小网膜囊疝

游离的小肠襻，偶为肠系膜过长的横结肠，通过网膜孔(Winslow孔)进入小网膜囊内称小网膜囊疝(hernia of lesser omental bursa)，或网膜孔疝(hernia of epiplonic foramen)，因疝囊口的前壁为肝十二指肠韧带，故多数病例会发生较窄，偶尔肠襻也可以从胃结肠韧带或胃韧带上的裂孔进入小网膜囊，临床以急性肠梗阻为主要表现，上身前倾或屈膝位可减轻腹部疼痛是其特征。

基本知识

医保疾病：是

患病比例：多见于老年人，发病率0.02%

易感人群：无特殊人群

传染方式：无传染性

并发症：黄疸

治疗常识

就诊科室：普外科外科

治疗方式：手术治疗药物治疗支持性治疗

治疗周期：1-2月

治愈率：95%

常用药品：十香暖脐膏小儿暖脐膏

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000——60000元）

温馨提示

本病容易导致疝入肠管绞窄、坏死，故一旦怀疑为本病所致急性机械性肠梗阻，应及时手术治疗。

病因

(一)发病原因

1.小网膜囊与腹腔之间存在着正常或异常的裂孔,是小网膜囊疝的解剖基础，如Winslow孔过大，小肠系膜或横结肠系膜发育异常出现局部薄弱或缺损等。

2.肠管的游动度过大肠管的游动度过大是其能通过小网膜裂孔而发内疝的又一重要条件，常见导致肠管的游动度过大的原因有：

(1)小肠系膜过长，通常腹腔内游动度比较大的肠管是小肠，在系膜过长的情况下，其异常活动度必将加大，因此临床上疝入的脏器多系小肠。

(2)先天性肠旋转不良：肠旋转不良可同时伴随中肠固定不良，成为发生腹内疝重要原因。

3.肠蠕动异常，腹内压突然增高同其他腹内疝一样，在肠蠕动异常或暴饮暴食后部分肠管重量增加，病人体位突然改变以及腹内压突然增高等诱因作用下，肠管容易由Winslow孔疝入小网膜囊内而形成小网膜囊疝。

(二)发病机制

1.致病过程：小网膜是连于肝门与胃小弯及十二指肠上部之间的双层腹膜，可分为右侧的肝十二指肠韧带和左侧的肝胃韧带两部分，网膜囊与大腹腔沟通的惟一通道是网膜孔(Winslow孔)，Winslow孔的前界是肝十二指肠韧带，后界是覆盖下腔静脉前面的壁腹膜，上界是肝尾状叶，下界是十二指肠上部，一般可通过1～2指(图1)，是小网膜囊疝最易发生部位，如因某种原因导致其过大时，即为肠管的疝入提供了“疝门”，有人认为，Winslow孔过大，能通过或容纳超过2个指头，是形成Winslow孔疝的首要条件。

大网膜是起自胃大弯和十二指肠起始部向下延续的双层腹膜，在胃大弯下延的双层大网膜与横结肠愈着构成胃结肠韧带(图1);大网膜在脐平面以下返折上行(形成大网膜的后两层)至横结肠并分开将其包绕，继而形成横结肠系膜，此两处在胚胎期发育可因融合不全或大网膜退化,或因局部缺血性病变,出现薄弱区或裂孔，为成为生后腹腔脏器和组织进入小网膜囊提供了病理性通道。

当小肠系膜过长或患有先天性肠旋转不良时，则肠管的游动度就会增大，增加了疝入Winslow孔等裂孔的机会，前者以小肠疝入为主，而先天性肠旋转不良因可同时伴随中肠固定不良，表现为小肠系膜附着不全，盲肠升结肠游离，高位盲肠，大网膜附着不全，十二指肠旁隐窝增大等病理改变，故除引起肠扭转外，亦可致大网膜，右侧结肠和横结肠也可经Winslow孔疝入小网膜囊，尤其是大网膜附着不全，右侧结肠下降不全和(或)系膜过长时更容易发生。

小网膜疝的疝环的前壁为肝十二指肠韧带，内有胆总管，门静脉和肝动脉，后方有下腔静脉和脊柱，此结构强韧而扩张性小，很容易压迫通过疝环的肠管，使之难回复，易导致疝内容物的嵌顿和绞窄。

2.病理分型：依据肠襻疝突入小网膜囊的路径不同，可有4型。

(1)Winslow孔疝：腹腔脏器经Winslow孔进入小网膜囊(图3)即为Winslow孔疝，亦称小网膜孔疝，本病最早由Blandin(1834)报道，据统计占所有疝的0.08%，内疝的8%，临床极罕见，男性多见，疝内容物63%为小肠，30%为末端回肠和(或)盲肠，7%为横结肠，极少数为胆囊和大网膜，复习文献，国内仅报道2例，因无特异性表现，患者在术前确诊或怀疑本病的低于10%，病死率高达49%。

