肾细胞癌

肾癌亦称肾细胞癌，肾腺癌、透明细胞癌、肾实质癌等，肾实质癌是来源于肾小管上皮细胞的腺癌，85%为透明细胞癌，还有一部分为颗粒细胞癌及混合细胞癌。肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10%左右，很少有可能治愈。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.0002%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：淀粉样变性肾病综合征性欲减退闭经高钙血症

治疗常识

就诊科室：泌尿外科肿瘤外科外科肿瘤科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：60%

常用药品：醋酸甲羟孕酮分散片醋酸甲地孕酮分散片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——30000元）

温馨提示

戒除烟酒嗜好，建立良好的生活习惯，进行经常而适度的体育锻炼，对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护。

病因

吸烟（25%）：

大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素(RR)=2, 且吸烟 30 年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。

肥胖和高血压（18%）：

发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂志上的一项前瞻性研究表明,高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌危险性升高相关的两个独立因素。

环境因素（15%）：

有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

放射物的影响（10%）：

有统计使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相关报道。

遗传（8%）：

有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早 , 趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病——遗传性斑痞性错构瘤 (VHP) 病的患者发生肾癌者多达 28%~45% 。

食品和药物（5%）：

调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动物实验中,由于女性激素(雌激素) 原因而致肾癌已得到证明，但在人体尚无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名“千根”, 可能诱发肾癌的结论 , 韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止生产红藤草食品添加剂。

(二)发病机制

肾癌常为单侧单个病灶，约2%为双侧或多病灶，左右侧的发病率相似，典型肾癌为圆形，大小悬殊，根据一组100例肾癌的报告，病灶部位为：上部44例，下部41例，多病灶15例，肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜，少数为黄色或棕色，多数伴有出血，坏死，纤维化斑块，出血，坏死可形成囊性，肿瘤可有钙化灶呈点状或斑块排列，青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患者，肿瘤可破坏全肾，并可侵犯邻近脂肪组织，肌肉组织，血管，淋巴管等，肾癌易向静脉内扩展形成癌栓，可进入肾静脉，下腔静脉甚至右心房，肾周筋膜是防止肿瘤局部扩散的屏障，同侧肾上腺受累约占10%，远处转移常见于肺，脑，骨，肝，皮肤，甲状腺等。

肾癌组织和细胞均呈多样性，大体标本可为实性片状，小梁状，乳头状，蜂窝状，腺管状，比较典型的肾癌细胞是透明细胞，为多边形，立方形或柱状，细胞直径为10～40μm，由于胞浆含有糖原和脂质，HE染色胞浆透明或空泡，胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂质，Hale胶体铁染色电镜观察，可见灶性微绒毛发育和胞浆内小泡形成，核小而规则，少数有丝分裂，肾癌为颗粒细胞者，其胞浆为玻璃状，均匀，细胞和核大小不一，分裂象多见，肾癌大多数为透明细胞，亦可同时有颗粒细胞，有的肾癌为梭形细胞，难与纤维肉瘤区别，肾癌的瘤体内透明细胞，颗粒细胞或梭形细胞可单独或复合存在。

肾癌病理分级：Fuhrman等(1982)提出的肾癌形态分级系统，已为世界上多数学者接受并采用。

依据细胞核的形态和大小进行分级具有标准明确，易于掌握的优点，当同一个肿瘤中不同分级的区域或同一区域中有不同级的细胞时，以癌细胞的最高级为病理诊断的最终分级，如多数细胞为G2，少数细胞为G3的肿瘤应定为G3。

