新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征(cold injury syndrome)，简称新生儿冷伤，又称新生儿硬肿症(scleredema of newborn)，为一综合病征，主要由寒冷损伤引起，主要表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，多见于早产儿和寒冷的季节，也可发生在严重的败血症过程中，以皮肤、皮下脂肪组织硬化，水肿为特征，以早产、窒息、感染的新生儿为常见，重症可出现多器官功能损害。
基本知识
医保疾病： 否
患病比例：0.0025%
易感人群： 儿童
传染方式：无传染性
并发症：休克 弥漫性血管内凝血
治疗常识
就诊科室：新生儿科 儿科学
治疗方式：药物治疗 支持性治疗
治疗周期：1-7天
治愈率：80%
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）
温馨提示
主要由寒冷损伤引起，主要表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，多见于早产儿和寒冷的季节，也可发生在严重的败血症过程中。
病因
机体因素（20%）：
新生儿尤其早产儿，体温调节功能尚未发育完全，体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布较多，易于散热，皮下脂肪少(<1500g极低体重儿皮下脂肪极少)，缺少使饱和脂肪酸变为不饱和脂肪酸的酶，皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高，软脂酸占29%，硬脂酸占3%，稍低温度极易发生凝固，早产儿主要从棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不足，容易耗尽。
寒冷环境（15%）：
寒冷使末梢血管收缩，去甲肾上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加产热以维持体温，寒冷时间长，则棕色脂肪耗竭，化学产热能力剧降，导致新生儿寒冷损伤，发生心肺功能抑制的恶性循环，胎儿娩出后体温随室温下降；窒息，麻醉，母用镇静药，感染及产伤等因素，均可影响体温调节，更易发生低体温。
摄入量不足（20%）：
早产儿热量摄入不足，加之新生儿糖原储备少，产热来源受限。
疾病（10%）：
肺炎，败血症，腹泻，窒息，严重先天性心脏病或畸形影响新生儿代谢和循环功能，特别是严重感染时，可导致微循环障碍和DIC，缺氧，酸中毒，休克可抑制神经反射调节及棕色脂肪产热。
发病机制
近年来，对低温引起的病理生理的改变有了进一步的了解，国外学者提出多数细胞受到寒冷时，细胞及细胞内膜的结构发生严重变化，脂质首先凝固并与膜的成分分离，使膜结构失去通透屏障作用，因此寒冷损伤对机体影响广泛，国内学者提出硬肿症存在微循环障碍，休克和DIC病理过程，使全身主要脏器的代谢和功能发生改变。
1.体温调节的障碍：体温降至20～25℃后抑制了中枢神经系统。
2.心血管系统：寒冷使窦房结抑制，心率缓慢，体温<28℃时易出现心率失常；血管收缩，血黏度增高，肺循环和体循环阻力增高，中心静脉压上升；肢体血流图显示患处血流波幅下降，血流减少。
3.呼吸系统：呼吸频率，通气量和潮气量与体温成比例下降，体温16～20℃时出现呼吸暂停；体温<25℃肺血管紧张度下降，肺血容量增多，肺血管床随体温降低而扩张，出现肺水肿和肺出血。
4.中枢神经系统：低体温使脑血管收缩，血流量下降，逐渐出现感觉和运动障碍，瞳孔散大，昏迷，体温降至18～20℃时脑电图波形消失。
5.血液系统：随体温降低，血细胞比容逐渐增高，血浆容量下降，血小板和白细胞减少，红细胞变形，破碎红细胞增多，红细胞表面电荷减少，易发生凝聚，血氧离曲线左移，体温<29℃时凝血酶原时间延长，AT-Ⅲ，Ⅶ因子浓度减少，纤溶活性增加发生凝血障碍和弥漫性血管内凝血。
6.肾功能：随体温降低肾血流量减少，导致少尿，无尿，血肌酐增高。
7.胃肠道：肠蠕动减弱，肝脏解毒功能及星状细胞吞噬活性降低，白细胞趋化，吞噬及过氧化酶产物的功能明显降低容易发生感染，过氧化氢酶浓度下降，肾，心LDH同工酶活性相对增加。
8.代谢：摄氧和耗氧随核心温度平行下降，呼吸商低于正常，核心体温30℃时，呼吸商降至0.65；葡萄糖代谢率下降，利用减少，易发生低血糖；组织血流量减少，缺氧致乳酸堆积，产生代谢性酸中毒；呼吸中枢的抑制，使CO2排出减少，出现呼吸性酸中毒。
预防
预防重于治疗。
1.做好围生期保健：做好围生期保健(尤其是农村)和宣教，加强产前检查，防止妊娠并发症，避免早产，低出生体重儿及产伤。
2.做好保暖：寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备，新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，做好保暖，使新生儿体温稳定，特别对高危儿做好体温监护，保证供给足够热量。
