肾结核

肾结核

肾结核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系结核中占有重要地位,泌尿生殖系其他器官结核,大多继发于肾结核。因此,既要把泌尿生殖系结核作为全身结核病的一部分,也要把泌尿生殖系某一器官结核作为整个系统结核病的一部分。结核杆菌侵入肾脏,首先在双肾毛细血管丛形成病灶,但不产生临床症状,多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈,此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多,毒性强、机体抵抗力低下,则可侵入肾髓质及肾乳头,产生临床症状,此时称为临床肾结核。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.006%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:膀胱炎  水肿  肾积水  结核性膀胱自发破裂

治疗常识

就诊科室:泌尿外科 外科

治疗方式:药物治疗 对症治疗 支持性治疗

治疗周期:需长期服药治疗

治愈率:10%

常用药品: 异烟肼片 吡嗪酰胺片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院每年约(3000——5000元)

温馨提示

高蛋白质(蛋白质食品)饮食。以蛋类、动物内脏、鱼、虾、瘦肉、豆腐作为蛋白质的主要来源。

病因

免疫力降低(30%):

人类很容易被结核菌感染,但人体对感染的反应一方面取决于细菌的数量与毒力的大小,另一方面很大程度上取决于免疫力的强弱,因此,患者被结核菌感染后的反应与以往是否有过感染及由感染引起的免疫反应有关,第1次感染称原发感染或初次感染,在体内已建立免疫反应或迟发性过敏反应后发生的感染称为原发后感染(post-primary infection)或再感染,两者在体内的反应是不相同的,一般在初次结核感染3~4周后,随着体内细胞免疫或迟发性过敏反应的建立,早期的非特异性炎症反应被肉芽肿性结核结节所取代,结节主要由淋巴细胞,巨噬细胞组成,中心常有干酪样坏死,此时90%的患者感染被控制,播散被遏制,这类患者虽被结核菌感染,但由于免疫力较强,未发展成结核病,临床也无表现,只有少数小儿及免疫力低下的成人可直接由原发感染发展成结核病。

肺结核转移(40%):

肾结核几乎都继发于肺结核感染,也偶见继发于骨关节,淋巴及肠结核,结核杆菌到达肾脏的途径有4种,即经血液,尿路,淋巴管和直接蔓延,后两种径路的感染比较少见,只在特殊情况下发生,经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延,不是结核菌在泌尿系统最初引起感染的途径,结核杆菌经血行到达肾脏,是已被公认的最主要和最常见的感染途径,而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢,如果患者抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧肾脏严重病变,病理检查证明80%以上的病例是双侧感染,但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合,所以临床上所见的肾结核多以单侧为主,约占85%以上,而双侧肾结核在临床上约占10%。

预防

1989年美国防病中心提出20年内消除结核病的战略规划,运用新的预防,诊断及治疗方法来消灭结核病,主要包括:

1、防止感染状态发展成临床疾病,采用异烟肼300mg/d或间歇用药(每周3次),疗程10~30次,对新近与结核病患者有密切接触及其他有可能发展成结核病的人群进行预防治疗,可降低结核病的发病率,减少疾病的传播。

2、用新技术研究结核菌的种,属特异性,表面抗原,制造单克隆抗体,并生产结核菌特异性DNA探针,以便对结核病作出早期诊断。

3、生产比BCG更有效的疫苗,以增强对结核菌的免疫力和抵抗力。

4、研究更为有效的抗结核药物,通过上述新手段使结核病得到有效控制,则肾结核发病也将随之减少乃至消灭。

并发症

膀胱炎 水肿 肾积水 结核性膀胱自发破裂

(一)膀胱挛缩

1、膀胱挛缩产生的原因与病理变化:从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱,造成严重的结核性膀胱炎 ,在膀胱的粘膜膀胱肌层产生充血水肿 ,结核结节,结核溃疡,结核性肉芽,有大量淋巴细胞浸润和纤维组织形成,最后造成膀胱挛缩,在膀胱挛缩后,膀胱壁失去正常弹性,容量显著缩小,一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下,严重者膀胱可缩到数毫升容量,由于膀胱反复经常受到结核杆菌的感染,因此膀胱内的病理变化是急性与慢性,炎症与纤维化反复交杂的并存过程,膀胱挛缩的发病率据上海中山医院837例肾结核的统计为9、67%。

