遗传性球形红细胞增多症

遗传性球形红细胞增多症是一种遗传的溶血性贫血，该病有两种遗传方式，显性遗传和隐性遗传。可出现溶血危象、胆石症、痛风、顽固的踝部溃疡或下肢红斑性溃疡等并发症。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0001%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：贫血复发性溃疡痛风心肌病

治疗常识

就诊科室：内科血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗手术治疗

治疗周期：30天

治愈率：10%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——8000元）

温馨提示

早发现，早诊断，早治疗。

病因

疾病病因

本病是调控红细胞膜蛋白的基因突变造成红细胞膜缺陷所致，大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。正常红细胞膜由双层脂质和膜蛋白组成。基因突变造成多种膜蛋白(主要是膜骨架蛋白)单独或联合缺陷。

病理生理

红细胞的病理生理改变：

①红细胞膜双层脂质不稳定而丢失，使红细胞表面积减少，表面积与体积比值下降，红细胞变成小球形。

②红细胞膜阳离子通透增加，钠和水进入胞内而钾透出胞外，为了维持红细胞内外钙离子平衡，钠泵作用加强致ATP缺乏，钙-ATP酶受抑，致细胞钙离子浓度升高并沉积在红细胞膜上。

③红细胞膜蛋白磷酸化功能下降，过氧化酶增加，与膜结合的血红蛋白增加，以上改变使红细胞膜的变形性能和柔韧性能减弱，少量水分进入胞内即易长胀破而溶血，红细胞通过脾时易被破坏而溶解，发生血管外溶血。

预防

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

并发症

贫血复发性溃疡痛风心肌病

1.造血危象：大多数HS在其疾病过程中可发生各种造血危象，加重贫血。

(1)溶血危象：最常见，症状轻微，常无显著临床意义，病程呈自限性，一般继发于各种感染所致的单核巨噬细胞系统功能一过性增强。

(2)再障危象：少见，症状重，可危及生命，常需要输血，临床特征为骨髓红系增生低下，网织红细胞计数降低，该危象一般由微小病毒B19感染所致，微小病毒B19可侵入红系祖细胞而抑制其增生分化，微小病毒B19感染的征象为流感样综合征和脸颊潮红综合征(表现为脸部，躯干和四肢出现红色斑丘疹)，微小病毒B19具有传染性，且对胎儿有危害，因此，发生再障危象者应隔离，尤其要避免接触孕妇，微小病毒B19感染后可获得持续免疫。

(3)巨细胞贫血危象：当饮食中叶酸供给不足或机体对叶酸需求增加，如反复溶血，妊娠等而没有及时补充时，可出现巨幼细胞贫血。

2.胆囊结石：超过一半的HS患有胆红素性胆囊结石症，10～30岁发病率最高(55%～75%)，30岁以后的发病率与普通人群相同,10岁以下的儿童发病率低于5%，最年轻的患者仅3岁。

3.其他：少见的并发症为下肢复发性溃疡，慢性红斑性皮炎和痛风，脾切除后可痊愈，下肢溃疡的形成可能与红细胞变形性降低，血流淤滞有关，而痛风的发生可能由于细胞转换加快，少数老年轻型HS可发生髓外造血性肿块，尤其喉部肿块多见，脾切除后肿块可发生脂肪变性(fatty metamorphosis)，但很少消退，个别患者可合并脊髓脱髓鞘病，智力迟钝和家族性心肌病，HS合并神经系统疾病者主要见于锚蛋白缺乏者。

症状

红细胞增多全身各脏器血流缓慢溶血性贫血黄疸

贫血，黄疸和脾大是HS患者最常见的临床表现，三者可同时存在，也可单一发生，HS在任何年龄均可发病，临床表现轻重不一，从无症状至危及生命的贫血，25%的HS症状轻微，虽然有溶血，但由于骨髓红系代偿性增生，一般无贫血，无或轻度黄疸，无或轻度脾大，这类患者仅在进行家族调查或由于某种诱因加重红细胞破坏时才被发现，最常见的诱因为感染，持久的重体力活动也可加重溶血，原因为运动增加脾脏血流量，大约2/3的HS具有轻或中度贫血，中度脾肿大和间歇性黄疸，极少数的HS患者可发生危及生命的溶血，需要定期输血，生长发育和骨骼发育也可受影响，若贫血轻微，一般不引起症状，但如其他慢性溶血性疾病，在疾病的任何阶段均可发生各种造血危象如造血停止等。

黄疸在新生儿期是最常见的临床表现，成人HS中30%～50%可追溯出在出生后第1周内曾有黄疸病史，新生儿期以后，黄疸大多很轻，且呈间歇性发作，劳累，情绪波动，妊娠等可加重或诱发黄疸。

