胰腺假囊肿

胰腺假囊肿(pseudocyst of the pancreas)是在胰腺炎，胰腺坏死、外伤、胰管近端梗阻等致胰腺实质或胰管破裂的基础上，由外漏的胰液、血液和坏死组织等包裹而形成的囊肿，囊壁由肉芽组织或纤维组织构成，无上皮细胞内衬。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：本病通常继发于胰腺炎患者，发病率约为0.003%-0.008%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：急性弥漫性腹膜炎黄疸消化道出血水肿门静脉高压

治疗常识

就诊科室：肝胆外科外科

治疗方式：手术治疗支持治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：外科手术治愈率约为75%

常用药品：醋酸甲萘氢醌片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

温馨提示

积极治疗原发病。

病因

(一)发病原因

1.Howord和Jorden的分类方法此方法是以前最常用的分类方法，将假性囊肿分为5类，其中主要为炎症后和外伤后假性囊肿，其他比较少见。

(1)炎症后假性囊肿：包括急，慢性胰腺炎，约占80%，以酒精性胰腺炎最常见;其次是胆石性，我国以胆石性居多;其他原因如高脂血症等。

(2)外伤后假性囊肿：约占10%，包括钝性外伤，穿透外伤及手术。

(3)特发性或原因不明。

(4)肿瘤所致假性囊肿：是由于胰管的阻塞而产生胰腺炎所致。

(5)寄生虫性假性囊肿：如蛔虫性及包虫性囊肿，是由寄生虫引起胰腺局部坏死而形成囊肿。

2.急，慢性分类将假性囊肿分为急性和慢性两类，有助于选择治疗方案。

(1)急性假性囊肿：急性胰腺炎或胰腺外伤引起胰液或渗液积聚，由邻近浆膜，系膜和腹膜等包裹而成囊肿，早期囊液易吸收，但随着囊壁的增厚及纤维化，囊肿变得不易吸收。

(2)慢性假性囊肿：发生于慢性胰腺炎后，无胰腺炎急性发作，由较粗胰管梗阻引起小胰管或腺泡扩张所致，上皮细胞萎缩，形成一种“潴留性”囊肿，并逐渐增大，可超出胰腺的范围，同时也形成较厚的囊壁，囊液不易吸收。

但也有人认为急性胰腺炎发病后形成的囊肿，不足6周者为急性，超过6周者为慢性。

3.Yeo和Sarr的分类近年来的临床研究发现，即使假性囊肿的病因相同，但各家报告治疗的效果乃至预后差异很大，这主要是病理类型不同，假性囊肿的传统概念较笼统，而医生在治疗时，未区别囊肿是否与胰管相通及囊内有无坏死组织等，且把很大一部分急性胰腺炎胰周液体积聚也当作假性囊肿治疗，结果当然不一样，Yeo和Sarr根据以上问题提出了一种分类方法，此方法有助于选择治疗方案，比较疗效及判断预后。

(1)胰腺真-假性囊肿：是指各种原因致胰管破裂，胰液外渗所形成的囊肿，囊肿与胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原浓度升高。

(2)胰腺假-假性囊肿：是由胰腺或胰周炎症和外伤引起的炎性渗出液积聚，囊肿不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含坏死组织。

(3)胰腺坏死性囊肿(pancreatic heaotic cyst)：是坏死性胰腺炎致胰腺及胰周组织坏死后的局部囊性变及渗出液积聚，囊内含胰腺实质或胰周，腹膜后脂肪的坏死，与胰管有或没有交通，囊液胰酶或胰酶原浓度可升高或不升高。

(二)发病机制

以往将胰腺假囊肿作为单一的囊肿，采用传统的期待性对策，随着对急性和慢性胰腺假囊肿的发生，发展及病理变化的深入研究，在处理原则上有了更新。

含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜，后腹膜构成囊肿的前壁，或者胰液直接渗入小网膜囊内，Winslow孔往往由于炎症而封闭，囊肿则在小网膜内形成，有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿，如纵隔内，脾内，肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等。

假性胰腺囊肿约80%为单发，常与胰管相通，如在囊肿内注入造影剂可见到胰管显影，囊液内含有淀粉酶，酯酶，蛋白酶，凝乳蛋白酶，脱羧酞酶等胰消化酶以及白蛋白，黏蛋白，胆固醇，炎性碎屑等，有时含有血液，胰管内分泌压最高不超过2.94kPa(30cmH2O)，当囊内压力过大时，胰液即停止渗出，但由于囊液蛋白含量较高，不断有水分渗入，囊肿可逐渐增大，假性胰腺囊肿较多见于体尾部，囊肿大小变异很大，小的直径4～5cm，大的含有数千毫升液体，持续时间较长的囊肿，囊液内胰酶的活性往往消失。