2、膀胱挛缩的症状:膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小,病人出现尿频现象,由于挛缩的过程是逐渐发生,因此尿频亦逐渐增加,排尿次数可以从每天十余次到数十次,甚至数分钟即排尿1次,使病人感到极度痛苦,由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症,甚至合并混合性非特异性细菌感染,所以在尿频明显的病人,应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状,另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管,使输尿管口的括约作用破坏,出现“闭合不全”现象,造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张,肾盂积水,在这时期的病人排尿,可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿,故有一次尿液分次排出或断续排尿现象,亦应考虑是膀胱挛缩的症状,必须进一步明确检查,膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水。

3、膀胱挛缩的诊断:在上述的症状以外,必需依靠X线检查,进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小,特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水,在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在,膀胱有急性炎症存在时,一方面不适宜作膀胱造影,另一方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩,造成膀胱挛缩的假象,故应予重视,以免误诊。

(二)对侧肾积水

对侧肾积水是肾结核的晚期并发症,由膀胱结核 所引起,根据报告,其发病率为13%;1963年综合4748例肾结核病例中,继发对侧肾积水者占13、4%。

对侧肾积水的症状 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症,因此病人陈诉一般肾结核的临床症状,而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定,较轻的积水可无症状,体征,积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛,或腰部胀痛,以及腹部或腰部有肿块存在。

(三)结核性膀胱自发破裂

膀胱自发破裂较少见,但在破裂的病例中以结核为最多,国外文献报道80例中有10例(12、5%),国内报道23例中有15例为结核性膀胱自发破裂,因此临床上应予重视。

1、结核性膀胱自发破裂的病因与病理:膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重,结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层,此时如有下尿路梗阻 ,膀胱收缩或腹内压突然增高等因素,即可引起自发破裂,破裂的部位多在顶部或后壁,几乎均为腹膜内型。

2、结核性膀胱自发破裂的症状:膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程,病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛,发作后无排尿或排出少量血尿 ,腹部有腹膜刺激症,但由于是结核性膀胱的患者,因此在发生破裂以前,存在结核病的历史,泌尿系结核的症状,以及泌尿系结核的诊断依据。

3、结核性膀胱自发破裂的诊断:泌尿系结核病人而突发急腹症症状,且以下腹部为明显,由于膀胱破裂后,尿液不断流入腹腔,故常有腹水 症,诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体,导尿检查常无尿液流出,或仅有少量血性尿液,若在导管中行膀胱灌注试验,则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别,或明显减少(液体进入腹腔),或明显增多(腹腔内尿液被抽出),若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出,在必要时可行X线膀胱造影明确诊断。

症状

膀胱刺激征 尿急 尿频 尿痛 血尿 腰痛 脓尿 低热 盗汗 膀胱结核

早期常无明显症状,尿路造影也无异常,惟一重要的阳性发现只是尿内有少量红细胞和脓细胞,此时尿内可查到结核分枝杆菌,随着病情的发展,可出现下列症状:

1、膀胱刺激征

这是肾结核的典型症状,约80%病人尿频 ,从3~5次/d逐渐增多至10~20次/d,这是由于含有结核分枝杆菌的脓尿 刺激膀胱黏膜或黏膜溃疡 所致,晚期膀胱挛缩,容量很少,每天排尿次数可达数十次,甚至呈尿失禁 现象,在尿失禁的同时有尿急 ,尿痛 。

2、血尿

这是肾结核的另一重要症状,发生率约70%,一般与尿频,尿急,尿痛等症状同时出现,多为终末血尿,严重时有血块,是由于膀胱结核 性炎症,溃疡在排尿时膀胱收缩所致出血,如在膀胱病变之前,肾脏结核出血,则表现为无痛性全程血尿。

