阴道内胚窦瘤

阴道内胚窦瘤是主要发生于婴幼儿阴道，内胚窦瘤可发生在卵巢、外阴、阴道和宫颈，阴道内胚窦瘤可能起源于胚胎细胞，肿瘤呈息肉状或质脆的脑髓样或葡萄状肿物。早期病例可无症状。随着肿瘤的发展，可出现无痛性异常阴道流血、尿布有血染或阴道排液。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.001%

易感人群：女性

传染方式：无传染性

并发症：肺转移瘤

治疗常识

就诊科室：妇科妇产科妇产科学

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：30天

治愈率：1%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）

温馨提示

早期发现，早期治疗。

病因

发病原因：

阴道内胚窦瘤可能起源于胚胎细胞，Norris称它为中肾癌，据推测此瘤可能是在生殖细胞迁移的决定期缺乏胚胎的组织导体，结果导致生殖细胞错位进入阴道上段所致。

发病机制：

肿瘤呈息肉状或质脆的脑髓样或葡萄状肿物。镜下阴道内胚窦瘤的镜下组织学结构与卵巢的内胚窦瘤同，形态具多样性，细胞呈卵圆形或多面体形伴有核大，突起，有丝分裂像呈立方形或扁平形，基本特征有：

(1)典型的Schiler Dusal(S-D)小体：即类似于“肾小球血管襻”样的结构或啮齿类动物的内胚窦结构。

(2)网状结构。

(3)透明球。

(4)抗淀粉酶PAS阳性及具嗜酸性基底膜样结构。

免疫组化可测定AFP，即此瘤能分泌甲胎蛋白(AFP)。

预防

早期发现，早期诊断，早期治疗，做好随访工作。

并发症

肺转移瘤

易出现淋巴转移和肺转移。

症状

阴道流血过多息肉阴道出血

早期病例可无症状，随着肿瘤的发展，可出现无痛性异常阴道流血，尿布有血染或阴道排液，在麻醉下行阴道检查可发现阴道内息肉状质脆的新生物，无蒂，直径最小2cm，最大10cm，基底部多位于上段阴道后壁，有10%～15%来自宫颈，恶性度高。

临床分期：

由于原发部位不同，很难建立一个适合于所有生殖细胞肿瘤的分期系统，尽管还没有一个专为阴道内胚窦瘤的分期系统，但临床上时常采用Brodeur建立的生殖细胞肿瘤分期系统，该分期建立在原发肿瘤的可切除性，区域性淋巴结转移的程度，是否有远处扩散，当时建立该系统时，肿瘤标记物还未常规检测，因此该系统不包括肿瘤标记物，然而，事实上AFP对阴道内胚窦瘤的分期很有帮助，由于现在注重器官的保护而采用化疗，建立在以肿瘤可切除性的分期系统有些过时。

检查

血清AFP的测定

含有连接于糖链的天冬酰胺的血清AFP是恶性肿瘤特别是肝细胞癌和内胚窦瘤的最可靠的肿瘤标记物，研究发现由不同肿瘤产生的AFP由于其糖链结构的不同可采用Lectin亲和电泳法分成不同的异构体，试剂包括conA，LCA，E-PHA及alloA，血清的AFP通过ConA被分成两部分，即conA未反应型(C1)和conA反应型(C2)，子宫肝样腺癌，阴道内胚窦瘤和卵巢内胚窦瘤皆可检出C1和C2，而脐血中仅测出少量的C1，通过LCA被分成3部分，即L1，L2和L3，阴道内胚窦瘤含有L2和L3，这4种组织来源的AFP的异构体均不同，通过E-PHA可测出P2，P3，P4，P5和一个亚型P3f，而阴道内胚窦瘤表现为P2，P3f，P4和P5，其异构体谱与卵巢内胚窦瘤明显不同，通过alloA可检测出两个主要部分，即A1和A3及一个亚型A1s，阴道内胚窦瘤表现为A3，A1及A1s，其表现明显不同于其他来源的AFP，因此，可通过Lectin亲和电泳检测血清AFP的异构体谱确定AFP的来源部位，测定血清AFP可以评定治疗效果及监测治疗后的复发。

1.B超检查：可显示阴道内肿块的大小，形状等，但阳性率不高，Handel报道的3例中有2例B超检查阴性。

2.CT检查：可显示阴道有占位病变及膀胱，直肠，淋巴结或远处器官是否有转移。

3.MRI检查：MRI提供的图像比CT和B超更精确，全面，它可更好地显示肿瘤的位置，大小及范围，能够准确地显示肿瘤的边缘，它的无损伤及无电离放射性，尤其适合于婴幼儿的盆腔检查，软组织的对比性优于CT检查。

4.膀胱镜检查：可以显示膀胱及尿道是否被肿瘤侵犯。

5.阴道镜检查：无论影像学检查结果是否阳性，对于婴幼儿无明原因的阴道流血，应行阴道镜检查，可见起源于阴道壁的外生性，质脆肿物，行阴道检查及阴道镜检查时发现肿物应行组织活检。

诊断鉴别

本病多发生于3岁以下的幼女，当病变在阴道内累及较广时，则不能确定始发部位，对阴道内新生组织，尤其在婴幼儿期出现者，应做活体组织检查确诊。

在病理上内胚窦瘤易与透明细胞癌，网状的Sertoli-Leydig肿瘤及阴道葡萄状肉瘤相混淆，可通过抗淀粉酶PAS阳性小体，Schiller-Duval小体及免疫组化AFP阳性等特点鉴别，Handel报道的3例病人中，有两例活检快速冰冻病理切片诊断为阴道葡萄状肉瘤，后经常规病理切片确诊为阴道内胚窦瘤。

