阴沟肠杆菌感染

阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土，植物中均可检出，是肠道正常菌种之一，但可作为条件致病菌，随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染，呼吸道感染以及败血症等。由于阴沟肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶，耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.004%--0.005%

易感人群：无特殊人群

传染方式：呼吸道传播

并发症：感染性休克弥漫性血管内凝血肺脓肿脑脓肿

治疗常识

就诊科室：寄生虫传染病科发热门诊感染中心中医感染内科中医学实验中心其他科室

治疗方式：中医治疗支持性治疗

治疗周期：4-8周

治愈率：60-75%

常用药品：诺氟沙星胶囊氯霉素片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

温馨提示

合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素。

病因

病菌感染（30%）：

阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一，该菌为革兰阴性粗短杆菌，宽约0.6～1.1μm，长约1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8条鞭毛)，动力阳性，无芽孢，无荚膜，其最适生长温度为30℃，兼性厌氧，在普通培养基上就能生长，形成大而湿润的黏液状菌落，在血琼脂上不溶血，在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状，在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色，呈黏稠状，在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状，在糖类发酵中：乳糖，蔗糖，山梨醇，棉子糖，鼠李糖，蜜二糖均阳性，不能产生黄色色素，鸟氨酸脱羧酶试验(+)，精氨酸双水解酶试验(+)，赖氨酸脱羧酶试验(-)，吲哚(-)，阴沟肠杆菌具有O，H和K三种抗原成分，大多数菌株的培养物煮沸100℃ 1h后能强烈地与同源O血清发生凝集，而活菌与其凝集微弱或不凝集，表明具有一个K抗原，在O血清中不凝集的活菌培养物在经100℃加热1h，菌悬液经50%乙醇或1mol盐酸处理，37℃18h变为可凝集，但在60℃加热1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加热的菌悬液制备的抗血清不含有K凝集素，由阪崎建立的阴沟肠杆菌抗原表由53个O抗原群，56个H抗原及79个血清型所组成。

①O抗原：玻片凝集试验是测定阴沟肠杆菌的常规方法，过夜琼脂培养物的浓盐水菌液，加热100℃1h，用离心法洗涤，与稀释的O血清用于凝集，虽然血清的效价在500～1000，但仍以1∶10稀释用于玻片凝集，较好的是使用更高稀释度的抗血清，在数秒内能发生强反应，而交叉反应更少一些，在不同O抗原间可观察到迟缓和单边反应，虽然大多数O抗原群能用适度稀释的未吸收血清进行测定，但经常需要使用吸收的群特异血清测定特异O抗原。

②H抗原：测定H抗原，常规方法是试管凝集试验，使用动力活泼的过夜肉汤培养物，培养基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉汤和浸液肉汤，培养后在肉汤培养物中加入等量的0.6%甲醛盐水，未吸收的本菌效价10000～20000的血清通常稀释1∶1000，1∶100稀释的H血清0.1ml置于一小试管中，然后加入甲醛溶液1.0ml处理的肉汤培养物，试验小管在50℃水浴1～2h后读取结果，阴沟肠杆菌的菌属内，外抗原关系：虽然在肠杆菌属内有多个种，阴沟肠杆菌是惟一对其进行抗原研究的，因此在阴沟肠杆菌与其他肠杆菌属种间的抗原关系目前尚不清楚，以往曾报道过，大多数阴沟肠杆菌是可用克雷伯氏菌荚膜血清分型的，阪崎的研究证明阴沟肠杆菌产生的黏液不是真正的荚膜，在克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌间没有明显的O抗原和K抗原关系。

发病机制

作为革兰阴性细菌，内毒素起着致病作用，除此之外，该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素，其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素的耐药性，应引起临床医师的重视。

1.宿主防御功能减退

(1)局部防御屏障受损：烧伤，创伤，手术，某些介入性操作造成皮肤，黏膜的损伤，使阴沟肠杆菌易于透过人体屏障而入侵。

(2)免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏(物理，化学，生物因素影响)，如放射治疗，细胞毒性药物，免疫抑制剂，损害免疫系统的病毒感染等均可造成机会感染。

2.为病原体侵袭提供了机会各种手术，留置导尿管，静脉穿刺导管，内镜检查，机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。