3.积极治疗感染：积极治疗引起硬肿症的基础疾病，如感染，颅内出血，畸形，窒息，产伤等。
并发症
休克 弥漫性血管内凝血
重度硬肿症 常发生休克 及弥漫性血管内凝血 (DIC)，血压低，心音低钝，少尿甚至无尿；临终前常有肺，消化道，皮肤黏膜等出血。
症状
硬肿症 水肿 黄疸 新生儿反应低下 休克 心力衰竭 败血症 窒息
1.病史
多发生在寒冷季节；早期新生儿和早产儿多见；有早产，窒息 ，产伤，感染，热量供给不足等病史，夏季发病大多由严重感染和缺氧引起。
2.症状
(1)低体温：体核温度(肛门内5cm处温度)常降至35℃，重症<30℃，仅26℃左右。
(2)一般表现：反应低下，哭声弱或低下，吸吮困难，全身及四肢冰冷，呼吸浅表，脉搏微弱。
(3)硬肿：全身皮下脂肪聚集的部位均可出现硬肿，水肿 或硬而不肿，触及像橡皮样，常见于大腿两侧，臀部，小腿外侧，肩部，可波及背，胸，腹部及颊部，严重者手足心也可发硬，开始皮肤发红 似熟蟹色，若伴有缺氧可呈紫红色，出血，循环障碍呈苍灰色，伴黄疸 则苍黄似蜡样，病情分度按1999年第二届全国新生儿学术会议制定的标准，见表1，器官功能改变包括不吃，不哭，反应低下，心率慢或心电图，血生化异常等；器官功能衰竭指休克 ，心力衰竭 ，DIC，肺出血，肾功衰竭等，硬肿范围计算方法，头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%，体温<35℃时，腋-肛温差负值提示机体产热衰竭 ，0或正值为未衰竭。
(4)感染：并存感染者常并发肺炎，败血症 。
检查
1.血常规：末梢血白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可有不同程度的增高或降低，若中性粒细胞明显增高或减少者，提示预后不良，并发DIC者，血小板明显下降。
2.DIC筛选试验：重症凝血障碍凝血酶原时间延长，伴DIC时凝血活酶时间延长，3P试验阳性，纤维蛋白原降低，对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下6项检查：(1)血小板计数：血小板计数常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计数<100×109/L(10万/mm3)。
(2)凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4天内者≥20s，日龄在第5天及以上者≥15s。
(3)凝血活酶时间：白陶土部分凝血活酶时间>45s。
(4)血浆凝血酶时间：新生儿正常值19～44s(年长儿16.3s)，比同日龄对照组>3s有诊断意义。
(5)纤维蛋白原：纤维蛋白原<1.17g/L(117mg/dl)，<1.16g/L(160mg/dl)有参考价值。
(6)3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)：生后1天正常新生儿的65%纤溶活力增强，可有纤维蛋白降解产物(FDP)，故3P试验可以阳性，24h后仍阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。
3.血生化：低温时因拒乳，糖原及能量消耗增加，血糖 常降低;可有肌酐，非蛋白氮增高。
4.血气分析：以酸中毒为主要表现，由于缺氧和酸中毒，血pH值下降，PaO2降低，PaCO2增高。
5.超微量红细胞电泳时间测定：由于血液黏稠度增加，红细胞电泳时间延长。
6.心电图：部分病例可有心电图改变，主要表现Q-T时间延长，低电压，T波低平或倒置，ST段下降。
7.胸片：并存肺炎者可见散在斑片状阴影。
诊断鉴别
诊断
根据病史，临床表现及实验室检查可做出诊断，根据硬肿范围，一般状况，体温，以及有无休克，肺出血而分为轻，中，重度。
1.皮肤硬肿范围诊断
按照皮肤硬肿范围大小分轻，中，重三度，轻度：硬肿范围小于30%;中度：硬肿范围在30%～50%;重度：硬肿范围大于50%。
2.硬肿症 皮下脂肪韧度诊断分度
Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红;Ⅱ度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红;Ⅲ度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样硬度，肤色暗红。
3.危重硬肿症诊断标准
依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟定的“危重病例评分法试行方案”，规定以下两项指标：
(1)肛温在30℃以下，硬肿Ⅱ度以上，不论范围大小。
(2)肛温在33℃以下，硬肿Ⅱ度以上，范围超过60%。
凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。
鉴别诊断
1.新生儿水肿 ：本症需要与新生儿水肿鉴别，新生儿水肿在先天性心脏病 ，功能不全，新生儿溶血，低蛋白血症，低血钙及维生素B1 ，维生素E 缺乏者易发生，新生女婴可有暂时性局部阴唇水肿，有时正常新生儿特别是早产 儿可发生于足背，头皮，眼睑体位性水肿，与钠，氯排泄功能不足有关。
