胰石病

胰石病

胰石病是一种较少见的疾病,有报道其占尸检材料的0.09%~0.13%,近年来有增高趋势。它既可以是引起慢性胰腺炎的原因,又可以是慢性胰腺炎发展的最终结果。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.006%-0.007%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:慢性胰腺炎  胰腺假性囊肿  糖尿病  消化性溃疡  肝病  胰腺癌

治疗常识

就诊科室:普外科 外科 内科 消化内科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:8-12周

治愈率:65%-80%

常用药品: 肠内营养混悬液(SP) 清胰利胆颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(6000——8000元)

温馨提示

改变不良的生活习惯,积极有效地治疗原发病。

病因

(一)发病原因

胰石病的病因主要有:

1.酗酒 为最主要的发病因素,占75%。

2.复发性胰腺炎。

3.营养不良。

4.其他原因 如胆道疾病,甲状旁腺功能亢进,遗传因素和胰腺寄生虫病。

5.原因不明。

(二)发病机制

酒精可刺激胰液和胰酶的分泌增加,其中胰酶分泌大于水分分泌,高浓度的胰酶能破坏胰管上皮细胞,引起胰液内蛋白质和钙浓度的增加,其中乳铁蛋白和胰石蛋白(PSP)在结石形成过程中起着重要作用,它们可与白蛋白结合,形成巨大的蛋白聚合物而沉淀,随着病程的进展,碳酸钙加入其中,引起典型的钙化,逐渐形成结石,总之,胰液淤滞和其成分的变化是胰石形成的重要原因。

预防

改变不良的生活习惯(酗酒)积极有效地治疗原发病(胆道疾病,甲状腺功能亢进,寄生虫等),是预防本病的关键。

并发症

慢性胰腺炎 胰腺假性囊肿 糖尿病 消化性溃疡 肝病 胰腺癌

1.良性并发症 胰石病可导致胰腺组织发生慢性炎性改变,产生慢性胰腺炎 和胰腺假性囊肿 ,当炎症累及胰岛细胞时可产生糖尿病 ,其他并发症有消化性溃疡 和肝病。

2.恶性并发症 主要是胰腺癌 ,综合国内外报道其发病率一般在3.6%~16.7%,有人认为胰石病可导致胰腺组织反复发生慢性炎症和囊肿纤维化,后二者长期作用可使胰腺细胞的基因发生突变,最终发生癌变,从好发年龄来看,胰石病合并胰腺癌的病人以30~40岁居多,而一般胰腺癌以50~60岁居多,前者较后者提前了20岁。

症状

腹痛 腹部不适 钝痛 胰石阻塞 持续性疼痛 水肿 囊肿 囊性肿块 黄疸

1.腹痛 最常见,约占62%,疼痛位于中上腹或左上腹,多为反复发作的持续性疼痛 ,少数为钝痛 ,可放射至背,肩,左肋缘,与进食有一定关系,其严重程度,发作间隔和持续时间差异较大,有些病人疼痛剧烈,发作频繁,影响工作和生活,有些病人仅偶有上腹部不适 感,疼痛是由于结石阻塞胰管使胰液不能排出,胰管压力增高,或为Oddi括约肌水肿 痉挛所致,在并发慢性胰腺炎时,炎症刺激神经末梢也是疼痛原因之一。

2.脂肪泻 和营养不良 由于胰石阻塞 胰管,加上胰腺组织破坏,导致胰腺外分泌功能不足,轻者可表现为大便次数,大便量增多,重者可见大便表面有油状物,长期的脂肪泻可使营养物质吸收障碍,导致营养不良和消瘦 ,外分泌功能障碍的程度与病因,结石位置和结石分布范围有关,酗酒和结石分布于胰头体部或全胰者损害发生率较高,程度较重,结石分布于胰尾部者损害较少,较轻。