治疗

就诊科室：妇科妇产科妇产科学

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：30天

治愈率：1%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）

(一)治疗

像其他少见的疾病一样，由于可利用的病例较少，还无法弄清该病的生物学行为，因此，至今无理想的治疗方案，从现有的病例看，该病既可以直接侵袭周围组织，也可以通过血液和淋巴向远处转移，预后较差，未治疗的病例在症状出现2～4个月后死亡。

1965年以前，采用手术和(或)放射治疗，效果均不佳，根治性手术范围从阴道切除术到整个盆腔清廓术，造成性功能及生育能力的丧失，有时可能丧失膀胱和直肠，长期的放射治疗可造成卵巢功能破坏，盆腔骨骼生长异常，股骨头坏死及骨髓破坏等并发症，并且可引起新的肿瘤发生。

从1970年开始，化疗药物已作为内胚窦瘤的整个治疗的一部分，VAC方案目前认为是最有效的化疗方案，目前推荐的治疗方案是保守性手术(局部切除或阴道部分切除术)加化疗，该方案可改善预后，减少并发症的发生率及保存患儿的生育功能，保守性切除术可消除阴道壁上的肿瘤细胞，使化疗更有效，如阴道壁上残留肿瘤组织即使有术后的有效化疗，也易导致局部复发。

Hwang认为保守性手术应至少行部分阴道切除术，单纯的肿瘤切除即使跟上有效的化疗也不可能防止局部复发，血清AFP的水平是诊断和监测复发的有用指标。

有仅用化疗获得较好疗效的报道，Bochner报道一位患有阴道内胚窦瘤的16个月的女婴，采用PEB(cisplatin bleomycin etoposide)方案治疗两个疗程，盆腔CT检查示肿瘤明显缩小，继续行两个疗程的化疗，阴道镜检查见阴道后壁有一小的残留肿瘤，活检示坏死组织及小部分可见肿瘤组织;再给予两个疗程的化疗，血清AFP正常，CT示在阴道壁仍有小的残留包块，行剖腹探查术切除残留病灶，病理组织切片示仅见纤维化组织，未见肿瘤细胞，随访6年未见复发，他认为术前行化疗可以减少肿瘤的负荷，使保守性手术更加可行，协和医院沈铿报道了两例患者仅采用化疗方案(分别为PVB方案和PEB方案)使肿瘤组织消失，活检未见肿瘤细胞，分别随访19和22个月未见肿瘤复发。

Hander报道一例出生15个月的女婴，临床出现无诱因的无痛性阴道流血，B超检查未发现异常，CT示阴道有2.5cm×3cm的包块，并怀疑侵蚀骨盆壁，胸部及腹部CT未发现转移灶，血清AFP为8913ng/ml，在全麻下行膀胱镜，阴道镜检查并行活检，快速冰冻切片示阴道葡萄状肉瘤，常规病理切片见AFP阳性及Schiller-Duval小体，确诊为阴道内胚窦瘤，给予诱导化疗(cisplatin，etoposide，bleo-mycin)3个疗程后CT检查未见残余病灶，血清AFP降到8ng/ml，在麻醉下再次活检未见残余肿瘤，化疗4个月后AFP升高，CT检查见在子宫与阴道的交界处有一2cm的包块，行阴道肿瘤完全切除，再给予5个疗程的化疗，血清AFP降到正常，MRI检查未见包块残留，两个月内AFP再次升高到16000ng/ml，再用长春新碱，放线菌素D和环磷酰胺进行化疗，血清AFP暂时降为正常，化疗5个疗程后AFP开始升高，盆腔MRI显示肿瘤增大，给予异环磷酰胺，碳化铂，依托泊苷(鬼臼乙叉苷)1个疗程的补救化疗，并行前盆腔清廓术，包括输卵管卵巢切除术，经腹全子宫切除术，全阴道切除术，次膀胱切除术及全尿道切除术，手术期间给予盆腔放疗，用乙状结肠重建阴道，部分乙状结肠修补膀胱，阑尾用作尿道，术后给予大剂量的化疗药物碳化铂，依托泊苷(鬼臼乙叉苷)及苯丙氨酸氮芥(左旋溶肉瘤素)，并输入以前冷冻的自体外周血干细胞，AFP一直正常，随访6年仍无肿瘤复发。

Young报道了6例病人，手术治疗后再给予长春新碱，放线菌素D和环磷酰胺治疗，其中两人还接受了放射治疗，所有病人在手术后2到9年仍存活，因此，保守性手术后给予化疗，加或不加放疗，可以有效地控制这种肿瘤。

(二)预后

阴道内胚窦瘤恶性程度高，预后恶劣，由于此瘤甚少，故尚无大宗5年生存资料，中数生存期11个月，2年内死亡10%～15%，复发者多在12个月内出现，50例的报道中有3例存活超过5年，最长者为23年，近年报道5年生存率达18%(Aartsen，1993)，由于此瘤可分泌甲胎蛋白(AFP)，故检测血清甲胎蛋白的数值作为监测治疗效果和肿瘤复发的指标。