脾脏一般中度肿大，75%～92%的HS患者在体检时可触及脾脏，脾肿大的大小与疾病的严重性无关，肝脏一般无肿大。

检查

1.外周血：血红蛋白和红细胞正常或轻度降低，白细胞和血小板正常，网织红细胞计数增高，最高可达92%，最低为2%，一般为5%～20%，当发生再障危象时，外周血三系均减少，网织红细胞计数降低，50%以上的HS患者MCHC增高，原因为红细胞处于轻度脱水状态，切脾不能改变，MCV可增高，正常或降低，MCH的变化与MCV一致，红细胞形态 HS典型的细胞形态为红细胞体积小，失去正常的双凹呈球形，细胞中央浓密而缺乏苍白区，细胞直径变短(6.2～7.0μm)但厚度增加(2.2～3.4μm)，球形细胞形态与大小比较均匀一致，球形细胞仅见于成熟红细胞，有核红细胞和网织红细胞形态正常，整个血片中红细胞形态大小不均，20%～25%的HS缺乏典型的球形细胞，在重型HS，除大量球形细胞外，血涂片还可见许多棘形红细胞，蘑菇形红细胞主要见于区带3蛋白缺乏的HS。

2.渗透脆性试验：渗透脆性增高，正常红细胞开始溶血的生理盐水浓度为0.42%～0.72%，完全溶血为0.28%～0.32%，HS的红细胞开始溶血的浓度多为0.52%～0.72%，少数为0.87%，红细胞渗透脆性试验是比较敏感的方法，但20%～25%患者缺乏典型的球形红细胞，渗透脆性试验正常或轻度增加，但孵育渗透脆性试验几乎都增高，另外，渗透脆性曲线形态正常但曲线左移或曲线出现拖尾现象。

3.红细胞膜蛋白定性分析：采用SDS-PAGE分析膜蛋白，80%以上的HS可发现异常(膜蛋白缺失)，结合免疫印迹法(Western blot)，检出率更高。

4.红细胞膜蛋白定量测定：绝大多数HS有1种或多种膜蛋白缺乏，直接测定红细胞膜蛋白是一种最可靠的方法，SDS-PAGE常用于测定膜蛋白，但结果不够精确，尤其用于测定锚蛋白，目前多采用放射免疫法或ELISA直接测定每个红细胞的膜蛋白含量，膜收缩蛋白分析也可采用胰蛋白酶水解法。

5分子生物学技术的应用：应用现代分子生物学技术可在分子水平检出膜蛋白的异常，例如，采用RFLP或串联重复数分析(RNTR)可确定HS和某个基因的相关性，用单链构象多态性分析(SSCP)，聚合酶链反应(PCR)结合核苷酸测序等可检出膜蛋白基因的突变点。

6其他：血清胆红素增高以间接胆红素增高为主，多数在(27.4±18.8) μmol/L，血清结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶增高，Coombs试验阴性，骨髓象红系细胞增生，有核红细胞高达25%～60%，血清叶酸水平一般降低。

7.根据病情，临床表现，症状，体征选择做B超，心电图，X线等检查。

诊断鉴别

诊断

根据贫血、黄疸、脾大等临床表现，球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加即可作出诊断。阳性家族史更有助于确诊。对于球形红细胞数量不多者，可作孵育后红细胞渗透脆性试验和自身溶血试验。如为阳性有诊断意义。

鉴别诊断

须注意铁缺乏时红细胞渗透脆性可降低，当本病合并缺铁时，红细胞渗透脆性可能正常，自身免疫性溶血患者既有溶血的表现，球形红细胞也明显增多，易与本病混淆，Coombs试验阳性。肾上腺皮质激素治疗有效等可资鉴别，轻型HS无溶血发作时可误为黄疸型肝炎，应注意鉴别。

治疗

就诊科室：内科血液科

治疗方式：药物治疗支持性治疗手术治疗

治疗周期：30天

治愈率：10%

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——8000元）

治疗

1、一般治疗：主要防治感染，避免劳累和情绪紧张，适当补充叶酸。

2、防治高胆红素血症：见于新生儿发病者。

3、输注红细胞：贫血轻者无需输红细胞，重度贫血或发生溶血危象时应输红细胞，发生再生障碍危象时除输红细胞外，必要时予输血小板。

4、脾切除或大部分脾栓塞：脾切除对常染色体显性遗传病例有显着疗效，术后黄疸小时、贫血纠正，不再发生溶血危象和再生障碍危象，红细胞寿命延长，但不能根除先天缺陷。手术应于5岁以后进行，因过早切脾可降低机体免疫功能，易发生严重感染。若反复再生障碍危象或重度溶血性贫血致生长发育迟缓，则手术年龄可提早，切脾时注意有无副脾，如应有关应同时切除。为防止术后感染，应在术前1—2周注射多价肺炎球菌疫苗，术后应用长效青霉素预防治疗1年。脾切除术后血小板数于短期内升高，数PLT>800×109/L，应予抗血小板凝集药物如潘生丁等。近年开展大部分脾栓塞治疗HS，可以减轻免疫功能下降，近期疗效良好，远期疗效有待进一步观察。

预后　

HS预后一般良好，少数可死于再障危象或脾切除后并发症。