3.黄疸 胰结石阻塞于壶腹部,或胰头慢性炎性肿块压迫胆总管下端,或Oddi括约肌水肿痉挛,均可引起黄疸。

4.糖尿 病 显性糖尿病占32%,糖耐量异常占68%,是由于胰岛细胞破坏 ,胰岛素分泌量减少所致,也有人认为是胰岛素,胰高糖素和生长激素分泌均减少所致,此种糖尿病较难用药物控制。

5.腹部体征 不明显,偶有中上腹或左上腹轻压痛,无反跳痛,在并发假性囊肿 形成时,可扪及腹部囊性肿块 。

检查

尿淀粉酶 可升高,有脂肪泻者镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维,血ALT,AST,可轻度异常,白蛋白下降,胆固醇,三酰甘油下降,有黄疸者,总胆红素和结合胆红素,碱性磷酸酶均可升高,有糖尿病者血糖 升高,有人用放射免疫法检测发现血乳铁蛋白增高是胰石病的特有表现,据此认为此法是确诊的最佳方法。

影像检查是胰石病诊断的主要方法。

1.腹平片 由于胰石中多含有钙成分,故不能透过X线,在腹平片上表现为不透光的阳性结石,主要有3种类型:

(1)弥漫型:为散在的粟粒大小结石。

(2)孤立型:为一个或数个块状结石。

(3)混合型:为粟粒状,黄豆状或块状结石同时存在。

酗酒引起的胰石病以弥漫型结石多见,其他原因引起的胰石病以孤立型和混合型结石多见,结石分布在脊柱两侧,平第2腰椎至第11胸椎间,如果是单个结石或小结石,易与脊柱重叠,这时需加拍侧位片,早期结石成分以蛋白质为主,腹平片呈阴性,此时ERCP有助于诊断。

2.B超 能较准确地观察胰腺的形态,结石的光团和扩张的胰管,并对结石大小,数量和所处位置作出诊断,是目前首选的检查方法。

3.CT 胰腺结石表现为小点状,条状,星状至粗大斑块不等的阴影,可局部或弥漫分布,它可确定结石的数量,大小及在胰管内的位置,还能观察胰腺形态,大小和胰管扩张程度。

4.ERCP 可清楚地观察结石的数量,大小,部位和胰管的直径,有无狭窄或扩张,对阴性结石特别有帮助,但ERCP只能显示胰管内的变化,对胰实质内钙化(假性结石)帮助不大,且ERCP尚可诱发胰腺炎,应用时加以注意。

5.MRI 诊断价值与CT相似,但钙化和结石的发现CT优于MRI,当结石小于5mm时MRI不易发现。

诊断鉴别

根据临床表现,辅以影像检查,一般均可作出明确的诊断,尤其是影像检查对胰石病的诊断率非常高,目前以B超和腹平片为首选方法,需要时选用CT,MRI和ERCP检查。

胰石病尚需与下列疾病进行鉴别诊断:胆石 症,泌尿系结石,腹膜后和肠系膜淋巴结钙化,结核性腹膜炎 后的钙沉着,消化道内特别是憩室内的钡剂滞留,在腹痛 发作时,需与腹腔脏器穿孔,肠系膜动脉栓塞,肠梗阻 和冠状动脉栓塞相鉴别。

治疗

就诊科室:普外科 外科 内科 消化内科

治疗方式:手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期:8-12周

治愈率:65%-80%

常用药品: 肠内营养混悬液(SP) 清胰利胆颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(6000——8000元)

(一)治疗   

1.非手术治疗   

(1)对症治疗:症状发作时,应禁食或进低脂饮食,以减少对胰腺分泌的刺激。维持水和电解质的平衡。适当应用解痉止痛药,胰腺分泌抑制药,胰酶制剂和中药,必要时应用广谱抗生素预防感染。对无症状或仅影像检查发现胰石病者,如没有胰内外分泌功能不足的表现,可密切随访。   