分期：肾癌分期尚不统一，目前临床上以Robson的分期和TNM分期应用最广泛。

Robson分期：

Ⅰ期：肿瘤局限于肾包膜内。

Ⅱ期：肿瘤穿破肾包膜，侵犯肾周围脂肪，但局限于肾筋膜内，肾静脉和局部淋巴结无浸润。

Ⅲ期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉，肾周围脂肪受累。

Ⅳ期：远处转移或侵犯邻近脏器。

以上是简化的Robson分期，便于应用，其缺点是Ⅱ，Ⅲ期的预后一样，1987年国际抗癌协会提出的TNM分期如下。

TNM分期：

T0：无原发肿瘤。

T1：肿瘤最大径≤2.5cm，局限在肾包膜内。

T2：肿瘤最大径>2.5cm，局限在肾包膜内。

T3：肿瘤侵犯大血管，肾上腺和肾周围组织，局限在肾筋膜内。

T3a：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺。

T3b：侵犯肾静脉或下腔静脉。

T4：侵犯肾筋膜以外。

N0：无淋巴结转移。

Nl：单个，单侧淋巴结转移，最大径≤2.5cm。

N2：多个局部淋巴结转移，或单个淋巴结最大径2～5cm。

N3：局部转移淋巴结最大径超过5cm。

M1：远处转移。

预防

1.一级预防

戒除烟酒嗜好，建立良好的生活习惯，进行经常而适度的体育锻炼，对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护。

(1)戒烟，不酗酒。

(2)慎用解热剂，如非那西汀等药物。

(3)患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗。

(4)经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，保持心情愉快，增加机体免疫力。

(5)经常食用具有防癌抗癌作用的食物。

2.二级预防

普查是早期发现肾肿瘤的方法之一，采用简便的B超肾脏检查方法;对血沉快，血钙高，贫血者应进一步检查，肾癌患者主诉和临床表现多变，肾脏位置隐蔽，对早期自我诊断，自查造成困难，血尿是肾肿瘤最常见的症状，常为无痛性，间歇性全血尿，注意在老年人中血尿常认为是前列腺增生及结石所致，应警惕肾癌可能性，血尿伴有腰痛与肿块仅占肾肿瘤的10%，应警惕出现的肾外表现，如发热，高血压，高血钙，血沉加快，贫血，肝功能异常，消瘦，红细胞增多及平卧位不消失的左侧精索静脉曲张都有肾癌可能，应及时就诊，定期做健康体检，尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护，重点查血尿常规，肾脏的B超检查，争取使直径小于1cm的肿瘤得以早期发现，肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除，根治性肾切除包括切除肾周筋膜，脂肪，肾上腺，淋巴组织及中上段输尿管，肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除，肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳，免疫治疗有一定疗效。

3.三级预防

病人晚期可出现恶病质，局部疼痛明显，肿瘤内出血引起严重贫血，可采用支持疗法，输血，静脉高营养，姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗，用于严重出血，疼痛和肿瘤外症候群，周围脏器受压等，对症治疗如止痛等减少病人痛苦，延长病人生命。

并发症

淀粉样变性肾病综合征性欲减退闭经高钙血症

常继发性的红细胞增多症发生.肾细胞瘤常转移肺，骨，肝等，还存在不少非泌尿系统的肾外表现如高热，肝功能异常，贫血，高血压，红细胞增多症和高钙血症等，最严重的并发症是死亡。

少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳晕色素沉着及性欲减退，女性则引起多毛及闭经等。

1.肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性，淀粉样变本身可导致肾功能衰竭，肾细胞癌继发淀粉样变性的患者预后不良，在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征。

2.肾细胞癌常出现转移并发多器官肿瘤。

症状

腰痛伴肾区叩击痛下腹部包块下腹部钝痛和酸胀感高钙血症乏力咳血体重减轻

1.血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。

2.腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。

3.肿块：肿块亦为常见症状，大约1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。

4.疼痛：疼痛约见于50%的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。

5.全身表现：

⑴.发热：肿瘤组织内致热原。

肾癌的彩色血流图⑵.高血压：肿瘤压迫血管，肿瘤内A-V短路等。

⑶.血沉加快。

⑷.贫血：血清铁和血清内转铁蛋白↓，铁进入癌细胞。发生率30~50%。

⑸.红细胞增多症：Hb>155g/L,血球压积>50%

⑹.精索静脉曲张：肾静脉内有癌栓。

6.其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30%的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

检查

1.一般检查：

血尿是重要的症状，红细胞增多症多发生于3%～4%;亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。

2.X线造影术为诊断肾癌的主要手段

(1)X线平片：X线平片可以见到肾外形增大，轮廓改变，偶有肿瘤钙化，在肿瘤内局限的或广泛的絮状影，亦可在肿瘤周围成为钙化线，壳状，尤其年轻人肾癌多见。

(2)静脉尿路造影，静脉尿路造影是常规检查方法，由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤，以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿，所以其重要性下降，必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况，对诊断有重要的参考价值。