急性胰腺假囊肿亦称为急性胰液潴留，急性胰腺炎特别是急性坏死性胰腺炎时，胰液外渗，自身消化致胰腺本身及胰周组织坏死，液化加上胰液及炎性渗出等急骤在胰周聚积潴留，损伤后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊内容物由于出血及组织坏死常呈棕黑色，淀粉酶一般较高，其囊壁是由炎症刺激周围器官的脏腹膜和大网膜所生成的炎性纤维组织增生，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，囊壁实际上是周围腔器及大网膜，鉴于以上原因，

①囊壁成熟需要一定时间，一般6周左右，只有形成较牢固的纤维壁时，才能安全行囊肿胃肠吻合术，否则易发生吻合口瘘，

②手术时不应强行分离囊肿壁，以免造成出血及胃肠道破裂，含有大量消化酶的囊内容物在局部有许多危害：A.继发感染且易破坏肠黏膜屏障，发生内源性感染;B.腐蚀邻近脏器造成穿孔;C.胰酶破坏血管壁的弹力纤维，造成血管破裂，引发囊内大出血;D.巨大囊肿压迫周围脏器，导致阻塞性黄疸和胃肠道梗阻等;E.囊内压突然增高加之外力因素，可发生破裂，形成急性弥漫性腹膜炎。

慢性胰腺假囊肿常发生在慢性胰腺炎的基础上，导致胰腺实质逐渐形成局限性或弥漫性纤维化和坏死性改变，造成胰管阻塞，胰液排泄不畅，最终形成胰腺假囊肿，常发生在胰腺实质内及胰周，一般较小，囊内容物多为胰液，呈灰白色，由于病程较长，囊壁为逐渐增生的纤维组织层，常较厚，多成熟，一旦囊内出血，囊肿亦会急速膨胀增大，慢性胰腺囊肿常伴有胰腺内外分泌功能不全的临床表现，出现慢性消化道症状及合并糖尿病。

预防

正确有效地治疗原发病(急，慢性胰腺炎，胰腺外伤，胰腺肿瘤，寄生虫等)，防止胰腺实质或胰管破裂而引起的胰液，血液和坏死组织等包裹形成囊肿。

并发症

急性弥漫性腹膜炎黄疸消化道出血水肿门静脉高压

胰腺假囊肿的并发症更多见于急性胰腺假囊肿。

1.囊内出血胰周与上腹部许多较粗的血管，常构成囊壁的一部分，如胃左动静脉，胃右动静脉，脾动静脉等，血管壁被激活的胰酶和感染侵蚀，可突然发生破裂出血，病人可突然出现剧烈的持续性腹痛，腹部包块急剧增大，且有刺激征，常表现内出血症状，很快进入休克状态，B超可发现囊内呈强回声血凝块，出血后囊内压骤增，可造成囊肿胃肠道瘘，发生消化道大出血，若病人一般情况允许，可经皮选择性动脉造影，找到出血部位并进行堵塞或行急症手术，吸净囊内出血后结扎出血血管，并在远离病变部位再结扎2～3道，如病人情况极差，为挽救生命，亦可用长纱布条填塞，待出血停止3～4天后逐渐抽出纱条。

2.囊肿破裂囊肿破裂后腹部包块突然消失，囊液如进入腹腔可发生全腹持续性剧痛，引起急性弥漫性腹膜炎，应急诊行囊肿外引流术，如穿破胃肠道，常伴腹泻，少数可发生消化道出血，如果出血量不大，可先行非手术治疗，待6周后再决定进一步治疗方案。

3.囊内感染囊肿并发感染时，通常出现腹痛，发热，白细胞增高等征象，急性胰腺假囊肿继发感染与急性重症胰腺炎坏死合并感染较难区别，特别在2周以内，治疗应立即引流，对可疑病人，B超或CT引导下的穿刺涂片检查和细菌培养，有助于诊断，感染一旦确定，如囊肿为单腔且囊液不稠时可选择穿刺置管引流，如手术则应选择外引流术。

