可在局部或全脑扩散,有些迅速转为全身性发作,特发性全面性癫痫发作的产生可能通过广泛网状分支的丘脑皮质回路实现。

3.癫痫发作可能与脑内抑制性神经递质如γ氨基丁酸(GABA)突触抑制减弱:兴奋性递质如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导谷氨酸反应增强有关,抑制性递质包括单胺类(多巴胺,去甲肾上腺素,5-羟色胺)和氨基酸类(GABA,甘氨酸)。

GABA仅存在于CNS,脑中分布较广,黑质和苍白球含量最高,是CNS重要的抑制性递质,癫痫促发性递质包括乙酰胆碱和氨基酸类(谷氨酸,天冬氨酸,牛磺酸),CNS突触的神经递质受体和离子通道在信息传递中起重要作用,如谷氨酸有3种受体:红藻氨酸(KA)受体,使君子氨酸受体和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受体,痫性发作时谷氨酸蓄积,作用于NMDA受体和离子通道,使突触过度兴奋,是导致癫痫发作主要原因之一,内源性神经元暴发放电通常为电压依赖性钙电流增强,有些局灶性癫痫主要由于丧失抑制性中间神经元,海马硬化可能因存活神经元间形成异常返归兴奋性连接导致癫痫,失神性发作可能由于丘脑神经元电压依赖性钙电流增强,发生皮质弥漫同步棘-慢波活动,抗痫药正是作用于上述机制,如苯妥英钠,卡马西平,苯巴比妥和丙戊酸都通过阻断电压依赖性钠通道减少高频重复放电,不影响单个动作电位;苯巴比妥和苯二氮卓类增强GABA介导的抑制,乙琥胺阻断神经元低阈值短暂钙电流,非尔氨酯降低兴奋性递质作用,拉莫三嗪减少谷氨酸释放和影响电压依赖性钠通道,稳定神经元膜等。

4.病理形态学异常与致痫灶: 应用皮质电极探查放电的皮质痫性病灶,发现不同程度胶质增生,灰质异位,微小胶质细胞瘤或毛细血管瘤等,电镜可见痫性病灶神经突触间隙电子密度增加,标志突触传递活动的囊泡排放明显增多,免疫组化法证实致痫灶周围有大量活化的星形细胞,改变神经元周围离子浓度,使兴奋易于向周围扩散。

预防

癫痫病的预防非常重要,预防癫痫不仅涉及医学领域,而且与全社会有关,预防癫痫应着眼于三个层次:一是着眼于病因,预防癫痫的发生;二是控制发作;三是减少癫痫对患者躯体,心理和社会的不良影响。

导致症状性癫痫综合征的原发病的预防及早期诊断,早期治疗也十分重要,对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性,应详细地进行家系调查,了解患者双亲,同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点,对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病,应进行产前诊断或新生儿期过筛检查,以决定终止妊娠或早期进行治疗。

并发症

新生儿窒息

目前认为癫痫病 (epileptic disease)是明确的单一特定病因所致的病理状态,不仅仅是发作类型,癫痫性脑病 (epileptic encephalopathy)是癫痫样放电本身导致进行性脑功能障碍疾病,故而,不同病因及发作后导致的脑功能障碍不同,临床并发症也各不相同,但其共同点是有可能因发作而造成外伤或窒息等意外。

症状

频繁发笑 感觉障碍 无法引出moro反应 抽搐 呆滞 呼吸困难 易激惹 癫痫的全身强直... 窒息

1.原发性阅读性癫痫

典型病例在青春期后起病,阅读时口面部和下颌肌阵挛发作前阅读时间不定,首次几乎都是下颌局部性运动发作,波及咀嚼肌常描述为“牙关咔哒一声紧锁”,可表现口唇颤抖喉被噎住或难以说话等,也可在视觉症状后出现肌阵挛发作,有些患儿继续阅读可变为全面强直-阵挛发作。

