乙型肝炎病毒性关节炎

乙型肝炎病毒是双链环状DNA病毒，该病毒有3个重要的抗原，包括表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)及e抗原，除了引起肝炎外，乙型肝炎病毒感染还可引起多种风湿性疾病，包括结节性多动脉炎，皮肌炎及多肌炎，雷诺症等，但最常见的为血清病样关节炎皮炎综合征。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：0.01%

易感人群：无特殊人群

传染方式：血液传播

并发症：结节性多动脉炎皮肌炎多肌炎

治疗常识

就诊科室：遗传咨询科妇产科学消化内科内科感染中心肝病科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：2--6个月

治愈率：30--50%

常用药品：阿德福韦酯片恩替卡韦分散片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

温馨提示

早发现，早诊断，早治疗。

病因

(一)发病原因

乙型肝炎病毒性关节炎是人体感染了乙型肝炎病毒，病毒在体内大量复制，机体抵抗力下降，发生免疫反应而引起。

(二)发病机制

发病机理是黄疸前期血免疫复合体(IC)中的HBsAg超过HB抗体而引起发病，IC中除HBsAg和HB外，还有其他免疫球蛋白(Ig)和补体成分：Ig是IgG亚型，主要是Ⅰ和Ⅲ型，并与补体相结合，伴随血补体，特别以C4和CH50下降，由于抗体逐渐增多随之IC消失，关节炎和皮疹也消退，这和注射引起实验性血清病一样，抗原过量形成的IC局限于靶组织激活补体系统引起炎症反应而发病。

预防

1.人群预防

(1)疾病的筛检：HBsAg，抗-HBs，抗-HBc是HBV的感染指标，此3项标志物之和即为人群中感染HBV的总数，但用不同方法检测，感染指标的阳性率差别甚大，依灵敏度高低，依次为放射免疫试验(RIA)>酶联免疫试验(ELISA)>反向被动血凝试验(RPHA)，对国内应用最广泛的HBsAg，抗-HBs和抗-HBc，RIA，ELISA试剂抽检结果表明，部分产品在特异性，灵敏度等主要性能方面已接近或达到国际先进水平，可满足国内需要，如经济条件允许，最好对人群进行乙型肝炎3项指标的检测，但如经济有困难，可检测HBsAg和(或)抗-HBc，以粗略判断人群HBV感染率。

(2)对贮存宿主的措施：

①隔离病人：急性乙型肝炎病人一般隔离到HBsAg转阴，但如临床已痊愈，HBsAg仍未转阴者，按HBsAg携带者处理。

②HBsAg无症状携带者的处理：HBsAg无症状携带者不能献血，不能从事饮食，饮水及托幼工作。

③献血员筛查：对所有献血员应用最灵敏的方法筛查血清谷丙转氨酶(ALT)和HBsAg，凡其中有一项阳性者不得献血。

(3)对传播途径的措施：

①防止医源性传播：HBV医源性传播在我国人群HBV感染中起重要作用，据调查，当严格实施一人一针一管消毒注射器后，试验组一年内HBsAg阳转率，较对照组低50%，因此，各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施，严格执行“一人一针一管”和“一次一用一消毒”的办法，血站和生物制品等单位在生产血液及含人体成分的生物制品时，应以灵敏方法检测HBsAg和ALT，阳性者不得使用，对血液透析病房，器官移植室，口腔科，检验科等应加强卫生管理和消毒隔离制度。

②阻断母婴传播：产房所有器械要严格消毒，对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和(或)乙型肝炎疫苗预防。

(4)人群免疫计划：

①主动免疫：乙型肝炎疫苗是以纯化的HBsAg颗粒组成，具有良好的免疫原性，但无感染性，乙型肝炎疫苗分为血源疫苗和基因工程重组疫苗两大类，此外，还有重组痘苗疫苗，多肽疫苗和抗独特型抗体疫苗等，目前，我国乙型肝炎疫苗主要是血源疫苗和基因工程重组疫苗。

“七五”期间，对黑龙江，河北，湖南和广州4省市试点调查表明，乙型肝炎的流行率为58.4%，3岁以下幼儿HBsAg阳性率已达人群的最高峰(12.5%)，因此，自1991年1月1日起，对我国所有新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗，作为计划免疫的一个组成部分。

据考核，用0，1，6个月免疫程序，10µg三针免疫全体亲生儿，综合保护率为80%，成本效益最高，对HBsAg阳性母亲的亲生儿第一针30µg，第二，三针用10µg，以及对HBsAg阴性母亲的新生儿用10µg三针，总保护率可达85%～90%，但成本较高。

②被动免疫：应用HBIG被动免疫对HBV暴露后预防有保护作用，一般HBsAg和HBeAg双阳性母亲的新生儿可在出生后6h内注射HBIG 0.5ml，成人于暴露后24h内注射HBIG 1～2ml然后再接种乙型肝炎疫苗。

2.个人预防

(1)一级预防：养成良好的个人卫生习惯，平时加强体育锻炼，增强体质，预防HBV感染的有效方法是使用乙型肝炎疫苗，尤其是接触血液的医务人员，实验室工作人员，HBsAg阳性患者的配偶及子女等。