(2)溶石治疗:利用药物溶解胰石的主要成分以便胰管恢复通畅,是药物治疗的主要目的。Lohse报道在体外局部增加氯化钠浓度,特别是枸橼酸盐浓度时可增加胰石的溶解度,因此,临床上可应用枸橼酸口服以治疗胰结石。Noda发现胰腺能分泌一种弱有机酸-二甲恶唑烷二酮(DMD),该物质能增加胰石的主要成分碳酸钙的溶解度,使已形成的微小结石能自行溶解,起到自我保护的作用。因此,他用DMD的衍生物(三甲恶唑烷二酮,TMD,原为一种抗癫痫药)作为溶石剂来治疗胰管结石,也取得了一定的疗效。   

由于胰液淤滞也是胰石形成的重要原因之一,因此有人提出应用胰液分泌刺激剂来增加胰液的分泌量,降低胰液的黏稠度,这样一方面可阻止蛋白栓子的形成,另一方面可将已形成的栓子冲刷进肠道,此为冲洗疗法。这类药物有肠促胰酶肽(CCK)或促胰液素。   

(3)内镜治疗:利用ERCP技术,切开Oddi括约肌,再将导管置入胰管内,进入一系列的治疗,是近年来发展的新技术。通过胰管导管可用溶石剂溶石,也可用网篮或气囊取石。这种技术比较复杂,需要操作人员具有丰富的临床内镜经验。对于大结石或胰管狭窄致结石嵌顿不易取出时,可先行体外震波碎石(ESWL)或火花放电碎石,石碎后可随胰液一起排出,如仍不能排出,可再行内镜下取石或溶石治疗。但ESWL和火花放电是否对胰腺组织造成损害,有待进一步观察。有人报道在内镜下放置鼻胰导管,经导管注入枸橼酸盐和其他适当的溶剂,以达到溶石的目的。这种方法不切开Oddi括约肌,可反复多次使用溶石药物,有一定优势,可以试用。   

2.手术治疗   

(1)指征:   

①结石较大或结石嵌顿,无法用内镜治疗取石者。   

②症状较重,经过非手术治疗无效者。   

③临床上不能排除癌变者。   

(2)手术方式:   

①针对胰管结石的术式:根据结石在胰腺内的不同部位,采取不同的术式。直接切开结石表面的胰腺组织和胰管,取出结石。此法适用于结石位于胰体颈交界处,同时近段胰管无梗阻者。因此处胰组织较薄,胰管靠前,术中易扪及。取石后可直接缝合切开处或行胰管空肠Roux-en-Y吻合术,采用胰管管壁和空肠黏膜吻合法。   

②经胰体切开胰实质取石:如术中未扪及结石,可在胰体胰管扩张处切开胰管,用取石钳或刮匙取尽结石,再行造影,明确无结石残留和近段胰管通畅后,再行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。   

③胰体尾部切除术:适用于胰体尾部胰管结石或实质钙化,切除后再行胰体尾部空肠Roux-en-Y吻合术(Duval术)。   

④胰十二指肠切除术或全胰切除术:适用于胰头体部的假性结石或全胰腺的广泛、弥漫性的假性结石。但此术式操作复杂、创伤大,术后并发症多且严重,采用时一定要慎重,尤其是全胰切除术目前已放弃。   

(3)针对并发症的术式:如有胰腺假性囊肿形成,可行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。如有癌变,则按胰腺癌处理。   

3.并发症的治疗 并发糖尿病者,可用药物和胰岛素治疗。并发肝病或消化性溃疡者,则按原发病原则处理。   

护理

鼓励患者树立战胜疾病的信心,调动病人的主观积极性,保持乐观精神,避免紧张情绪。

注意保持充足的睡眠,避免过度劳累,注意劳逸结合,注意生活的规律性。

饮食应注意多服用清淡富于营养食物,注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物。多吃新鲜的蔬菜和水果。多吃提高免疫力的食物,以提高机体抗病能力。

饮食保健

 饮食宜清淡,忌油腻忌烟酒。

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。

鸭蛋

鸡蛋

鸡肉

绿豆面

1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。

干腌菜

啤酒

白酒

油豆腐

1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。