(3)肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤，肾癌表现有新生血管，动静脉瘘，造影剂池样聚集(Pooling)包膜血管增多。血管造影变异大，有时肾癌可不显影，如肿瘤坏死，囊性变，动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。

在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

3.超声扫描：

超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分。肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现，重要的是鉴别肿块是否是肾癌。肾癌为实性肿块，由于其内部可能有出血、坏死、囊性变，因此回声不均匀，一般为低回声，肾癌的境界不甚清晰，这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂。肾乳头状囊腺癌超声检查酷似囊肿，并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺，在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影。囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪，造影时囊壁光滑可肯定为良性病变。如穿刺液为血性应想到肿瘤，可能在抽出液中找到肿瘤细胞，造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤，其超声表现为脂肪组织的强回声，容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时，亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织，有无肿大淋巴结，肾静脉、下腔静脉内有无癌栓，肝脏有无转移等。

4.CT扫描：

CT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91%，肾周围扩散78%，淋巴结转移87%，附近脏器受累96%。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块，亦可突出于肾实质，肿块为圆形，类圆形或分叶状，边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值>20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂后，正常肾实质CT值达120Hu左右，肿瘤CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变，可能为囊肿，结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。肾癌内坏死灶，肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后，注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪，CT值常为负值，内部不均匀，增强后CT值升高，但仍表现为脂肪密度，嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰，内部密度均匀一致，增强后CT值明显升高。

CT检查确定肾癌侵犯程度的标准。

(1)肿块局限于肾包膜内：患肾外形正常或局限性凸出，或均匀增大。突出表面光滑或轻度毛糙，如肿块呈结节状突入肾囊，表面光滑仍考虑局限在肾包膜内。脂肪囊内清晰，肾周筋膜无不规则增厚。不能用脂肪囊是否存在判断肿瘤是否局限在肾筋膜内，尤其是消瘦患者。

(2)局限在脂肪囊内肾周围侵犯：肿瘤凸出并代替局部正常肾实质，肾表面毛糙显著，肾筋膜不规则增厚。脂肪囊内有边界不清的软组织结节，线状软组织影不作诊断。

(3)静脉受侵：肾静脉增粗成局部呈梭状膨隆，密度不均匀，异常增高或降低，密度改变与肿瘤组织相同。静脉增粗的标准，肾静脉直径>0.5cm，上腹部下腔静脉直径>2.7cm。

(4)淋巴结受侵：肾蒂，腹主动脉，下腔静脉以及其间的圆形软组织影。增强后密度变化不显著，可考虑为淋巴结，<1cm者不作诊断，≥lcm考虑为转移癌。

(5)邻近器官受侵：肿块与邻近器官的界限消失并有邻近器官的形态和密度改变。若单纯表现为肿瘤与邻近器官间脂肪线的消失不作诊断。

(6)肾盂受侵：肿瘤入肾盂的部分边缘光滑圆润呈半月形成弧形受压，延迟扫描在肾功能较好时可见受压肾盂肾盏中的造影剂边缘光滑整齐，则认为是肾盂肾盏单纯受压。如肾盂肾盏结构消失或闭塞以及全部被肿瘤占据，则提示肿瘤已穿破肾盂。

5.核磁共振成像(MRI)：

核磁共振成像检查肾脏是比较理想的。肾门和肾周间隙脂肪产生高信号强度。肾外层皮质为高信号强度，其中部髓质为低信号强度，可能由于肾组织内渗透压不同，两部分对比度差50%，这种差别可随恢复时间延长和水化而缩小，肾动脉和静脉无腔内信号，所以为低强度。集合系统有尿为低强度。肾癌的MRI变异大，由肿瘤血管，大小，有无坏死决定。MRI不能很好地发现钙化灶，因其质子低密度。MRI对肾癌侵犯范围、周围组织包膜，肝、肠系膜、腰肌的改变容易发现查明。尤其是肾癌出现肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

1.肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时，往往容易被误诊为肿瘤，而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿，Cloix报告了32例“肾脏复杂囊性占位”手术探查结果，发现其中41为肾癌，对于囊壁不规则增厚，中心密度较高的良性肾囊肿，单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难，往往需要综合分析，判断，必要时可在B超引导下行穿刺活检，轻易地放弃随诊或鲁莽地进行手术都是不可取的，表现为腰痛，肿块，但无严重血尿，触之为囊性肿块，尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化，IVU(静脉泌尿系统造影)示肾实质占位性病变，肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位，超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。