3、脓尿

发生率约20%,尿液中有大量脓细胞,也可混有干酪样物质,严重者呈米汤样,也可为脓血尿。

4、腰痛

发生率约10%,早期一般无腰痛,但晚期结核性脓肾,可出现腰痛,如对侧肾积水,则可出现对侧腰痛,少数病人可因血块或脓块堵塞输尿管而引起肾绞痛。

5、全身症状

贫血 ,低热 ,盗汗 ,食欲减退 ,消瘦 无力 等,双侧肾结核或一侧肾结核,对侧肾积水,晚期可出现尿毒症,部分肾结核病人可有高血压 ,可能与肾小动脉狭窄导致肾素分泌增多有关。

一般认为,遇有下列情况应想到肾结核的可能:①有慢性膀胱刺激症 状即尿频,尿急,尿痛,而尿内又有蛋白和红,白细胞者。②青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状。③逐渐加重的尿频,尿急,尿痛或伴有血尿,经抗感染治疗无效者。④尿液呈酸性,有脓细胞而普通培养无细菌生长者。⑤有肺结核或其他肾外结核病灶,尿液出现少量蛋白,镜检有红细胞者。⑥体检发现前列腺缩小,变硬,表面高低不平,附睾,精囊硬节或输精管增粗,阴囊有慢性窦道者。

以上为肾结核的常见表现,但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现,例如在最近报道的1组349例肾结核患者中,约25%的患者无自觉症状或仅有上述1~2种极轻微表现,这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断,但却具有以下某种特征性表现:①中青年患者反复出现无症状血尿。②仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状,静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻。③无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影。④仅有顽固性尿频而无其他明确原因,上述表现对肾结核的诊断有很大帮助,然而尚需作进一步全面系统的检查,以确定诊断。

检查

实验室检查

1、尿常规

约90%的患者可发现尿液异常,尿一般呈酸性,镜下脓尿和血尿最为常见,伴少量尿蛋白质 ,尿常规检查是早期筛选肾结核的重要线索。

2、尿涂片 找结核菌

要取24h尿或晨间第1次尿沉淀物直接涂片,作抗酸染色找结核菌,连查3次,50%~70%的患者可查到结核菌,但需注意,若涂片阳性,也不能完全确定,因耻垢杆菌或其他耐酸杆菌可以污染尿液,从形态学上难以与结核分支杆菌区别,导致假阳性,尤其不能依靠1次阳性结果来诊断,故收集尿液标本时应将外阴及尿道口洗净避免污染,检查前1周应停用所有抗结核药物,以提高尿检的阳性率。

3、尿结核菌培养

是诊断肾结核的重要依据,并可进行细菌耐药性监测,一般认为晨尿标本优于24h尿,因晨尿易于收集且污染机会较少,但由于结核菌向尿中排泄是间隙性的,故在应用抗结核治疗前至少留3天晨尿做结核菌培养,其阳性率可达80%~90%,有些学者提出收集6次晨尿培养更好。

4、免疫学方法免疫学

诊断是根据抗原抗体间的特异性反应原理,以检测血清及尿中的抗原,抗体,抗原抗体复合物,有助结核病的诊断,常用检测方法有放免测定法(RIA)及酶联免疫吸附试验 (ELISA),湖北医学院用ELISA测定结核菌抗体诊断肾结核,与病理诊断的符合率为82%,如果同时测定抗原和抗体阳性率可达96、5%,与结核菌培养接近。

20世纪80年代以来应用分子生物学技术,从结核菌中分离出特异性较强的DNA质粒,直接与标本进行DNA-DNA杂交,显示了DNA探针诊断结核的优越性,比结核菌培养更准确,迅速,最近研究成功的多浆酶链反应技术(PCR),能在试管内将特异性DNA或RNA扩增,大大提高了试验的敏感性,该方法尤其适用于诊断困难而又急于早日进行治疗的患者,现已逐步在临床中推广应用。