(2)二级预防：怀疑肝炎的病人，应尽早进行分型诊断，确诊为乙型肝炎病人后，应立即进行疫情报告，并隔离治疗，一般轻型急性乙型肝炎预后良好，多能自愈，用药宜简，早期卧床休息，避免过于疲劳，饮食应进易消化，富含维生素和蛋白质的食物，禁止饮酒，选择性使用药物，防止发展为慢性和重症乙型肝炎。

(3)三级预防：据估计，10%～20%的慢性乙型肝炎最终将转化为肝硬化和原发性肝细胞癌(简称肝癌)，因此，对慢性乙型肝炎治疗不容忽视，但至今尚无令人满意的特效疗法，目前，多数学者主张联合应用抗乙型肝炎病毒药物和生物学疗法。

①抗病毒疗法：以干扰素为优，对HBV复制指标阳性者疗效较好，干扰素和阿糖腺苷等联合应用可提高疗效，也有人认为可采用激素和抗病毒药物联合疗法。

②生物学疗法：慢性HBV感染的生物学治疗的研究正处在起始阶段，其发展迅速，包括细胞免疫疗法和基因疗法。

并发症

结节性多动脉炎皮肌炎多肌炎

可并发结节性多动脉炎，皮肌炎及多肌炎，雷诺症。

症状

大三阳单项ALT升高类风湿关节炎低热咽痛斑疹水肿

典型者为突然发病呈对称性累及许多关节，尤以手小关节多见，但亦可在不同关节呈非对称性，游走性发作，关节症状持续数周至6个月，多数为数周，炎症程度视病情而异，并有肌腱炎及滑膜炎，少数病例在前臂伸侧有皮下结节，活检类似类风湿结节，大多数病例不出现黄疸，即使出现，关节炎也已消退，约半数病例伴瘙痒性皮疹，最常见是荨麻疹;亦可呈斑疹，丘疹或瘀点，皮疹好发于小腿，亦可见于臂，躯干和面部，并可在足趾发生血管神经性水肿，在关节炎出现前的1天至12周时间内可有不适，咽痛，食欲不振，恶心，呕吐，寒战，发热或肌痛，伴随症状还有低热和皮肤病损。

检查

1.HBsAg在大多数关节炎患者的血中呈阳性，关节液中也可呈阳性，关节炎消退时则HBsAg阴性但抗体为阳性。

2.冷凝集素在部分病人呈阳性，其中含有大量免疫复合体的分解组合，可能有HBsAg，HB抗体，免疫球蛋白同M，G，A，补体成分C1q，C3，C4，C5和Dane颗粒(HB病毒)。

3.关节炎开始发作时C4下降和CH50下降显著，C3轻度下降至正常低水平，HBsAg升高时常伴C4，C1q下降，但也有关节炎患者发作时补体正常，补体激活可通过传统和旁路途径。

4.血红蛋白和白细胞计数正常，有相对的淋巴细胞增多并有不正常淋巴细胞，还可有显著贫血和白细胞增多。

5.抗核抗体和类风湿因子常呈阴性。

6.滑膜液检查开始为非炎症性，但以后变异较大，其中白细胞计数较高，以多形核白细胞为主。

7.电镜可见到可疑病毒颗粒。

8.选择做关节的X线或CT检查。

诊断鉴别

根据以上临床表现及实验室检查即可确诊。

临床当与类风湿关节炎及其他感染性关节炎相鉴别。

治疗

就诊科室：遗传咨询科妇产科学消化内科内科感染中心肝病科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：2--6个月

治愈率：30--50%

常用药品：阿德福韦酯片恩替卡韦分散片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）

(一)治疗 　　

1.对乙型肝炎病毒相关性关节炎无特异性治疗，一般对症治疗尚不能缩短关节炎的病程。本病的病程常为自限性，非甾体抗炎药如双氯芬酸(扶他林)或美洛昔康，可以减轻疼痛和肿胀。对黄疸显著者，用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤;胃肠道症状重者用八正散或温胆汤;肝脾肿大者，用青蒿鳖甲汤。　　

2.护理　　

(1)护理问题：传染病者情绪悲观、沮丧，患部疼痛，生活能力下降，有可能发生并发症等。　　

(2)护理目标：控制病情，清除乙型肝炎病毒，局部缓解疼痛，预防功能障碍。　　

(3)护理措施：　　

①适当休息，避免剧烈活动，减轻疼痛。　　

②心理护理：护理人员应热情，作好精神护理，耐心解释情绪对疾病的影响，清除不良情绪，使患者以乐观的精神配合治疗。　　

③生活护理：在精神护理的同时，对病人隔离，帮助病人进行全身各关节适当功能活动，增强体质，提高抗病能力。　　

(二)预后 　　

一般对症治疗尚不能缩短关节炎的病程。本病的病程常为自限性，非甾体抗炎药如双氯芬酸(扶他林)或美洛昔康，可以减轻疼痛和肿胀。关节炎、血管炎等，可导致关节活动功能障碍、肌无力等。国内资料显示10%～15%结节性多动脉炎患者HBsAg阳性，病重者发生胃肠穿孔或出血、肾梗死或肾功能不全，危及患者生命。乙型肝炎迁延不愈，会导致肝硬化、肝癌，晚期出现肝性脑病等严重并发症，预后极差。