2.肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤，随影像学检查的普遍开展，越来越多见于临床，典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，在B超，CT和MRI图像上都可作出定性诊断，临床上容易与肾细胞癌进行鉴别，肾错构瘤B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负数的区域，增强扫描后仍为负值，血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管一同收缩;肾细胞癌B超示肿块为中低回声，肿块的CT值低于正常肾实质，增强扫描后CT值增加，但不如正常肾组织明显，血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩，但肿瘤血管不收缩，肿瘤血管特征更明显。

可以看出，肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织，但少数情况下，肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织，造成误诊，另外，含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见，我所1984-1996年收治的49例错构瘤病人中，11例因术前B超为低回声和(或)CT为中高密度肿物而被诊断为肾癌，分析造成误诊的原因有：有些错构瘤主要由平滑肌构成，脂肪成分少;瘤内出血，掩盖脂肪成分，致B超和CT无法辨别;肿瘤体积小，由于容积效应，CT难以测出肿瘤的真实密度，对此种情况，加做CT薄层平扫，必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断，也有作者认为，错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著，但对B超结果的干扰则较少。

3.肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但并不罕见，Dimopoulos等报告，在210例肾脏肿瘤病人中，有6例为原发性肾脏淋巴瘤，肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点，呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏，使肾脏外形增大，腹膜后淋巴结多受累，我所近年收治4例病人中的3例术前未获诊断，另1例靠术前穿刺活检证实为本病。

4.肾脏黄色肉芽肿：是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型，形态学上有两种表现：一种为弥漫型，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别，但这部分病人一般都具有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞或脓细胞，只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。

5.肾盂癌也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现，IVU及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转，肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物，尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。

6.肾血管平滑肌脂肪瘤可有腰痛，腰腹肿块及血尿，尿路平片可见不规则低密度区;超声检查为许多均匀分布的强光点;肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列，CT检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT值为-40～-90Hu，肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。

7.成人肾胚胎瘤表现为腰痛及肿块，但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血尿较不严重，逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失，超声检查呈细小的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强。

8.肾周囊肿表现为腰痛，肿块及高血压，但其有腰部外伤或肾脏手术史，肿块边缘不清楚，IVU示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。

9.多囊肾腰痛，肿块及血尿与本病相似，但病变为双侧性，高血压及肾功能损害较为常见，IVU显示肾影显著增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹，超声检查显示双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区，且彼此不相交通，CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。

10.肾包膜下血肿除表现为肿物，低热及血尿外，还有原发病如肾动脉硬化，肾梗死，肾外伤等，起病急骤，出血量较大者可发生休克，IVU可见肾及输尿管受压移位。

11.肾脓肿临床表现为腰痛，肾肿大，但有发热，肾区叩击痛明显，血白细胞增高，IVU可见肾盂肾盏变形及移位，但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流，CT检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区，CT值为10～25Hu，增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。

12.假蜘蛛腿样肾盂 IVU也表现为肾脏增大，肾大盏伸长，盏距增宽，但病人无腰痛，血尿，肿块等表现，超声检查除肾长轴增长外无异常发现，肾动脉造影各级血管均示正常。

治疗

就诊科室：泌尿外科肿瘤外科外科肿瘤科

治疗方式：药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：60%

常用药品：醋酸甲羟孕酮分散片醋酸甲地孕酮分散片

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——30000元）

(一)治疗 　　

转移性肾细胞癌预后差,传统的化疗药物不论单用或联合应用以及促孕药物均无效.在有的病人,免疫治疗可以缩小肿瘤,延长生存.白介素-2已被批准用于转移性肾细胞癌;该药物与其他生物制剂的不同联合应用尚在研究.肾切除术后转移灶自发缓解的情况极少见,不能成为肾切除术的理由.经腹腔作根治性肾切除术并清扫局部淋巴结是标准的治疗方式,有利于治愈局部病变.肾单位保留术(肾部分切除术)在有的病人甚至对侧肾脏正常的病人是可行并合适的.肾静脉和下腔静脉的肿瘤,无淋巴结和远处转移,仍可手术治疗。