影像学检查:

尿中查到结核杆菌虽可明确肾结核的诊断,但具体病变的位置,范围的大小,单侧抑或双侧以及治疗方案的选择均有赖于进一步影像学检查。

1、平片

泌尿系平片可观察双肾轮廓,大小,位置,腰大肌的影像,以及肾,输尿管,膀胱有无结石,钙化或异物,肾结核钙化多不规则,密度不均,干酪空洞型结核常见围绕空洞壁钙化,呈圆形或半圆形,多位于肾实质,除非有广泛的肾脏钙化,结核性输尿管钙化非常少见,应与埃及血吸虫病相鉴别,前者为输尿管腔内的钙化,输尿管增粗而并不扩张,而埃及血吸虫病为输尿管管腔钙化,通常有输尿管扩张和扭曲,有时腰大肌脓肿钙化可与肾脏钙化相混淆,可进行静脉尿路造影 以进一步明确诊断。

另外,应拍胸部及脊柱平片以排除陈旧性或活动性肺部及脊柱病变。

2、静脉尿路造影(IVU)

不仅可以显示肾脏,输尿管结核破坏情况,且可了解对侧肾功能状况,肾结核早期肾盂边缘不整如虫蚀样,肾盏失去杯口形状,严重时肾实质干酪样坏死形成空洞,肾盏颈部可因结核性纤维化而狭窄,甚至肾盏颈部完全梗阻未显影,局限性结核脓肿可压迫使肾盂变形出现压迹,若肾脏全部破坏或输尿管因病变完全梗阻,则患肾可不显影,表现为患肾“无功能”,但不能显示该肾破坏程度,输尿管结核时显示为输尿管膀胱连接部以上的输尿管扩张,若病变严重则表现为输尿管僵硬和多发节段性狭窄,静脉尿路造影膀胱相可了解膀胱情况,有无挛缩膀胱或膀胱痉挛。

大剂量造影剂静脉尿路造影是研究泌尿系疾患的一个重要进展,可大大减少在诊断泌尿系结核中使用逆行肾盂造影,若在静脉尿路造影中辅以断层技术,则可使诊断更为准确,此外,可在电视下动态观察输尿管,了解输尿管蠕动情况及狭窄的部位与长度,观察输尿管膀胱连接部及肾盂输尿管连接处有无梗阻。

3、逆行肾盂造影

如若静脉尿路造影不能明确诊断可考虑进行逆行肾盂造影,肾结核早期,膀胱镜检可见浅黄色粟粒样结核结节,多散在位于输尿管开口附近及三角区,较重病例可见黏膜水肿,充血,溃疡,有时可行膀胱活检,如诊断为膀胱结核亦可说明肾结核的诊断,若发现膀胱呈急性结核性膀胱炎改变时禁忌行膀胱活检。

另外,若欲了解输尿管下段狭窄的长度,梗阻程度及输尿管扩张情况,以及需要收集分侧肾盂尿行结核菌涂片或培养时可行逆行肾盂造影。

逆行肾盂造影可显示肾及输尿管的结核病变如前所述,若在电视下行动态观察,则对明确诊断及制定手术方案更有帮助。

膀胱容量小于100ml或膀胱病变严重时,插管难以成功,且易于导致膀胱穿孔或大出血,是膀胱镜检及逆行造影的禁忌证。

4、经皮肾穿刺造影

近来认为,经皮肾穿刺造影为一重要诊断方法,尤其对于静脉尿路造影不显影的无功能肾脏,欲了解梗阻部位以上分尿路情况更为适宜,在肾脏增大病例中,经皮肾穿刺造影有取代逆行肾盂造影之趋势,可穿刺入扩大肾盂内并注入造影剂,显示肾盂及输尿管,还可抽出尿液,行常规检查及涂片找结核菌,并可测定结核空洞内化疗药物浓度,且可通过该技术直接注入抗结核化疗药物进行治疗,但有出血,腹膜后感染,结核性瘘管等并发症。

