遗传性多发脑梗死性痴呆

遗传性多发脑梗死性痴呆

遗传性多发脑梗死性痴呆(hereditary multi-infarct dementia)也称为常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADASIL), Van Bogaert(1955)报告两姐妹中年发病,快速进展的Binswanger皮质下脑病,表现为痴呆、步态不稳,假性延髓麻痹、癫痫和局灶性神经功能缺失等,家族中其他两姐妹因进行性痴呆分别在36岁和43岁死亡。 Sourander等(1977)以遗传性多发脑梗死性痴呆,Stevens等以慢性家族性血管性脑病(chronic familial vascular encephalopathy)分别报道不明病因的常染色体显性遗传脑卒中家族,首次描述了家族性脑血管疾病,主要是软脑膜和脑深部小动脉受损,血管壁增厚引起血流减少和闭塞。

基本知识

医保疾病: 是

患病比例:0.001%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:尿路感染  褥疮

治疗常识

就诊科室:内科 神经内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:5%

常用药品: 奥拉西坦胶囊 盐酸多奈哌齐片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——20000元)

温馨提示

避免近亲结婚,产前诊断,选择性人工流产等。

病因

遗传(30%):

Tournier-Lasserve等(1993)对两个不相关家系的基因连锁分析发现,本病遗传基因定位于染色体19q12位点,用微卫星标志物将基因位点局限到2cm区域(Ducros etal,1996),确认CADASIL的病因是Notch 3基因突变(Joutel etal,1996)。

病理(20%):

已报道的17例CADASIL病理报告,大体除轻度均匀脑萎缩,额顶叶明显,2例小脑萎缩明显,2例有大块脑血肿,无特征性改变,Willis环可有轻度动脉粥样硬化和小动脉硬化,血管无闭塞,脑室周围白质,基底核,丘脑,中脑和脑桥可见多发腔隙性病灶,皮质下白质通常较好,脑室明显扩张,10例病人中少数可见冠状动脉和主动脉粥样硬化斑,镜下白质髓鞘染色呈弥漫性和局灶性苍白,深部白质,内囊可见腔隙性病灶及梗死巨噬细胞反应,轻中度胶质增生。

内膜纤维素性坏死(20%):

在罕见的病例新皮质存在老年斑,白质及软脑膜血管壁特征性纤维透明蛋白使管壁增厚,Sourander报道3例广泛闭塞性血管内层透明变性,2例血管闭塞,内膜纤维素性坏死,血管肌细胞核丢失,球形细胞或分散的清晰胞质气球样肌细胞使中膜呈模糊颗粒样外观,Guttiierez-Molina等(1994)称为小动脉颗粒样变性(small arterial granular degeneration,SAGD),Estes(1991)电镜研究首先发现脑白质,软脑膜血管颗粒样嗜锇物(granular osmiophilic material,GOM),以后许多学者报告GOM,GOM由大量电子致密物细胞外颗粒样沉积物组成,大小从难以测出到0.2~0.8mm,GOM围绕血管平滑肌细胞(VSMCs),由10~15nm的粒状物组成,脑穿通支和脑膜动脉VSMCs明显破坏,脑白质,大脑及小脑皮质,视神经,视网膜VSMCs不能识别,皮肤,肌肉和神经活检VSMCs均可见这种改变,GOM的性质尚未确定。

预防

有明确遗传背景者应进行基因诊断和治疗,神经系统遗传病治疗困难,疗效不满意,预防显得更为重要,预防措施包括避免近亲结婚,推行遗传咨询,携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等。

并发症

尿路感染 褥疮

可伴明显抑郁,躁狂和自杀倾向,注意继发的肺部感染,尿路感染 及褥疮 等。

症状

脑白质萎缩 痴呆 步态不稳 进行性痴呆 括约肌功能障碍 脑缺血

1.本病平均发病年龄45岁,无性别差异,无脑卒中危险因素,首发症状不同,85%的患者发生脑卒中,30%~90%的患者出现痴呆,可能被观察的患者年龄不同导致差异,病程长达10~30年,30%的病人出现有先兆的偏头痛,偏头痛发作可为最早的症状,多发生在30岁,可能由于反复缺血或潜在的血管病引起,导致白质病变,20%的病人出现严重情感障碍,几个家系报道病程中出现明显抑郁,躁狂和自杀倾向,推测与尾状核及豆状核缺血性损伤有关,反复发生皮质下症状是本病的主要表现,如脑卒中反复发作伴认知功能障碍,假性延髓麻痹,步态不稳,锥体束征和括约肌功能障碍等,呈阶梯性进展。