2.Kojevnikow综合征

又称儿童期慢性进行性部分连续性癫痫,临床很少见,表现局部性持续抽动,发作不能自动停止,是局部性运动发作持续状态,有时伴Jackson发作。常为局灶性脑炎等所致;其他可能病因包括新生儿窒息、外伤血管病变引起梗死或出血肿瘤等病变,波及皮质运动区及皮质下。

表现局灶性肌肉抽动,每天可发作数次或出现癫痫持续状态,颜面口角、个别手指或单侧肢体持续抽动达数小时或数天,无意识障碍,发作终止后,可遗留发作部位Todd麻痹,也可扩展为全面强直-阵挛发作。

3.Rasmussen综合征

也称为局灶性连续性癫痫,是主要发生于儿童的慢性进行性局灶性运动发作,之后出现肌阵挛发作,属症状性癫痫。多数在10岁内,平均5~6岁发病。约半数病人首次发病前1个月内有感染史,起病缓慢逐渐加重,局灶性发作常从一侧面部或手指、足趾开始,病初为无节律性肌阵挛,有时以Jackson癫痫方式扩展至邻近部分,躯干肌罕有受累,发作无意识障碍,有的病人伴其他类型发作。随病变侧半球进行性脑萎缩,病情可逐渐恶化,患者出现进行性偏瘫伴智力减退,最终可遗留严重后遗症或死亡。

4.偏侧抽动偏瘫综合征

病因为颅内感染、颅脑外伤、脑缺血病变或脑静脉血栓形成、围生期病变导致脑病等。

检查

1.血,尿,大便常规 检查及血糖 ,电解质(钙,磷)测定。

2.脑脊液检查: 颅内压增高提示占位性病变或CSF循环通路障碍,如较大的肿瘤或深静脉血栓形成,细胞数增高提示脑膜或脑实质炎症,如脑脓肿,脑囊虫,脑膜炎或脑炎;CSF蛋白含量增高提示血-脑脊液屏障破坏,见于颅内肿瘤,脑囊虫及各种炎症性疾病导致癫痫。

3.脑电图检查: 不同类型可有不同特征,请参阅临床表现部分。

4.神经影像学检查: CT,MRI检查对原发病因诊断有重要意义。

诊断鉴别

婴儿及儿童期癫痫及癫痫综合征的诊断主要根据发作史,目击者对发作过程提供可靠的详细描述,辅以脑电图痫性放电证据即可确诊,不同临床类型癫痫,需依据不同特征(临床与脑电图)做出诊断,对于症状性癫痫还应对病因是脑部疾病或全身性疾病做出诊断。

国际抗癫痫联盟(ILAE,2001)建议在诊断癫痫发作和癫痫综合征时采取诊断轴的思路,首先描述发作现象,进而确定发作类型和癫痫综合征,再进一步查明病因和中枢神经系统损伤。

治疗

就诊科室:儿科学 小儿神经内科 小儿神经外科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需要终身治疗

治愈率:需要终身治疗,目前不能治愈

常用药品: 左乙拉西坦片 苯妥英钠片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致

(一)治疗   

1.原发性阅读性癫痫: 口面或下颌肌刚出现阵挛时,停止阅读可终止发作,但多数病人需用规范的抗癫痫发作治疗(AEDs),苯妥英或卡马西平有效。  

2.Kojevnikow综合征: 安定静脉注射可终止发作,AEDs疗效及预后与病因有关,许多病例疗效不满意,激素或免疫球蛋白治疗效果不肯定。手术治疗短期效果较好。Rasmrssen综合征治疗困难,AEDs难以控制发作,预后不良。可试用大剂量皮质类固醇或免疫球蛋白静脉滴注(Hart etal,1994)。早期行半球切除术可中止发作,阻止智力减退,远期疗效可能较好(Vining etal,1993)。   