4.囊肿对周围的压迫巨大囊肿压迫胃及十二指肠或结肠，可发生胃肠道梗阻，压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，压迫静脉或形成静脉血栓，最常见的是脾静脉，其次是门静脉和肠系膜上静脉，可形成胃脾区高压，肝外型门静脉高压或十二指肠黏膜下静脉曲张而发生上消化道大出血;压迫下腔静脉导致两下肢水肿，极少数可伸向食管或主动脉裂孔，上升至纵隔和胸腔压迫心肺，影响循环和呼吸功能，出现上述情况应立即做引流减压手术。

症状

腹痛上腹部疼痛恶心腹部肿块钝痛腹胀腹泻上消化道出血黄疸

疼痛是最常见的症状，多位于上腹部，疼痛程度不重，为钝痛或胀痛，偶尔向背部或左肋部放射，常有食欲减退，恶心，呕吐，体重减轻，有时其他症状不明显而以上腹肿物为主诉，在少数病人中囊肿压迫胆管而出现黄疸，体检时约在3/4病人中可触及肿物，多位于上腹偏左，表面光滑，由于张力关系很少有囊性感，如无炎症一般无明显压痛，约10%的病人可见有黄疸，在30%～50%病人中血清淀粉酶有增高。

检查

大约有半数病人出现血清淀粉酶升高和白细胞增多，胆道梗阻时胆红素可升高，若急性胰腺炎患者的血清淀粉酶持续升高3周以上，其中一半的病人可能并发假性囊肿，有小部分患者肝功能检查异常。

1.X线检查

包括腹平片和胃肠钡餐造影。

腹部平片：可见胃和结肠气泡影移位，由于胰腺炎导致的钙化，可偶见胰腺出现斑片状钙化灶，囊壁显示弧形致密线状阴影。

胃肠钡餐造影：因情况不同可采用钡餐，钡灌肠或兼用两种方法。

(1)胃十二指肠型：囊肿位于胰腺头部与十二指肠内侧间，较大的囊肿可致十二指肠环扩大呈大圆弧形，内缘受压，肠腔狭窄，钡剂通过缓慢，胃幽门前区与十二指肠壶腹部上移，十二指肠水平段和升段向左下移位。

(2)胃肝型：囊肿位于胰体上缘与胃肝之间，使胃小弯呈长弧形向左下移位。

(3)胃后型：囊肿位于胰体前方，胃体后方，侧位检查可见胃体向前移位，与脊柱的距离增宽，胃后壁呈弧形凹陷，胃腔呈弯曲细带状，横结肠向下移位，脾脏向左下移位。

(4)胃结肠型：囊肿位于胰颈或体部前下方，可使胃向前上移位，横结肠向下移位。

(5)结肠系膜型：囊肿位于胰体下缘，伸入横结肠系膜，使横结肠向前上移位，降结肠向左移位，胃向右上移位。

(6)胃脾型：囊肿位于胰尾和胃脾之间，使胃体向右前移位，胃大弯出现边缘光滑的弧形压迹，脾向左下移位，巨大囊肿可使膈肌升高，活动受限。

本法简便，约77%～86%的囊肿有阳性表现，可显示囊肿对胃及十二指肠的压迫程度及上述脏器移位情况，从而明确囊肿的位置与胃肠道的关系，与其他影像学方法结合对比，为内引流方式的选择提供必不可少的依据。

2.B超

胰腺周围可探及一边界清楚的圆形或椭圆形液性暗区，多数内部清晰，少数有散在回声光点，后壁回声加强，在此部位正常胰腺结构一般消失，个别病例可见部分胰腺组织回声，与液性暗区相连的其余地方可探及胰腺组织结构，少数胰腺假囊肿在液性暗区内有多条分隔光带，提示为多房结构，有些囊肿可探及强回声及声影，应考虑有钙化或胰管结石，较大的囊肿可显示周围脏器，血管和胆管受压移位迹象，真性囊肿一般较小，位于胰腺组织内部，其周围一般有正常胰腺结构，假性囊肿在胰旁，此部位通常无胰组织回声，两者不难鉴别，此法简便，无创，费用低，准确率高达95%～99%，不仅可断定囊肿的大小，位置，而且可识别囊肿的性质，囊壁的厚度，囊内清晰度，其间有无房隔，因此应作为胰腺囊肿的首选检查方法，可多次检查，动态观察，以指导治疗及确定手术时机与方法。