5、B超检查

对于诊断早期肾结核意义不大,但对已有空洞形成及肾积水的诊断有很大帮助,另外,B超对于抗结核药物治疗期间监测肾脏病变情况和膀胱容量变化有很大意义,肾结核行患肾切除后,定期超声监测对侧肾脏是否发展为肾积水,较静脉尿路造影及CT检查 ,既经济又安全。

6、CT检查

CT检查诊断早期肾结核有一定困难,但对晚期病变的观察优于静脉尿路造影,晚期破坏严重的无功能肾脏在静脉尿路造影时未能显示,从中未能获知任何结核病变的直接征象,但CT可清楚地显示扩大的肾盏,肾盂,空洞和钙化,亦可显示纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管,后者作为肾结核的病理特点之一却难以被其他现有检查方法发现,CT还可观察到肾实质厚度,反映结核病变破坏程度,为决定手术方式提供参考,此外,肾结核难以与肾内病变鉴别,以及肾结核合并肾肿瘤时CT检查具有较大优势,由此,虽然大多肾结核病例无需CT检查即可获明确诊断,但对于诊断困难者仍可考虑行CT扫描。

诊断鉴别

诊断

根据病史、临床症状表现和实验室检查资料可以诊断。

鉴别诊断

肾结核是慢性膀胱炎 的主要病因或原发病,因此,肾结核需要鉴别的疾病是可引起膀胱炎症状的几种常见疾病。

1、泌尿系统慢性非特异性感染:慢性肾盂肾炎 引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状,无进行性加重,可有发热,腰痛等急性肾盂肾炎 发作史,慢性膀胱炎 可反复发作,时轻时重,血尿 常与膀胱刺激症状同时发生,而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始,逐渐加剧,无发作性加重,血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现,结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%,多为大肠埃希杆菌感染,尿液培养可发现致病菌,慢性膀胱炎一般不是独立疾病,常有诱因存在,应行全面检查以排除肿瘤,结石,先天畸形等。

2、尿道综合征 :女性经常突然发作的尿频,尿急,尿痛等症状,时好时犯,发病时尿常规 检查呈阴性,因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症,外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近,且无白带过多或阴道炎现象。

3、泌尿系结石:血尿多为运动后全程血尿,血量不多,鲜有血块,肾结石 静止时仅有肾区疼痛,发作时可引起肾绞痛,膀胱结石 亦可引起长期,慢性膀胱刺激症状,尿常规有红,白细胞,但常有尿流中断,排尿后下腹疼痛加重等现象,多发生于男性小儿或老年患者,结合B超,X线检查可作出鉴别诊断。

4、泌尿系肿瘤:常以无痛,间歇性肉眼血尿为主要症状,膀胱肿瘤 合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似,但肿瘤发病年龄多在40岁以上,血尿量 较大并多有血块,可行B超,CT和膀胱镜检以确诊。

5、慢性肾炎 :有时肾结核被误诊为肾炎,后者其实并无膀胱刺激症状,多有高血压 ,尿常规中有大量蛋白而仅有少量红,白细胞,颗粒或白细胞管型。

治疗

就诊科室:泌尿外科 外科

治疗方式:药物治疗 对症治疗 支持性治疗

治疗周期:需长期服药治疗

治愈率:10%

常用药品: 异烟肼片 吡嗪酰胺片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院每年约(3000——5000元)

肾结核继发于全身性结核病,因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑,才能收到比较满意的效果。

(一)全身治疗

全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)。

(二)药物治疗

1、应用抗结核药的适应证

(1)临床前期肾结核。

(2)局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。

(3)孤立肾肾结核。

(4)伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。

(5)双侧重度肾结核而不宜手术者。

(6)肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。

(7)配合手术治疗,作为手术前用药。⑧肾结核手术后的常规用药。

2、常用的抗结核药物

由于各种抗结核药物有其药理特点,药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下:

(1)链霉素:对结核杆菌有杀菌作用,如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统,如输尿管等处,则易造成局部纤维化收缩,形成梗阻,应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木,如不严重可继续应用,常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响,表现为眩晕、耳鸣、耳聋,严重者应及时停药。少数病例可出现过敏性休克。肾功能严重受损者不宜使用。

(2)异烟肼(INH,雷米封):对结核杆菌有抑制和杀灭作用。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织,对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过,对结核病灶有促进血管再生,能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎,认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关,因此服异烟肼时应加服维生素B6,可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高,造成肝脏损害。

(3)对氨柳酸(PAS,对氨水杨酸):对结核杆菌有抑菌作用。此药单独应用效果较差,但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用,并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。

(4)利福平(rifampin,RFP):为半合成的口服广谱抗生素,对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用,比链霉素,对氨柳酸,乙胺丁醇的作用更强,对耐药的结核杆菌亦有效。与其他抗结核药物无交叉抗药性,同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少,偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害,血清转氨酶升高、黄疸等。

(5)乙胺丁醇(ethambutol,EMB):对各型结核杆菌均有抑菌作用。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好,对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎,出现视力模糊,不能辨别颜色(尤其对绿色)或有视野缩小等,严重者可致失明。视神经炎是可逆性的,停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。

(6)卡那霉素:系广谱抗生素,对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收,一般肌肉注射。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性,即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感,而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此,只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害,可致永久性耳聋,也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害,尿中可出现管型蛋白等。

(7)环丝氨酸(cycloserine):抗菌谱较广,对结核杆菌有制菌作用。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸,较链霉素为差。副作用较严重,主要影响中枢神经系统,如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。

(8)吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA):是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸,对人型结核菌有效,可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快,一般在用药后1~3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性,严重时可引起急性黄色肝萎缩。

除上述药物外,还有紫霉素,乙硫异烟胺,氨硫脲,卷须霉素。结核菌放线菌素等抗结核药物,在必要时可考虑选用。

3、抗结核药的使用方法

在临床应用抗结核药的早期,一般都采用单药治疗,现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药,也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物,耐药的出现时间可延长1倍,并用三种药物可延长3~4倍。

(1)抗结核药的选择与联合应用 现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察,认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强,对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用,并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌,并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用,能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低,这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用,它能透进结核脓腔。

关于抗结核药的具体应用,现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。目前一般采用异烟肼和利福平两者联合,或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平,或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。

(2)抗结核药应用的疗程:随着新的有效抗结核药的不断出现,临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则,才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种:

长程疗法:关于抗结核药应用的时间,国内外大都采用长程疗法,持续服用18~24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠,复发机会少。

短程疗法:短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌,使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物,因此抗结核的短程治疗才有可能。短程疗法要取得成功,至少需要应用两个杀菌的药物,如异烟肼、利福平,再加上一种半杀菌药物,如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点:①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。②减少用药总量。③减少慢性药物中毒机会。④节约费用。⑤易取得病人合作,可规则服药。

由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性,同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制,如接触链霉素,吡嗪酰胺、利福平等,以后可使生长期分别延缓为8~10天、5~10天,及2~3天,因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药,将给药时间间歇在1天以上,也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药,以后再改用间歇用药治疗,但药物的用量与长程疗法相同,因此副作用较少,疗效也较好。

(3)抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中,必须密切注意病情的变化,定期进行各种有关检查,病变已经痊愈,则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下:①全身情况明显改善,血沉正常,体温正常。②排尿症状完全消失。③反复多次尿液常规检查正常。④24小时尿浓缩查抗酸杆菌,长期多次检查皆阴性。⑤尿结核菌培养、尿结核菌动物接种查找结核杆菌皆为阴性。⑥X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。⑦全身检查无其他结核病灶。

在停止用药后,病人仍需强调继续长期随访观察,定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3~5年。

(三)手术治疗

虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人药物治疗不能奏效,而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式,需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。

1、全肾切除术

(1)全肾切除术适应证:①单侧肾结核病灶破坏范围较大,在50%以上。②全肾结核性破坏,肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核,一侧破坏严重,而另一侧为极轻度结核,需将严重侧切除,轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。