3.偏侧抽动偏瘫综合征(hemiconvulsion-hemiplegia syndrome,HHS) :治疗困难,对症处理,AEDs难以控制发作,预后不良。  

4.颞叶癫痫、额叶癫痫、顶叶癫痫及枕叶癫痫: 需用规范的抗癫痫发作治疗(AEDs),苯妥英或卡马西平有效。   

5.肌阵挛-站立不能发作癫痫: 需用规范的抗癫痫发作治疗(AEDs),多数病例疗效较好,也有未经治疗停止发作者,部分病例治疗困难,约1/3病人需用药4~5年以上。   

6.早期肌阵挛脑病: AEDs及ACTH疗效不明显,常早期死亡。   

7.大田原综合征: 本病治疗困难,AEDs无效,少数病例用ACTH可能有效,多数病例有重度智力低下及体格发育障碍,多数患儿早期死亡。   

8.Landau-Kleffner综合征: 卡马西平、苯妥英(苯妥英钠)常可控制发作,但不能改善语言功能。病程早期应用皮质类固醇可使EEG正常,长时间缓解失语和癫痫发作;安定静脉注射可使EEG恢复正常,患儿语言功能恢复需语言训练。   

9.常染色体显性夜间额叶癫痫:卡马西平通常可有效地预防本病发作。   

10.室管膜下灰质异位(subependymal heterotopia): AEDs治疗无效,外科切除结节可能治愈,提示临床难治性癫痫患儿常规AEDs治疗无效者需行MRI检查。   

(二)预后   

本组疾病不同类型预后不同,预后也与原发病因相关。   

1.原发性阅读性癫痫: 与遗传因素有关,一般呈良性经过。   

2.Kojevnikow综合征及Rasmussen综合征: AEDs难以控制发作,预后不良。   

3.偏侧抽动偏瘫综合征(hemiconvulsion-hemiplegiasyndrome,HHS) :偏瘫进行性加重,约半数病人出现偏盲,可有偏身感觉障碍、构音困难或语言障碍,患者智力可受损。AEDs难以控制发作,预后不良。   

4.颞叶癫痫、额叶癫痫、顶叶癫痫及枕叶癫痫: AEDs多可以控制发作。   

5.肌阵挛-站立不能发作癫痫: 多数病例疗效较好,也有未经治疗停止发作者,部分病例治疗困难。   

6.早期肌阵挛脑病: 本病预后不良,AEDs及ACTH疗效不明显,常早期死亡,很少活到2岁。   

7.大田原综合征 :合并重度智力低下及体格发育障碍,多数患儿早期死亡。   

8.Landau-Kleffner综合征: 患者的癫痫发作预后较好,通常10岁时停止,15岁时全部病例终止发作;但语言功能恢复较困难,患儿发病年龄愈小、治疗愈晚,语言恢复愈差。   

9.常染色体显性夜间额叶癫痫: AEDs多可以控制发作。   

10.室管膜下灰质异位: AEDs治疗无效,外科切除结节可能治愈。

护理

注意保持患儿充足的睡眠,合理饮食,饮食宜清淡,忌辛辣刺激性食物。如果母乳喂养,乳母请注意加强营养,多吃瘦肉、鸡汤、鱼汤以及牛奶等高蛋白的食物,同时多吃点蔬菜、水果类等富含维生素和纤维素的食物。

饮食保健

根据医生的建议合理饮食。

1.宜吃高热量、半流质食物; 2.宜吃各种新鲜水果、蔬菜; 3.宜吃进脂肪、低胆固醇食品。

蜂蜜

鸭蛋

鸡蛋

鸡肉

1.忌吃酱油; 2.忌吃辛辣的食物; 3.忌抽烟喝酒; 4.忌吃发物。

干腌菜

啤酒

白酒

油豆腐

1.宜吃高热量、半流质食物; 2.宜吃各种新鲜水果、蔬菜; 3.宜吃进脂肪、低胆固醇食品。