(2)横结肠系膜裂孔疝：肠管从横结肠系膜裂孔疝入小网膜囊内。

(3)肝胃韧带的裂孔疝：肠管的裂孔疝入小网膜囊内。

(4)胃结肠韧带裂孔疝：肠管由胃结肠韧带裂孔疝入小网膜囊内。

预防

生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序。

并发症

黄疸

1.肠绞窄 Winslow孔疝的疝环前壁为肝十二指肠韧带，结构强韧而扩张性小，疝内容物内易受到压迫而发生嵌顿和绞窄。

2.梗阻性黄疸：胆囊及胆总管位于肝十二指肠韧带前上方，小网膜囊内疝时，其局部压力增大，疝环前壁压迫胆总管，致梗阻性黄疸。

症状

腹痛上腹部疼痛腹胀气过水声肠鸣音消失黄疸肠鸣恶心与呕吐休克

1.症状：本病多以急性肠梗阻为主要临床表现，患者可有上腹部疼痛，呕吐，停止排便排气等症状。

(1)腹痛：呈急性发作性绞痛，多较剧烈，难忍，由于病人躯体屈曲时疝环的前壁(肝十二指肠韧带)相对松弛，可减轻腹痛，故病人常取坐位，双膝屈曲至下颌，有学者认为，躯体屈曲时腹痛减轻是Winslow孔疝的一个特征性表现，部分病人可感腰背部疼痛。

(2)呕吐和腹胀：其程度与疝入的器官有关，如为肠管，则呕吐较剧烈。如为大网膜，呕吐可较轻，如疝入器官为空肠上段，则呕吐发生早，且频繁，腹胀一般不明显;如疝入器官为回肠或结肠，则呕吐发生晚，腹胀的程度也比较明显。

2.体检：病人上腹部饱满，上腹偏左常可触及质软的囊状肿块，肿块固定有压痛，早期叩诊为鼓音，渗出后多为浊音，可闻及肠鸣音亢进或气过水声，如肠鸣音消失，或出现腹膜刺激症状，或腹腔穿刺抽出血性浑浊液体，表明疝入肠管发生绞窄或坏死，严重者可有休克表现，少数病人可因疝环前壁的胆总管受压迫而出现梗阻性黄疸。

检查

1.X线检查

(1)立位或仰卧位腹平片：如疝内容物为肠管，可于小网膜囊区见到弧形肠气和气液平面，并使胃左前移位，在右侧腹部可能见到上升至肝下Winslow孔方向的小肠襻，如疝入物含升结肠，右侧腹看不到肠气和积粪影，但Erskine报告19例小网膜囊疝患者中，13例小网膜囊区没有明显气液平面。

(2)上消化道造影：可显示胃被推向左侧，延迟造影可见肠管位于小网膜囊。

(3)钡灌肠：疝入物为结肠时，可显示结肠移位于小网膜囊内。

(4)CT扫描：主要征象有：

①肠系膜位于下腔静脉和门静脉之间。

②小网膜囊内有气液平面，并呈鸟嘴状指向网膜孔。

③右侧腹部无升结肠。

④肝下间隙可见2个或更多肠襻。

2.B超检查：肝脏下，小网膜囊孔部，胆总管和门静脉后，小网膜囊区可见异常肠道回声。

3.99mTc-HIDA胆道造影当疝入物为胆囊时，99mTc-HIDA胆道造影可显示胆囊，胆道位置异常。

诊断鉴别

术前确诊小网膜囊疝绝非易事，就目前文献报道病例，几乎均需经手术探查方能明确诊断，急性机械性肠梗阻病人除一般肠梗阻症状，体征外，如果有下述情况时，应警惕本病存在之可能。

1.急性发作性上腹部绞痛，躯体屈曲或前倾体位时可减轻。

2.偏左上腹部常可触及一压痛性包囊状物，位置固定。

3.出现梗阻性黄疸。

4.X线检查

(1)上腹部可见胀气的肠襻，受累肠段活动消失。

(2)小网膜囊区域内可见成簇的小肠液平。

(3)除胃内积气外，左上腹部可见一圆形积气区域。

(4)胃被推向左侧，或受压变形。

(5)横结肠向下方移位。

(6)有机械性肠梗阻的征象。

早期有阵发性绞痛伴恶心，呕吐，应与胆石症，急性胃扭转，急性胰腺炎等鉴别。

治疗