烧伤后急性肾功能衰竭

烧伤后低血容量性休克是引起急性肾功能衰竭的主要原因，休克时入球动脉血压降低或血清钠减少，刺激肾球旁装置，产生大量肾毒，血管紧张素Ⅱ，使肾血管收缩，肾脏缺血缺氧，肾小球虑过率降低，出现少尿甚至无尿。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.005%

易感人群：无特定人群

传染方式：无传染性

并发症：尿毒症应激性溃疡代谢性酸中毒低钠血症

治疗常识

就诊科室：肾病内科内科

治疗方式：药物治疗对症治疗康复治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：86%

常用药品：腹膜透析液(乳酸盐-G4.25%) 呋塞米注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

温馨提示

烧伤后急性肾功能衰竭的饮食宜低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。

病因

1、休克

2、毒性物质

严重的深度烧伤及败血症时产生有毒物质，包括游离的血红蛋白，肌红蛋白，细菌霉素均可直接或单位地加重肾损害。

3、抗生素

氨基糖甙类抗生素，多粘菌素Ｂ，磺胺类药物对肾脏有霉性反应。

4、其他原因

严重腹泻，热风疗法及应激性糖尿病等原因造成的脱水未及时纠正，休克期血容量补足前大剂量应用血管收缩剂或利尿可预发肾功不全，老年病人及伤前有肾脏病患者容量发生肾衰。

预防

烧伤后急性肾功能衰竭的病死率较高，预防的重点在于防止并发症的产生：

1.注意高危因素感染是本病最常见的并发症，应严格监查并采取预防感染的措施。

2.积极纠正水，电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生。

3.对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时用碳酸氢钠溶液250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白，肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。

4.在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米(速尿)，以保护肾功能，甘露醇用量不宜超过100g，呋塞米1-3g/d，可使少尿型ARF转变为非少尿型，多巴胺0.5~2ug/(kg·min)可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。

5.出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。

并发症

尿毒症应激性溃疡代谢性酸中毒低钠血症

烧伤后急性肾功能衰竭的并发症与急性肾功能衰竭类似，主要有以下几种：

(1)感染：是最常见，最严重的并发症之一，在本病中尤为常见。

(2)心血管系统并发症，包括心律紊乱，心力衰竭，心包炎，高血压等。

(3)神经系统并发症：表现有头痛，嗜睡，肌肉抽搐，昏迷，癫痫等，神经系统并发症与毒素在体内潴留以及水中毒，电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。

(4)消化系统并发症：表现为厌食，恶心，岖吐，腹胀，呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。

(5)血液系统并发症：由于肾功能急剧减退，可使促红细胞生成素减少，从而引起贫血，但多数不严重，少数病例由于凝血因子减少，可有出血倾向。

(6)电解质紊乱，代谢性酸中毒，可出现高血钾症，低钠血症和严重的酸中毒，是急性肾功能衰竭最危险的并发症之一。

在多尿期，患者每日尿量可达3000-5000ml，因大量水分和电解质的排出，可出现脱水，低钾，低钠血症等，，如果不及时补充，患者可死于严重的脱水和电解质紊乱。

进入恢复期血清尿素氮，肌酐水平恢复至正常，尿毒症症状消退，肾小管上皮细胞进行再生和修复，多数患者肾功能可完全恢复，少数患者可遗留下不同程度的肾功能损害。

症状

表情淡漠四肢麻木少尿多尿无尿恶心昏迷疲乏抽搐脱水

1、少尿

补足血容量及水分后仍少尿，少尿应鉴别肾前性及肾后性。

2、尿比重低

固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型，上皮细胞碎片，红细胞和白细胞。

3、氮质血症

尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

4、自由水清除率的测定

自由水清除率正常值是负值，越接近零值，说明肾功能损害越严重，自由水清除率比血液化学测定（BUN，Cr）敏感，有助于早期诊断。

5、滤过钠排泄分数FENa

肾功不全为功能性改变时，肾小管能大量地重吸收钠离子，FENa减少；而肾小管器质性改变时，对钠离子的重吸收能力明显下降，FENa增大，因而可通过FENa来推测肾小管对钠重吸入的能力。注：UNa尿钠（mmol）；Pna血钠（mmol）；Cr肌酐清除率；PCr血肌酐（mg/dl）；V尿量（L）；GFR肾小球滤过率；UCr尿肌酐（mg/dl）；FENa正常值1～3。