3.CT

胰腺假囊肿接近水样，囊壁薄而均匀，且无强化，没有壁结节，当囊壁上或囊内有不规则钙化时，囊壁上可见小的姐妹囊或乳头状结节突入囊腔，如增强后囊壁发现壁结节，则有囊腺癌的可能，如囊内见到不规则的小气泡或气液平面则为脓肿的可疑征象，当囊内有出血，感染或坏死组织时，囊内密度增大，其鉴别主要依靠病史，本方法不仅可显示囊肿的部位，大小，而且能测定其性质，有助于胰腺假囊肿与胰腺脓肿，胰腺囊性肿瘤的鉴别，对于囊内气体较多或肥胖病人，特别对直径<5cm，B超难以查出的囊肿，CT可获得较佳的影像效果，鉴于CT需要设备，费用高，对人体有损害，因此不能列为胰腺假囊肿常规的检查项目。

4.ERCP

可显示慢性胰腺炎时胰管狭窄病变，并可发现部分囊肿与胰管相通，但此项检查有诱发感染的危险，近年来多不主张应用，一般只安排于术前在充分应用抗生素的情况下，为选择手术方式提供依据。

5.选择性动脉造影

选择性动脉造影对假性囊肿有肯定的诊断价值，能显示病变部位，囊肿区呈无血管区，并见邻近血管移位变形，该项检查能正确地诊断血管受侵情况，确定有否出血和出血来源，判断囊壁内有否假性动脉瘤存在。

6.经皮细针穿刺细胞学检查

用于鉴别囊性液，对这种检查方法尚存在分歧，持反对意见者理由有二，

①担心恶性细胞种植到腹膜或穿刺途径;

②担心误诊导致不恰当治疗，因此，对于诊断较为明确的胰腺假囊肿，根本毋需做此项检查，仅用于高度怀疑胰腺囊腺癌，患者因多种原因不适于手术而又需做出诊断者。

诊断鉴别

诊断

胰腺假性囊肿的临床表现特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段，急性囊肿时，表现为病情的延续，病人处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热，上腹部胀痛和压痛，肿块，腹胀，胃肠道功能障碍等;严重的可出现多种并发症，后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：

①急性胰腺炎发作的病史;

②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍;

③上腹部肿物;

④尿淀粉酶可升高或不升高。

慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛，脂肪消化功能障碍，糖尿病等，上腹痛，慢性胰腺炎，脾大，上消化道出血肝功能正常是此症的特征。

临床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹损伤，出现上腹疼痛，饱满，肿块，伴胃肠道功能障碍的病人，体检时能触到上腹圆形或椭圆形肿物，边界不清，较固定，呈囊性感，有深压痛，就应想到有胰腺囊肿的可能，经胃肠道造影，B超检查即可作出诊断，但仅诊断出胰腺囊肿是远远不够的，为指导治疗，还应明确以下几个问题。

1.确实是胰腺假囊肿而非真性胰腺囊肿前者大多数有急慢性胰腺炎或胰腺损伤史，后者一般没有;B超，特别是CT有助于鉴别。

2.是急性胰腺假囊肿，还是慢性胰腺假囊肿前者多由急性胰腺炎或胰腺损伤诱发，有的正处于急性胰腺炎阶段，除有急性胰腺炎的表现外，血尿淀粉酶的活性增高，特别是尿中淀粉酶持续上升，慢性胰腺假囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，主要表现为慢性胰腺炎症状，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹泻及糖尿病征象。

3.胰腺假囊肿的大小，位置，囊内有无房隔通过胃肠造影，B超，CT检查不难做出判断，还应明确囊肿与胃肠道之间的关系，精确地测出它们之间的距离，囊内无分隔的囊肿为穿刺置管引流的指征，囊肿与胃肠道之间间隙<1cm才适于做内镜治疗。

4.囊壁是否成熟病程长短固然有参考意义，但B超与CT显示囊壁的厚度是选择手术时机的重要依据。

5.囊肿与胰管是否相通，胰管有无狭窄通常急性胰腺假囊肿不一定与胰管交通，无胰管狭窄，慢性胰腺假囊肿总与胰管交通，且伴胰管狭窄，ERCP或囊肿造影检查可提供确切证据，对于与胰管交通且有狭窄的囊肿，不应选择外引流，否则会发生胰瘘。