3.阴沟肠杆菌产生β-内酰胺酶阴沟肠杆菌既可产生ESBIs，又可产生Amp C酶，导致其对多种抗生素高度耐药，给临床治疗带来困难，浙江省144株阴沟肠杆菌的药敏检测显示对阿莫西林-克拉维酸，头孢呋辛，氨曲南，头孢噻肟，环丙沙星，哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，对头孢哌酮-舒巴坦，头孢吡肟敏感率也只有60%左右，仅对亚胺培南的敏感率高达98.61%，其中高产Amp C酶菌株占24.31%，产ESBLs菌株占36.81%。

4.抗生素的广泛应用

(1)广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，造成菌群失调。

(2)对抗生素敏感的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病，近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用，容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌，导致耐药菌的流行。

预防

1.加强劳动保护，避免外伤及伤口感染，保护皮肤及黏膜的完整与清洁。

2.做好医院各病房的消毒隔离及防护工作，勤洗手，防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染，慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。

3.合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素，注意防止菌群失调，出现真菌和其他耐药菌株的感染时，应及时调整治疗。

4.在进行各种手术，器械检查，静脉穿刺，留置导管等技术操作时，应严密消毒，注意无菌操作。

5.积极控制，治疗白血病，糖尿病，慢性肝病等各种易导致感染的慢性疾病。

并发症

感染性休克弥漫性血管内凝血肺脓肿脑脓肿

并发症常见感染性休克或DIC，此外可引起肺脓肿，脑脓肿等。

症状

弛张热呼吸急促腹水脑膜炎败血症

临床表现多种多样，大体上类似于其他的兼性革兰染色阴性杆菌，可表现为皮肤，软组织，呼吸道，泌尿道，中枢神经系统，胃肠道和其他的器官的感染。

1.败血症：多发生在老人或新生儿中，有时伴有其他细菌混合感染，在成人和儿童中常伴发热，并多有寒战，患者热型不一，可为稽留热，间歇热，弛张热等，可伴低血压或休克，患者多表现为白细胞增多，也有少部分患者表现为白细胞减少，偶尔报道有血小板减少症，出血，黄疸，弥散性血管内凝血者，大多同时有皮肤症状，如紫癜，出血性水疱，脓疱疮等。

2.下呼吸道感染：患者一般均有严重基础疾病尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌为多，感染者常已在使用抗生素，并常有各种因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制剂，激素应用，化疗放疗等，诱发因素：以安置呼吸机最多，其他有气管切开，气管插管，胸腔穿刺，动静脉插管，导尿，全身麻醉等，可有发热甚至高热，多有咳痰，痰液可为白色，脓性或带血丝，但在老年人中症状较少甚至无症状，可有呼吸急促，心动过速，感染可以表现为支气管炎，肺炎，肺脓肿，胸腔积液，休克和转移性病灶少见，X线表现不一，可以是叶性，支气管炎性，空隙性或混合性，可以为单叶病变，多叶病变或弥漫性双侧病变等。

3.伤口感染：常见于烧伤创口，手术切口的感染，随着各种手术的开展，几乎各处都可有该菌感染，尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见。

4.软组织感染：在社区中感染的常见形式，如指甲下血肿，摔伤后软组织感染。

5.心内膜炎：危险度最高的是静脉药瘾者，人工瓣膜术后，心脏手术后患。

6.腹部感染：由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病，目前胃肠源性的感染中该菌渐受重视，尤其在肝移植相关性感染者中更为多见，其他如肝的气性坏疽，急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后败血症，胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎，不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。

7.泌尿道感染：从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均有报道。

8.中枢神经系统感染：阴沟肠杆菌可引起脑膜炎，脑室炎，脑脓肿等。

9.眼部感染：眼部手术是常见诱因，白内障手术多在老年人中进行，因而成为此类感染常见原因。

检查

白细胞计数大多增加，也可表现为减少，中性粒细胞大多增高，细菌培养标本可取血液，脑脊液，尿液等，痰培养意义仍有争议，应强调药物敏感试验的价值，在分子流行病方面有PFGE，RAPD，16S rRNA基因测序等方法各有其优缺点。