肾癌最有效的治疗方法是根治性肾切除，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪、上段输尿管及肾门淋巴结，上极肿瘤应切除同侧肾上腺。术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效，使用最多的是干扰素。手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法，放射治疗、化疗、免疫治疗无肯定效果，有统计对5年生存率无影响。

1.外科治疗

(1)根治性肾切除：是肾癌的基本治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好的显露。手术时先结扎肾动脉，后结扎肾静脉，可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散，有时动静脉也可一起结扎。由于肾癌扩散到肾周的机会较多，肾蒂结扎后，先不切开肾周筋膜，而在后腹膜及腰肌间分离，然后作整块切除。手术结束前肾区放置银夹，为术后放疗提供标志。单纯性肾切除仅用于晚期肾癌，作姑息性切除以缓解症状，如疼痛、出血、控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。

(2)区域性淋巴结清扫：根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于准确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，Ⅰ期病例5年生存率为87.4%，Ⅱ期为60.6%。Ⅲ期为44%，而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%。

淋巴结清扫的范围为：右侧从膈肌脚起，沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处。左侧淋巴结清扫范围，包括左腰膈下和主动脉前淋巴结，从左膈肌脚开始，向下达主动脉分叉处，主动脉前、后淋巴结均须切除。

(3)腔静脉内瘤栓的处理：约10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉，瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型。腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润的患者，取栓手术后，基本不影响患者生存率。

①肝下型腔静脉瘤栓：手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉，切开腔静脉，吸出瘤栓。肝上型手术，宜采用胸腹联合切口，或向上延长腹部切口，正中切开胸骨和心包，于膈上控制近段腔静脉，切断镰状、冠状和三角韧带，以更好地显露肝后的腔静脉，用无损伤钳阻断肝静脉，控制肝循环，然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管，直到瘤栓上方，充盈气囊后，将静脉栓子完整取出。

②静脉旁路取栓法：应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓，经右侧腰部切口，在第7肋间切开心包，将一套管直接放至右心房，另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉，两套管与静脉泵相连接，夹闭瘤栓上方的静脉，打开静脉泵，静脉旁路开始工作。这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓，若肿瘤浸润腔静脉壁，将瘤栓及静脉壁一并切除，酌情用人工血管替代缺损的静脉壁。这是一种安全、有效的方法。

(4)肾动脉栓塞术：肾癌是多血管肿瘤，手术易出血，经股动脉穿刺，选择性肾动脉插管，注入致栓物质，使动脉闭塞。根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支。栓塞术可达到以下目的：①较大肿瘤术前行肾动脉栓塞，使肿瘤发生广泛坏死，肾肿瘤表面静脉萎缩，瘤体缩小，肾周围水肿，肿瘤容易分离，缩短手术时间，减少手术中出血，以提高手术切除率。②便于肾切除前结扎肾血管，以减少肿瘤细胞播散。③对于难于切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小。从而增加手术切除的机会。④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状，如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转。⑤激活宿主的免疫机制。⑥对肾癌大出血的患者，肾动脉栓塞也是良好的适应证。由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等，不应常规应用。

常用的栓塞材料为：自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇等。复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙醇行肾动脉栓塞术。方法：按4∶1的比例，将无水乙醇与76%的复方泛影葡胺混合，肾动脉主干注入速度应<1.5ml/s，分支为0.5ml/s，为减少肾区痛，栓塞前可先注入0.5%普鲁卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml，根据肿瘤的大小决定乙醇的用量，一般在5～10ml。

为了提高治疗效果，可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后，再注入栓塞剂。常用的有丝裂霉素(mitomycinc，MMC)微胶囊，待栓塞时间较久，胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达6h，全身不良反应少。丝裂霉素微胶囊的主要成分是80%的丝裂霉素和20%的乙基纤维素，平均颗粒直径为225μm，丝裂霉素总量为20～40mg。1个月后可再次进行栓塞治疗。

(5)肾癌治疗中特殊病例的处理：

①转移性肾癌的处理：有些病例在明确肾癌诊断时，发现已有转移，大部分为多处转移，其中常见的为肺部转移。

对转移性肾癌，多数专家认为：单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除，术后辅以化疗或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血和呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规透视或胸部摄片时发现。孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除，5年生存率为25%～35%。多发性转移性肾癌，若条件许可，应切除原发灶后给予综合治疗，可缓解症状，延长生存期，偶有转移灶自行消失的报道，故对转移性肾癌应积极治疗。