6.严密观察囊肿的变化当已确定胰腺假囊肿的诊断并对上述5方面有了明确判断后，即可定出初步治疗方案，但还应进一步动态观察囊肿的变化，包括大小，囊壁厚度，囊内密度及是否出现囊内出血，感染，囊肿急骤增大，囊肿破裂和对周围脏器产生压迫等并发症，以便及时修正治疗方法。

鉴别诊断

胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别，伴随脓肿的病人常有感染表现，偶尔，假性囊肿可表现为体重下降，黄疸和触及无痛性肿大的胆囊，常首先考虑为胰腺癌，CT扫描显示病变为液性，提示为胰腺囊肿可做出正确诊断，增生性囊肿，还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,约占胰腺囊性病变的5%，术前应与胰腺假性囊肿鉴别，其确切的鉴别诊断主要依靠术中的肉眼观察和活检来确定。

有时，特别是无明显胰腺炎或胰腺外伤史时，除应与真性囊肿及腹部其他囊肿，实性肿块鉴别外，还应与胰腺脓肿相鉴别，胰腺脓肿常伴高热，全身中毒症状及白细胞升高，囊液革兰染色及培养有助于诊断，若为脓性囊液，则诊断明确。

治疗

就诊科室：肝胆外科外科

治疗方式：手术治疗支持治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：外科手术治愈率约为75%

常用药品：醋酸甲萘氢醌片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000-10000元）

(一)治疗 　　

胰腺假囊肿的治疗有非手术和手术治疗两种方法。　　

1.治疗方法的选择及ERCP的作用

治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。急性假性囊肿，应先观察;体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状(持续性腹痛和背痛等)应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。慢性假性囊肿的特征包括：近期无胰腺炎发作，但有慢性胰腺炎的症状。CT显示胰腺实质内有卵圆形或球形囊肿，常有钙化;囊肿和周围组织分界清楚。不管是急性或慢性假性囊肿，有下列表现者常提示囊肿自行吸收的可能性小：囊肿超过12周，大于6cm;伴慢性胰腺炎;除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等;影像检查提示囊壁较厚。　　

Yeo和Sarr等的临床研究结果表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊肿能自行吸收，5～6cm的囊肿有40%左右能自行吸收，甚至>10cm的囊肿也有27%的能自行吸收，并发症只有3%及9%。明显不同于以前的结论，即“能自行吸收的假性囊肿多在6周内吸收;6周以后只有少数囊肿能自行吸收，5～6cm时几乎无自行吸收者，而并发症发生率较6周以内明显升高”。所以认为约1/2的假性囊肿病人只需在B超或CT追踪下观察等待，不需治疗，只有少数病人(10%)发生严重的、威胁生命的并发症，虽然囊肿越大越不容易吸收，但不应将囊肿超过12周或>6cm作为需要治疗的绝对指征，只有当病人出现与囊肿有关的明显症状及并发症时，或观察期间囊肿增大，才需治疗。对胰腺真-假性囊肿，如其与胰管的交通不闭塞，囊肿持续存在，应根据情况行外引流、内引流或囊肿切除术;如囊肿与胰管的交通闭塞，囊肿多能自行吸收，应观察。对假-假性囊肿，如无继发感染或其他并发症，常不需治疗，囊液多能随着胰腺及胰周局部炎症的消退而吸收。虽有40%～60%的胰腺坏死性囊肿能自行吸收，但不能吸收者多继发感染，常需行外引流术或手术清除坏死组织，不宜行经皮穿刺置管引流;如囊肿不和胰管相通，外引流术后即能治愈;如囊肿和胰管相通，则形成胰外瘘;对腔内坏死不严重或能清除者，也可行内引流手术。　　

假性囊肿治疗前是否需行ERCP是有争议的。虽然逆行造影有引起感染的可能，但它有助于了解胰管、胆管的解剖及选择治疗方案，尤其适用于复发性囊肿、多发囊肿、与囊肿有关的胆道梗阻、假性囊肿破裂出现胰性腹水和胰性胸腔积液、无明确原因的假性囊肿等，有时可见造影剂经胰管进入囊肿内。若胰管梗阻或胰管和囊肿相通，宜行内引流;壶腹部或多处胰管狭窄，特别是病人腹痛较明显时，可行经十二指肠括约肌成形术或行纵向胰腺空肠吻合术;慢性胰腺炎致胰头纤维化引起总胆管胰腺段狭窄时，可行胆肠吻合术;囊肿压迫总胆管引起的胆道梗阻，囊肿引流后梗阻多能解除。需注意的是，ERCP不能用于囊肿有感染或出血者。若术前行ERCP，应在24h内手术，并用广谱抗生素，以减少囊肿继发感染的可能。　　