(2)肾切除术前术后的抗结核药应用:由于肾结核是全身结核病的一部分,是继发性的结核,更是泌尿系结核中的一部分,当肾切除术期间,可因手术的损伤使机体的抵抗力降低,致使肾结核以外的结核病灶活动或播散,因此在肾切除术前术后必须应用抗结核药予以控制。

2、部分肾切除术

(1)部分肾切除术适应证:①为局限在肾一极的1~2个肾小盏的破坏性病变,经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1~2个肾小盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果惟一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时,则至少应保留2/3的肾组织,以免术后引起肾功能不全。

(2)部分肾切除术前术后的抗结核药应用:由于抗结核药治疗往往收到良好效果,因此部分肾切除术较少进行,对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3~6个月。术前尚需再次造影检查,确立病变情况后再决定手术。手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核,故仍需继续使用抗结核药至少1年,以巩固疗效。

3、肾病灶清除术

(1)肾病灶清除术的适应证:为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞,常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞,而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞,清除干酪样结核组织,腔内再用抗结核药。目前随着影像学技术的进步,常可不需要进行手术治疗,可在B超引导下行脓肿穿刺术吸出脓液,腔内再用抗结核药。

(2)手术前后亦需较长时期的抗结核药应用,以防结核播散和术后巩固治疗。

预后影响肾结核预后的因素有下列几种:

1、全身情况和泌尿系外的结核病状况

肾结核病人如果全身情况良好,泌尿系外结核病轻而稳定,则肾结核治疗效果较好。若全身情况不好,又有其他器官严重结核,则肾结核预后不好。

2、膀胱结核的有无和结核病变的严重程度

膀胱结核的严重程度对预后的影响极大。肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除,或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾,则病人可全部恢复,但结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系。实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅,代表着膀胱挛缩的机会。

3、对侧肾有无结核病变和功能情况

结核肾脏切除的病人,其对侧肾的情况对预后至关重要。

4、治疗的时机和正确性

随着抗结核药的不断发展,肾结核的治疗原则有了显著改变,大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果。对有些病例,如无功能肾或功能很差的一侧肾结核,或一些血运差、封闭堵塞性空洞,或病变广泛、破坏严重的病灶,抗结核药不能进入的病例,均需施行手术治疗。尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻,炎症的时间比较短对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果。对于肾结核而发生晚期并发症的病例,也必须采用手术进行治疗。

护理

1、遵医嘱给予抗菌药物等,注意观察药物的疗效及不良反应。必要时口服碳酸氢纳可碱化尿液,减轻尿路刺激症状。尿路刺激症状明显者可遵医嘱给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱能药物。

2、肾结核病是一种慢性消耗性疾病,因此,要制定全面的饮食营养计划。为患者提供高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。每日摄入一定量的新鲜蔬菜和水果。

3、恢复期的患者可适当增加户外活动,如散步、打太极拳、做保健操等,加强体质锻炼,充分调动人体内在的康复能力,增进机体免疫力功能,提高机体的抗病能力。

饮食保健

高蛋白质(蛋白质食品)饮食。以蛋类、动物内脏、鱼、虾、瘦肉、豆腐作为蛋白质的主要来源。并多选用牛奶及奶制品,因牛奶中酪蛋白和钙含量丰富,能促进结核病灶钙(钙食品)化,有利于机体恢复。

1、宜高蛋白质饮食;2、宜补充含钙、铁丰富的食物;3、宜高维生素饮食。

鸭蛋

鸡蛋

青豆

绿豆

1、忌辛辣食物;2、忌生冷食物;3、忌肥腻、油炸食物。

鹿肉

虾皮

田螺

螃蟹

1、宜高蛋白质饮食;2、宜补充含钙、铁丰富的食物;3、宜高维生素饮食。

酿豆腐

金银豆腐

鱼烧豆腐

百合绿豆汤

绿豆粥

绿豆麦片粥

猪肉鸭蛋汤

银耳炖鸭蛋