2.皮下坏疽：还需与皮下坏疽，皮下脂肪坏死鉴别。
治疗
就诊科室：新生儿科 儿科学
治疗方式：药物治疗 支持性治疗
治疗周期：1-7天
治愈率：80%
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）
(一)治疗
1. 其目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度(减少失热或外加热)，以恢复和保持正常体温。新生儿由于腋窝部皮下含有较多棕色脂肪，冷伤初期，棕色脂肪代偿产热增加，则TA-R≥0oC；正常状态下，棕色脂肪不产热，TA-R<0oC；重症新生儿冷伤，因棕色脂肪耗尽，故TA-R也<0oC。因此，腋温-肛温差(TA-R)可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。
(1) 若肛温>30oC，TA-R≥0，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6～12小时内可恢复正常体温。
(2) 当肛温<30oC时，多数患儿TA-R<0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，肛温<30oC时，一般均应将患儿置于暖箱比肛温高1～2oC的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0.5～1oC(箱温不超过34oC)，在12～24小时内恢复正常体温。
2. 供给充足的热量有助于复温和维持正常的体温。热量供给从每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始，逐渐增加至每日419～502KJ/Kg(100～120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。
3.控制感染：根据血培养和药敏结果应用抗生素。
4.纠正器官功能紊乱
(1)DIC治疗：重症硬肿常伴有DIC，是硬肿症死亡的重要原因，抓紧高凝期治疗是关键。
①肝素：应慎用肝素，掌握好指征，出现重度微循环障碍时应用，肛温≤34℃，收缩压≤5.3kPa(40mmHg)；实验室检查发现红细胞变形及红细胞碎片；有出血倾向，血小板≤6×109/L(6万/mm3)，纤维蛋白原≤1.5g/L(≤150mg/ml)，纤维蛋白裂解产物≥10µg/ml。亦有主张血小板≤10×109/L时，DIC高凝阶段及早应用肝素。
常用量首次0.5～1mg/kg，以后每6～8小时1次，每次0.5mg/kg，随病情好转延长时间和减少用量，直至凝血恢复正常逐渐停止。为补充凝血因子可少量输鲜血或血浆。
②双嘧达莫(潘生丁)：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量1～2mg/(kg·d)，加入葡萄糖液中静滴，注意不与其他药物混合，以免发生沉淀。
(2)血管活性药物：抗休克、改善微循环应用血管活性药物。
①莨菪碱类药物：能改善微循环，抑制血小板凝集，调节副交感神经功能，常用微调Ⅱ号(每支含东莨菪碱0.6mg、阿托品0.2mg)，每次1/2～1支，1～2次/d；或用东莨菪碱每次0.1～0.2mg/kg或东莨菪碱(654-2)每次1～2mg/kg，病情严重者除静滴外可临时加静推。
②多巴胺：能增加心脏收缩力，增快心率，选择性扩张肾血管，5～10mg/次加入10%葡萄糖液内静滴，速度5～10µg/(min·kg)。
③酚妥拉明(单用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循环、解除肺血管痉挛的作用，开始剂量按每次0.1～1mg/kg，常用1mg试验治疗后以1～2µg/(min·kg)维持，应用中注意血压。
(3)肾功能衰竭：可用呋塞米每次1mg/kg静注，严格控制液体量，无效者加用多巴胺或氨茶碱。
(4)机械正压通气：肺出血早期使用机械正压通气治疗。
4.抗生素：控制感染针对病原菌选用相应的抗生素，肾毒性抗生素慎用或不用。
5.中药：复方丹参注射液2ml加入葡萄糖液中静滴；红花油、消肿膏等外用可能有一定疗效。
(二)预后
1.做好围生期保健工作，宣传预防新生儿冷伤的知识。
2.避免早产、产伤和窒息等，及时治疗诱发冷伤的各种疾病。
3.尽早开始喂养，保证充足的热量供应。
4.注意保暖，产房温度不宜低于24oC，生后应立即擦干皮肤，用预热的被毯包裹。有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放入婴儿床中。
护理
1.尽早开始哺乳，保证热量的供给。
2. 用温暖的被褥包裹新生儿，注意保暖。
3. 婴儿房内的温度不低于24℃，如果室内温度太低，可以用瓶子装些热水或将热水袋放在小床上，但注意与宝宝保持距离，避免发生烫伤。
4.对早产儿和低体重儿需重点保护，每天量体温并查看皮肤状况是否正常。
5.及时治疗会诱发寒冷损伤综合征的各种疾病。
饮食保健