2.非手术治疗

对囊肿形成的早期及小的无症状的囊肿一般不需特殊治疗，应先控制原发病，根据需要给予抗生素及其他治疗，并用B超或CT追踪观察，希望囊肿自行吸收，但应注意并发症的发生。近年报告长效生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)可能有助于假性囊肿的治疗。　　

(1)经皮穿刺置管引流(PCD)：PCD适用于大多数假性囊肿，尤其是囊肿不和胰管相通时，或年老、体弱者;囊肿继发感染者也可采用，但不适用于胰腺坏死性囊肿。此法是在B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最为常用，多选用7～16F导管，利用重力将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。虽有作者报告PCD与手术引流同样有效，但也有人通过长期随访发现PCD复发率高，囊肿内分隔及囊液含坏死组织致引流不畅是PCD失败的主要原因。PCD仅用于下列急症，作为临时治疗：囊肿巨大产生压迫症状;有破裂可能(囊肿急剧增大及疼痛);合并感染。　　

(2)经内镜引流：LO报告437例内镜下胰腺囊肿引流术成功率90%，并发症20%，死亡率0.23%。Beckingham报告34例内镜下胰腺囊肿引流术有高的成功率，71%消退，复发率7%，死亡率0%，复发的病人可再行内镜治疗。　　

假性囊肿与胃或十二指肠粘连时，可在内镜下，利用电灼或激光在囊肿和胃或十二指肠间制造一瘘，使囊液向胃或十二指肠内引流;也可经内镜作囊肿胃或囊肿十二指肠吻合。过去认为此法穿孔及出血、感染等并发症发生率较高，成功率低。目前应用超声内镜可明确囊肿与周围的解剖关系，避开大血管;子母镜同超声内镜的联合应用缩短了手术时间，减少了感染的机会，扩大了手术适应证;术中应用球囊扩张技术和放置内支架管减少了感染和出血的机会。近年，有人通过内镜行经乳头引流囊肿。此法适用于有胰管破裂者，经乳头将导管放至破裂的胰管处直接引流囊肿，或将导管作为支架管。但经乳头将导管放入胰管可损伤胰管或导致急性胰腺炎或经导管感染;也可引起明显的胰腺疼痛症状。导管阻塞或胰管狭窄均可致囊肿复发。成功率80%消退，复发率9%，并发症12%，死亡率0%。经内镜引流的这两种方法，虽然从理论上讲是很好的办法，均为内引流，且不用手术，但并发症多，效果不肯定，现阶段不是治疗假性囊肿的主要手段，尚待进一步研究。　　

内镜引流的适应证： 　　

①囊肿在6周以上，有治疗指征且排除肿瘤。　　

②CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密，内镜下胃或十二指肠受压内突，囊肿壁与胃肠壁距离小于1cm。　　

③囊肿壁小于1cm。操作时先在胃肠壁最突出部用双套管穿刺后迅速将导丝送入囊肿内，注射造影剂确认在囊肿内，也可用超声内镜证实，然后球囊扩张3～5cm，放置1～2根导管或猪尾管，一般2～4个月，直到B超显示囊肿消失。如不放支撑管，囊肿胃肠口闭合率高达20%。据报道，囊肿胃内镜引流术成功率82%～89%，复发率6%～18%，并发症主要为出血(4%～8%)和穿孔(4%～8%)，死亡率0%。　　

(3)腹腔镜治疗：近年应用腹腔镜联合超声刀和气囊导管行囊肿胃吻合术，手术时间平均90min，术后第2天可进流食，住院时间平均3天，随访6个月囊肿全部消失。也有行巨大囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，并清除坏死组织，手术安全有效的报道。总之，腹腔镜囊肿肠吻合术展现了较好的应用前景，但报告的例数较少，术者需有较高的腹腔镜技术，临床效果待进一步证实。　　