1.血常规：白细胞数和中性粒细胞数显著增高，可有核左移，但免疫低下等机体反应较低者或老人和小儿等白细胞也可不高。

2.尿常规：尿路感染时尿液混浊，白细胞>5/HP，可伴有红细胞，尿蛋白及管型等。

3.病原学检查

(1)细菌培养：血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高，为获得较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及寒战，高热时采集标本，反复多次送检，每次采血5～10ml，对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药物如青霉素酶，硫酸镁等或做血块培养，以提高血培养的阳性率，痰液采集后须在10min内接种培养，多次培养出同一种细菌，或作痰定量培养则临床诊断意义更大，痰标本接种培养前，最好先镜检痰标本的白细胞数和鳞状上皮细胞数，判定痰标本是否合格，为了避免口腔常存菌的污染，可从气管内吸痰，或用纤支镜从下呼吸道吸痰通过防污染毛刷取样作细菌培养，其他体液培养包括尿路感染患者的尿液，脑膜炎患者的脑脊液，或其他感染部位分泌物等培养，细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。

(2)细菌涂片：脓液，脑脊液，胸腔积液，腹水，瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对快速诊断有一定的参考价值。

4.其他检查：鲎溶解物试验(Limulus lysate test，LLT)是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，肺部感染患者胸部X线检查可见片状或斑片状阴影，随着分子生物学在临床上的推广应用，基因诊断技术将大大提高标本的阳性率，并可确定有否耐药基因存在。

肺部感染患者胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。

诊断鉴别

根据各系统的临床表现，实验室检查等可判断感染发生的部位，细菌培养到阴沟肠杆菌为确诊依据，应注意免疫力低下的患者感染的临床表现可不典型，阴沟肠杆菌感染应注意与其他革兰阴性杆菌感染相鉴别，确诊需培养或涂片检测到阴沟肠杆菌。

阴沟肠杆菌败血症需与伤寒或副伤寒进行鉴别。

治疗

就诊科室：寄生虫传染病科发热门诊感染中心中医感染内科中医学实验中心其他科室

治疗方式：中医治疗支持性治疗

治疗周期：4-8周

治愈率：60-75%

常用药品：诺氟沙星胶囊氯霉素片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

(一)治疗 　　

1.对症治疗：卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡，监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)，还需积极治疗原发病。采取有效措施及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病，有助于保护和改善患者的机体免疫状态;对于肿瘤或白血病者，在放疗或化疗的同时加强支持治疗，适当应用免疫增强剂，有利于提高免疫功能，从而减少阴沟肠杆菌内源性感染的机会。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期(3～5天)肾上腺皮质激素治疗。防治各种并发症和合并症。　　

2.病原治疗：阴沟肠杆菌能产生超广谱β―内酰胺酶(ESBLs)和染色体头孢菌素酶(AmpC酶)，故耐药情况严重。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)、头孢呋辛的敏感率较低，均在25%以下，对氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，仅在35%～55%之间。在治疗阴沟肠杆菌感染时，应根据药敏试验结果筛选合理的治疗方案，避免滥用抗生素。　　

如果阴沟肠杆菌产生ESBLs，则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用，但需加大剂量，喹诺酮类抗生素如应根据各地的药敏情况来选用。　如果阴沟肠杆菌产生Amp C酶，可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗，四代头孢菌素带有的氨基噻唑侧链对AmpC酶亲和力低，可以快速通过细胞外膜屏障，所以对高产AmpC酶菌株具有较强的抗菌活性。　　

如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗，碳青霉烯类抗生素由于对β―内酰胺酶十分稳定，尽管有诱导头孢菌素酶产生的可能，但由于碳青霉烯类抗菌作用强大，往往在病原菌产生诱导酶之前已经把病原菌杀伤，所以仍是最有效的治疗ESBL和AmpC酶细菌的药物，但随着碳青霉烯类德广泛应用，碳青酶烯类耐药菌株出现增加趋势。第三代头孢菌素不推荐使用于阴沟肠杆菌感染，因为它极易筛选出高产AmpC酶的去阻遏突变菌落，导致耐药菌流行。　　

(二)预后 　　

早期合理选择敏感抗菌药物治疗预后良好。如伴有严重基础疾病或基础疾病久治不愈，以及免疫力低者预后较差。