②双侧肾癌和孤立性肾癌的处理：A.双肾同时或先后发生肾癌比较少见，原复旦大学泌尿外科研究所在近5年收治的230例肾中有5例。处理的原则是，有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除，对较小肿瘤的一侧行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。如果两侧病变较局限时，行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。Novick对20例包膜完整的肾癌，行双侧肾癌剜除术，3年生存率为90%，肿瘤局部复发的占6%。B.肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者。对孤立肾肾癌，治疗原则是尽可能切除癌组织，保留足够的肾组织，争取不用透析而使患者继续存活。对孤立肾肾癌早期局限性病变，肿瘤小而包膜完整者，作肿瘤剜除术。若肿瘤位于肾脏一极，行肾部分切除术。多发或肾中央部位的肿瘤，在原位手术有困难时，可考虑离体肾手术，包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术，然后进行自体肾移植。多发性肿瘤和肿瘤范围较广，可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除，术后血液透析。

2.其他治疗

(1)放射治疗：

放射治疗对肾细胞癌基本上无效。据报道手术前后给予放射治疗，并没有改善病人的存活率。作为手术前后的辅助治疗，适用于：

①肿瘤短期内增长很快，全身中毒症状明显者。

②术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散。

③对手术切除不彻底者，术后放疗可减少局部复发。

④晚期肿瘤，放疗可缓解毒性症状，减轻疼痛、血尿。

目前主要适用于：

(2)免疫治疗：

目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加阿地白介素(白细胞介素2)的应用最受注目。包括：

①干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性以及对肿瘤的细胞毒作用，抑制肿瘤细胞的分裂，是治疗转移性肾癌有效的方法。用法：干扰素300万U，肌内注射，隔天1次或每周5次，连续3个月。可重复使用。

②阿地白介素(IL-2)：能促进和调节淋巴细胞的免疫功能。

③肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL)：术前将患者的TIL分离、培养、扩增后回输，可提高机体淋巴细胞的反应，增强患者的抗肿瘤能力。

①非特异性免疫治疗：卡介苗于大腿内侧皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周;可单独或与激素或化疗合用。它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。实际疗效，有待进一步观察。

②特异性免疫治疗：

A.免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期肾癌缩小，有效率为22%，不良反应少。

B.干扰素，是自然产生的蛋白质，分子量为15000～210000，它通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性，是目前治疗特异性肾癌最有效的药物。

干扰素α是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，β-干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生，而γ-干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的T淋巴细胞产生。

干扰素的用法有：

a.干扰素3×106U/d，肌内注射，每周连续5次，6周为1个疗程，间隔1～2个月，可重复使用，有效率为20%。

b.干扰素(重组人体干扰素)，0.25mg，1次/d，肌内注射，共8天，间隔3～4个月后重复应用。有学者认为周期性应用γ-人体干扰素较长期连续应用效果好。另有学者认为若干扰素治疗3个月无明显疗效，应停用。

c.人白细胞干扰素，每次100万U，1次/d，肌内注射，连续5～10天为1疗程。

d.干扰素α与长春新碱联合用药，肿瘤缩小率由15%上升至30%。干扰素毒性相当大，表现为感冒样反应、寒战、高热、肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可缓解以上不良反应。

C.阿地白介素(白细胞介素2)：阿地白介素(白细胞介素2)是一种小分子量糖蛋白，是由被激活的T4细胞产生，可使T淋巴细胞持续增殖，故称之为T细胞生长因子。IL-2激活的细胞毒T细胞和NK细胞有杀伤肿瘤细胞的作用，用阿地白介素(白细胞介素2)的这种作用对肾细胞癌进行“继承性免疫治疗”。具体为把病人的淋巴细胞分离出来，在体外用大剂量阿地白介素(白细胞介素2)刺激，使细胞生长，形成淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK细胞)，然后把LAK细胞注入病人体内，同时持续给予阿地白介素(白细胞介素2)，可使肾细胞癌及其转移癌缩小。有学者认为此方法特别适用于转移性肾癌。阿地白介素(白细胞介素2)毒性大，可使毛细血管渗漏，周围血管阻力下降引起低血压，也可引起寒战、高热、肝功能损害、贫血、血小板减少等。具体方法为：先由静脉注射大剂量阿地白介素(白细胞介素2)，4～5天作为起始;第2周，淋巴细胞置于含有IL-2的培养基中培养，以产生LAK细胞;第3周，将这些细胞重新注入患者。阿地白介素(白细胞介素2)加LAK治疗的反应率为35%～40%。毒性反应强者，改变剂量可降低毒性反应。其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如BCG。