3.手术治疗

外科手术是治疗假性囊肿的主要方法。目的是排出囊液;去除症状;预防及治疗严重的并发症，如囊肿破裂、出血、感染和梗阻等。手术时机很重要，太早手术，囊壁未成熟，只能行外引流术;手术延迟，并发症发生率高。手术方式有囊肿切除术、内引流术及外引流术。若伴出血，应根据出血部位行囊肿出血动脉的结扎、脾切除或胰体尾部切除等手术，偶尔也可行急诊胰头十二指肠切除;由慢性胰腺炎引起的总胆管胰腺段狭窄致梗阻性黄疸时，应同时行胆肠吻合术。所有手术均应同时行囊肿壁的病理检查，以除外囊性肿瘤及其他囊性病变。术后应复查血尿淀粉酶，并与术前作对比。　　

(1)内引流术：内引流术是将囊肿与空肠、胃或十二指肠吻合。只要囊壁成熟，无并发症，即可行此手术。术式的选择常以囊肿的解剖部位为基础，采取就近引流，如胃后型囊肿采用囊肿胃吻合比较适宜。术后根据肠蠕动恢复情况给予4天左右的胃肠减压及禁食。然后从清流质或流质饮食开始进食，若进食后发生囊肿内感染，应再禁食，并加用抗生素。　　

①囊肿空肠吻合术：是最常用的手术，适用于几乎所有囊肿，特别是囊肿较大或囊肿为多囊性时。有两种吻合方式，一为囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，是在距treitz韧带15～20cm处切断空肠，远段空肠断端与囊肿作吻合，用3-0丝线作囊壁与肠壁的全层间断缝合，再将距此吻合口30～40cm处的空肠远段与空肠近端做端侧吻合，此术式是目前最理想的一种内引流术;另一种为囊肿空肠襻吻合加空肠侧侧吻合术，即将距treitz韧带约45cm处之空肠襻与囊肿做吻合，再在距此吻合口约30cm处将两空肠行侧侧吻合。也可将此吻合口上方的近段空肠用对边吻合器封闭，阻断肠内容物流入囊肿内。囊肿空肠吻合术的优点是能与囊肿的较低部位做吻合，充分引流囊肿，又能较好地防止肠内容物向囊肿内逆流。缺点是手术时间较长，有发生吻合口瘘的可能。　　

②囊肿胃吻合术：适用于囊肿致密粘连于胃后壁者，尤其是囊肿壁未完全成熟时。方法是先切开胃前壁，将囊肿与胃后壁作吻合，将鼻胃管尖端放入或不放至囊腔内均可，最后缝合胃前壁切口，使囊液流入胃腔内。囊肿与胃的吻合应先用不易吸收的缝线(可用2-0 Dexon缝线)作一周胃后壁和囊肿壁全层的连续扣锁式缝合，再用2-0 Dexon或3-0丝线间断加强以防出血。对危重病人，还可用一种更简单的术式，囊肿胃腔内外一期引流术，即将一乳胶管放至囊腔后，经胃后壁、胃腔、胃前壁由腹壁引出体外，使囊液先向外引流，2周以后再拔除乳胶管，使囊腔和胃腔相通。囊肿胃吻合术的优点是手术简单，手术时间短，对巨大囊肿引流同样安全。术后出血是该手术的主要并发症。　　

③囊肿十二指肠吻合术：只适用于胰头部囊肿或前两种吻合术很困难时，是在囊肿最低部与十二指肠侧壁吻合。手术多需作Kocker切口切开后腹膜，游离十二指肠第二段及胰头。囊肿与十二指肠吻合的手术方法与囊肿胃吻合相同，但应用3-0 Dexon缝线作吻合，关闭十二指肠切口时横向或纵向缝合均可。也可采用另一种吻合方法，即直接行囊肿十二指肠侧侧吻合。该手术最合乎生理要求，但有损伤总胆管胰腺段及胃十二指肠动脉的可能，并可有十二指肠瘘等并发症，死亡率为5%，是3种内引流术中最少用的一种。囊肿十二指肠吻合术后常伴胃排空延迟，所以胃管放置时间应相对长，当24h胃液量少于200ml时，可先夹闭胃管，如无梗阻症状，则可拔除胃管，应先进清流食。若有胃排空延迟症状，不需急于行钡餐检查，梗阻症状常随十二指肠周围水肿的消退而缓解。　　

④内引流术的并发症及注意事项：　

A.上消化道出血：是最常见的并发症，约为12%，主要为囊肿胃吻合术后，病死率可达50%，多为囊肿胃吻合口及胃黏膜的出血。囊肿胃吻合口术后出血的原因一是酸性胃液进入囊腔，导致囊壁的炎症、糜烂出血;另外，食物进入囊肿滞留，引起感染坏死出血;当然手术止血不彻底也是出血的主要原因之一。胃黏膜出血的原因主要是碱性囊液流入胃，致胃黏膜糜烂或溃疡形成。囊肿空肠(或十二指肠)吻合术后伴出血者少见。所以行囊肿胃吻合术时，应将胃后壁及囊肿切缘彻底缝扎止血，并仔细行胃后壁与囊壁的全层吻合。　　