2.脑脊液检查通常正常,Chabriat等(1995)报道2例病人出现CSF寡克隆带和1例CSF细胞数增多,报道的家系中2例存在免疫球蛋白病。

3.MRI是本病的重要诊断工具,侧脑室周围及半卵圆中心可见均匀分布的点状和结节状 T2WI高信号,基底核和脑桥也可见,多数病人脑血管造影无异常,曾报告1例患者小动脉严重狭窄,另2例患者脑血管造影后神经体征加重,PET检查仅1例严重基底核损伤的躁狂病人提示皮质代谢降低,皮肤活检是脑外部检查的新手段,皮肤活检发现嗜锇颗粒样物(GOM)沉积有重要诊断价值。

检查

1.脑脊液检查通常正常,有可能出现CSF寡克隆带细胞数增多。

2.测定脑脊液,血清中Apo E多态性及Tau蛋白定量,β淀粉样蛋白片段,有诊断与鉴别意义。

3.影像学检查 MRI是重要诊断工具,可显示脑白质萎缩和多发性脑梗死,脑血管造影多数病人无异常。

4.皮肤活检 发现嗜锇颗粒样物(GOM)沉积有重要诊断价值。

诊断鉴别

诊断

根据中年前期发病,明确的脑血管疾病及痴呆家族史,反复发作TIA或卒中史,早期伴偏头痛发作,反复发作局灶性脑缺血症状,体征,伴进行性痴呆,无脑卒中危险因素,不伴高血压病和糖尿病,MRI显示脑白质萎缩和多发性脑梗死,表现为非特异性脑白质疏松,排除动脉硬化性皮质下脑病和淀粉样变性血管病 等,Notch3基因突变检查及皮肤活检发现GOM可确诊。

鉴别诊断

神经科医生具有CADASIL的警觉性是避免临床误诊的关键,应对有先兆的偏头痛 发作的脑梗死和痴呆的中青年病例进行筛查。

1.Binswanger病

多在60岁以上发病,有脑卒中病史,表现为慢性进行性痴呆,步态不稳和尿便失禁等,多伴高血压 病,白质疏松常见于60岁以上的无症状人群,有认知障碍,脑血管病证据及发病危险因素的患者应注意鉴别。

2.家族性疾病相关脑卒中

须排除所有的脑缺血遗传性因素,如凝血病,异常脂蛋白血症,Fabry病,脑淀粉样血管病,高胱氨酸 尿症和MELAS综合征(线粒体脑肌病 ,乳酸酸中毒 和卒中样发作)等,这些疾病各有典型的临床表现和特异性检查。

治疗

就诊科室:内科 神经内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:5%

常用药品: 奥拉西坦胶囊 盐酸多奈哌齐片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(5000——20000元)

(一)治疗   

目前本病尚无有效疗法,Notch 3基因突变的发现为本病的治疗奠定了基础。   

(二)预后   

与脑部血管病变的预后密切相关,同时痴呆的预后因病变部位、范围不同也不一致,但总认知功能衰退的过程,呈不可逆的进程,进展速度不一。

护理

鼓励患者树立战胜疾病的信心,调动病人的主观积极性,保持乐观精神,避免紧张情绪。注意保持充足的睡眠,避免过度劳累,注意劳逸结合,注意生活的规律性。

饮食保健

 遗传性多发脑梗死性痴呆的食疗方: 瘦猪肉50克,大蒜瓣20克,猪尾菜6克,黑木耳10克,生姜10克,大枣5枚,精盐4克,味精2克,加水适量煮烂熟。连汤食用,每日一顿。

1.宜吃具有扩张血管的食物; 2.宜吃蛋白质含量高的食物; 3.宜吃营养神经作用的食物。

鸭蛋

鸡蛋

鸡肉

绿豆面

1.忌吃油腻性的食物; 2.忌吃过于咸的食物; 3.忌吃过于干燥的食物。

干腌菜

啤酒

白酒

油豆腐

1.宜吃具有扩张血管的食物; 2.宜吃蛋白质含量高的食物; 3.宜吃营养神经作用的食物。