(3)激素治疗：

已有证明，部分肾癌与体内激素失调有关。正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体。对晚期肾癌的患者，激素可减轻症状，延长生存期，这可能与激素受体有关。常用的激素为甲羟孕酮(安宫黄体酮，甲孕酮)150mg，1次/d，连用3～6个月。激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤。上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础。如孕酮制剂加睾酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用。

肾癌对激素有明显的依赖性，激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存时间，这可能与激素受体有关。但多数进展期肾细胞癌患者对上述方式激素治疗无明显效果，总反应率小于5%。常用的激素有：

①甲羟孕酮(安宫黄体酮)，3次/d，每次100～200mg，口服。

②己酸羟孕酮(羟基孕酮)，每次800mg，肌内注射，每周2次。

③丙酸睾酮，每次100mg，肌内注射，每周2次;或长效丙睾，每周1次，每次400mg，肌肉注射。

④泼尼松龙(强的松龙)，每次20mg，1次/d，口服。黄体酮与皮质类固醇或激素与免疫制剂和化疗的联合应用，可增加晚期肾癌的疗效。

(4)化疗：

肾细胞癌化疗效果很有限，据文献报道常用的化疗药物有VLB、丝裂霉素(MMC)、羟基脲、多柔比星(阿霉素)、博来霉素、优福定、环磷酰胺、氟尿嘧啶和顺铂等。单个用药的缓解率<15%，但、VLB的有效率达25%，故为比较有效的药物。目前多数化疗专家主张联合用药，提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应，特别是硫酸长春碱(VLB)与其他药物的联用，疗效明显优于单个用药。联合用药如硫酸长春碱(VLB)和环磷酰胺(CTX)，羟基脲、孕酮和泼尼松(强的松)，硫酸长春碱(VLB)和孕酮等。有人(1985年)采用MVP，其中硫酸长春碱(VLB)5mg静脉注射，甲氨蝶呤(MTX)500mg 6h静脉滴完和培来霉素100mg静脉注射，加用亚叶酸钙每3小时15mg口服，24h后改为每6小时15mg，共12次，结果有效率为36%。MVP方案的治疗中，应给足液体和补充碳酸氢钠溶液。另有应用MVB方案治疗晚期肾细胞癌的有效率为36%，MVB方案为：VLB 4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完后给博莱霉素(BLM)30mg/d，肌肉注射，每周1次。上述3种药物注射后10～20h，口服亚叶酸钙，每次15mg，共12次。MVB方案2周重复1次。

3.中医药治疗

(1)中医对肾细胞癌发病机制的认识：中医学没有“肾细胞癌”这一病名，据其临床表现属于中医“溺血”、“腰痛”、“血淋”、“积聚”等病范畴。中医认为本病由于正气不足，情志郁结、邪毒内侵、饮食所伤，致机体阴阳失调，气血逆乱，引起气滞、血淤、痰凝、湿热、热毒互结所致，属本虚标实之证。

(2)肾细胞癌的中医辨证治疗：基本治疗原则是：扶正祛邪、益气活血、软坚散结、清热利湿。据疾病的不同阶段，患者的各人反应，临证时具体可有所侧重。

①湿热蕴结型：症见腰腹疼痛，坠胀不适，尿血，身困，腰腹肿块，低热口苦，食欲不振，舌体胖，苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。

治疗原则：清热利湿，活淤解毒。

基本方：八正散加减。

治疗原则：理气散结，活血化淤。

基本方：膈下逐淤汤加减

③正虚淤结型：症见积块坚硬，腰痛日剧，血尿频繁，面色黧黑，形体消瘦，乏力气短，呕恶纳差，舌质紫暗，无苔、脉沉细而涩。

治疗原则：补气养血，活血化淤。

基本方：八珍汤合少腹逐淤汤加减。

(3)中成药：