B.囊肿复发：囊肿胃吻合术后囊肿复发率为2.5%，囊肿空肠吻合术及囊肿十二指肠吻合术的复发率分别为4.5%及5%。囊肿复发的原因有：囊肿为多房性，术中未能发现及处理;未从囊肿最低部位做吻合;吻合口太小。所以术中若发现囊肿有分隔，应将隔膜分开后再行引流;尽量在囊肿最低位置做吻合;吻合口要够大，一般为3～4cm，并应将囊肿壁梭形或近圆形切除一部分。成功的内引流术后1周内，囊肿即明显变小，2～3周后可消失，血清淀粉酶也正常。如血或尿淀粉酶持续升高，或下降后又升高，说明可能有复发。　　

C.囊肿继发感染：多由胃肠内容物逆流入囊肿内引起，所以行囊肿空肠吻合术时，空肠近端与远端的吻合口或Braun吻合口应距囊肿与空肠的吻合口30cm以上。当然，也应注意吻合口的大小及部位。　　

(2)囊肿切除术：从理论上讲，本法是最彻底的手术。但假性囊肿多因炎症明显，与周围组织致密粘连，手术难度大，易损伤周围重要结构，所以很少用。为避免胰瘘，一般不宜行单纯囊肿摘除术，应行囊肿及所在部分的胰腺切除术。该手术死亡率较高，可达10%，所以主要用于胰尾部小囊肿，特别是外伤后的胰尾小囊肿，胰头、胰体正常者。有时对胰体、尾部囊肿可行远侧胰腺切除术;囊肿与脾脏粘连时，炎性病灶易包绕、压迫脾血管或有静脉血栓形成，若分离有困难，宜一并切除脾脏。远侧胰腺切除后，若近侧胰管有梗阻，可行近端胰腺空肠Rouxen-Y吻合术。胰头部囊肿有明显症状伴慢性胰腺炎者，偶也可行胰头十二指肠切除术，或保留幽门(或十二指肠)的胰头切除术。胰头部囊肿为良性病变，伴慢性胰腺炎时，囊肿常压迫肠系膜上静脉或门静脉，手术切除有损伤血管的可能，所以手术危险性大，应在术前行血管造影，了解血管受压情况，并严格掌握适应证，伴下列情况者，可考虑手术：　　

①疼痛明显的慢性胰腺炎。　　

②多发囊肿。　　

③假性动脉瘤所致的胃肠道出血。　　

④总胆管梗阻。　　

⑤无法引流的钩突囊肿。　　

⑥十二指肠梗阻。　　

(3)外引流术：此法囊肿复发率是内引流术的4倍，故较少采用，仅用于囊肿破裂、出血及感染等需急诊手术者;若术中发现囊壁太薄及广泛粘连，无法行内引流术，也可用本法;巨大囊肿无法作内引流时，偶尔也先做外引流术。手术时放一粗引流管至囊腔，并由腹壁引出，通过重力或负压使囊液经引流管流至体外。术后记录引流量的多少，适当补充水及电解质。以前的外引流术也称袋形引流(或造袋术)，是将囊壁切口直接缝于腹壁切口的腹膜及皮肤上，使其成一袋口与外界相通，将囊内容物直接引流至腹腔外，但胰液对局部皮肤损害明显，且术后处理比较困难，故现已基本不用。总之，外引流术多作为一种暂时的治疗措施，外引流术后有部分病人形成胰瘘，皮下注射奥曲肽可能有助于胰瘘的闭合。胰液丢失过多者，应给予营养支持。半年内胰瘘仍未闭合者，多为近端胰管梗阻所致，应先做胰瘘造影，然后根据情况行胰腺部分切除或瘘管空肠吻合术。　　

(二)预后 　　

胰腺假性囊肿的复发率为10%，外引流术的复发相对高一些。严重的术后出血较少见，主要见于胃囊肿吻合术。总之，假性囊肿外科手术疗效快，并发症少。许多病人后期出现慢性疼痛表现，主要源于慢性胰腺炎。