FENa＜1提示肾功能不全为肾前性或功能性的，FENa＞3提示急性肾小管损害，肾功不全为肾性的或器质性的。

检查

对于中重度烧伤的病人，应适当地进行下列检查：

一、尿液检查尿少，尿量 ≤17ml/h或<400ml/d，尿比重低，<1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+～+++，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红，白细胞。

二、氮质血症血尿素氮和肌酐升高，但氮质血症不能单独作为诊断依据，因肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高，血肌酐增高，血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标，此外，尿/血尿素〈15(正常尿中尿素200-600mmol/24h，尿/血尿素>20)，尿/血肌酐≤10也有诊断意义。

三、血液检查红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少，血中钾，镁，磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。

四、尿钠定量 >30mmol/L。

滤过钠排泄分数(FENa)测定，该法对病因有一定意义，其值>1者为急性肾小管坏死，非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻，其值<1者，为肾前性氮质血症及急性肾小球肾炎。

五、纯水清除率测定该法有助于早期诊断。

纯水清除率=尿量(1小时)(1-尿渗透压 /血渗透压)

其正常值为-30，负值越大，肾功能超好;越接近0，肾功能越严重。

-25～-30说明肾功能已开始有变化。

-25～-15说明肾功能轻，中度损害。

-15～0说明肾功能严重损害。

诊断鉴别

诊断

根据病史及临床表现一般多可诊断。

鉴别诊断

1、肾后性与肾性 X线腹部平片、B型超声、肾图可检查有无先天畸形或梗阻积水。疑有肾实质病变者，必要时可作肾活检。

2、非少尿型急性肾衰约10%～30%患儿为非少尿型急性肾衰，病因多为氨基苷类药物中毒，创伤或烧伤后，宜定期监测血液生化改变。

治疗

就诊科室：肾病内科内科

治疗方式：药物治疗对症治疗康复治疗

治疗周期：1-2个月

治愈率：86%

常用药品：腹膜透析液(乳酸盐-G4.25%) 呋塞米注射液

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）

1、积极有效的抗休克、抗感染和创面处理

是防止发生急性肾衰的关键。早期切除坏死组织同时覆盖创面，可避免霉素释放和感染。　　

2、能量供应

烧伤后急性肾衰每日需供应5000KCal热量，必须通过口服联合静脉供给营养的方法来达到。为减少液体入量，可应用浓缩的高热量静脉营养。对急性肾衰患者使用一定量的必需氨基酸并不会使尿素氮升高，相反有了充足的必需氨基酸及热量供应，促使利用内源性尿素，以减少内源性蛋白质的分解，使血尿素氮下降，财时也降低血钾，但对肌酐清除率明显下降的病人，应适当控制蛋白质的供应量。　　

3、控制液体入量

在治疗过程中要严防输液过多，每天测体重，准确估计病人的液体入量。

成人烧伤合并ARF的液体需要量=500ml+24小时尿量+胃肠丢失量+体表蒸发失水量+额外失水量。

额外丢失量包括气管切开失水量1000ml、使用热吹风时增加的失水量2000～3000ml。

4、透析治疗

常用的有腹膜透析和血液透析两种方法。腹膜透析方法简便，使用高渗透析液较易控制体液过多，不必限制饮食。但腹膜透析时间长，不便于翻身和创面处理；白蛋白和氨基酸丢失较多；易并发腹腔和胸腔的感染。

血液透析需要作动静脉瘘手术；血液通过透析器时必须进行肝素化，操作相对复杂些，但血液透析每次透析时间短有利于创面处理，无腹腔和胸腔感染的危险，而且血液透析效果好，速度快。

透析的指征：

①血清钾高于6.5mEq/L；

②水中毒、充血性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、软组织水肿；

③血尿素氮大于100mg/dl或每日上升30mg/dl；

④进行性酸中毒，CO2-CP＜15mmol/L或血pH＜7.15者。