小儿血栓性血小板减少性紫癜

小儿血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜又称Moschcowitz综合征,Baehr-Schiffrin综合征、血栓性血小板减少性紫癜综合征(Thrombotic thrombocytopenic purpura)、血小板性血管血栓形成(Thrombocytic angiothrombosis),血栓性溶血性紫斑等。本病征有血小板减少性紫癜、溶血性贫血,不同程度的神经症状,发热及肾脏损害,其典型的病理改变为广泛血栓阻塞小血管所致。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 儿童

传染方式:无传染性

并发症:黄疸  急性肾功能衰竭

治疗常识

就诊科室:血液科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:40%

常用药品: 硫唑嘌呤片 转移因子口服溶液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——50000元)

温馨提示

本病征预后不良,急性暴发型常在数周内致死,慢性型可持续数月到数年,恶性肿瘤并发者,预后极差,2/3病人可于发病后3个月内死亡,少数病例呈慢性迁延型,转归及病程难以预料。

病因

(一)发病原因

本病征病因未明,主要是由于小血管病变,可有毒素,药物过敏,细菌或病毒感染,自身免疫,胶原性疾病等学说,但均未能证实,常见于伴有小血管病变的疾病,如红斑性狼疮,多发性动脉炎,舍格伦综合征和类风湿性关节炎等,由于小血管病变,微血管的弥漫性病变,使血管内溶血促进血栓形成。

(二)发病机制

1.病理生理:vWF是正常止血过程中必需的成分,在高剪切力血流状态时内皮细胞表面,血小板表面受体和vWF多聚体三者之间就会相互作用,导致血小板与内皮细胞黏附,vWF缺乏或分子结构异常会导致一种较常见的遗传性出血性疾病——血管性血友病(vWD),另一方面,vWF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤,可导致血栓性疾病,vWF被分泌到血浆后要经历酶解过程,酶切位点是其A2结构域的Tyr842-Met843,执行这一酶切作用的是vWF切割蛋白(Vwf cleavage protein,vWFCP),亦即凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族成员13(adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif 13,ADAMTS13),vWF多聚体越大,止血活性越强,在复发性TTP患者易出现超大分子量的vWF多聚体,在高剪切力情况下与血小板结合能力要比平时强的多,从而形成广泛的微血栓,Moake等认为超大vWF多聚体的出现可能是由于内皮细胞过度分泌vWF或降解vWF的酶系统缺乏所致,这一推测为后来的研究所证实。

1996年,Furlan和Tsai分别证明在二价金属离子条件下一种金属蛋白酶切割vWF,其缺乏可导致超大vWF多聚体形成,这种金属蛋白酶即vWFCP,以后的研究进一步证实vWFCP结构缺陷与家族性TTP密切相关,而后天获得性vWFCP自身抗体则会造成非家族性TTP,内皮细胞损伤被认为是TTP发病机制中关键的启动因素,可导致血小板聚集并在脑,肾和其他器官微血管内形成血小板血栓,一般来说,正常状态下微血管内皮是抗凝的,但是一旦被破坏或激活,内皮细胞将丧失抗凝活性而变成促凝物,Hamilton等发现在暴露于补体复合物C5b-9几分钟内人脐静脉内皮细胞可释放内皮细胞微粒(Endothial micropaiticles,EMPs),在TNFa存在24~48h内EMPs可表达组织因子,结构抗原CD31和CD51,并且体现了促凝活性,Jimenez等发现TTP患者血浆可诱导脑和肾的EMPs水平增高5倍,促凝活性增高2~3倍,并且使细胞间黏附分子(ICAM-1)表达增高3倍,VCAM-1增高13倍,而对照组血浆和ITP患者的血浆则无此作用。

表明TTP发生可能主要与内皮细胞激活有关,临床发现在TTP急性期EMP水平显著增高,恢复期时EMP水平与对照组相当,因此他们推论从EMP水平及激活标记物表达来看,TTP患者血浆可激活并诱导微血管内皮细胞损伤,最近他们以TTP患者的血浆诱导微血管内皮细胞发现释放出来的EMP高表达激活相关标志CD62E和CD54,进一步支持内皮细胞激活在TTP发病学的作用,促凝物EMP的释放可能在TTP中有主要作用,EMP可能是一种有前景的判断TTP甚至其他血栓性疾病激活和内皮损伤的标志物,EMP可能触发或扩大血小板微血栓的形成,对EMP的深入研究有助于深化TTP或血栓性微血管病的认识。

2.病理特点:TTP属于微血管病,全身微动脉和毛细血管均可受累,过度增生的内皮细胞和血小板性微血栓堵塞了血管,这种不完全的堵塞造成红细胞在通过微血管时损伤形成碎片细胞(裂细胞),光镜下微血栓呈颗粒状,PAS和GIEMSA染色阳性,免疫荧光和电镜研究均证明这种血栓主要成分是纤维素和血小板,偶尔也能发现补体和免疫球蛋白,由于内皮细胞过度增生,导致有些血栓出现在内皮下,虽然不像通常的炎症病理那样有炎细胞浸润,但是受累血管的内皮细胞还是有形态学和功能改变,电镜下这些细胞肿胀,胞质内像微管样的纤维素成分很多,在血小板聚集区域的内皮细胞包含有大量的胞质成分,内质网表面粗糙,线粒体增多,高尔基区变大,还有大量的溶酶体,血管损伤部位极为广泛,没有特异性,但是以肾脏,脑,脾,胰腺,心脏和肾上腺等部位最为常见,尤其是来源于心,肾,脑的内皮细胞更容易被体内的TTP血浆损伤,皮肤,牙龈和骨髓活检可以发现30%~50%的患者有损伤证据,最常见的出血部位是受损血管附近,这些地方表现为紫癜,是皮肤活检的理想部位,虽然胰腺和肾脏出血和栓塞最常见,但是最广泛的出血经常发生在脑部,从而导致更严重的结果。

预防

本病病因未明者占绝大多数,也可继发于其他疾病,同时也发现有家族性发病,常见的继发因素有药物,中毒和免疫疾病等,应积极予以预防,如NO,染料,油漆,蜂毒,蛇毒等,应避免接触造成毒性损害。

并发症

黄疸 急性肾功能衰竭

并发感染,视网膜出血,胃肠道及泌尿道出血,黄疸 ,引起急性肾功能衰竭 等。

症状

黄疸 癫痫和癫痫样发作 脑神经麻痹 视网膜出血 血小板减少 肾功能衰竭 木僵 组织坏死 昏迷

多数TTP患者既往身体健康(特发性TTP),大约15%左右的患者可以继发于某些疾病,这类患者称之为继发性TTP,这些常见的继发原因有细菌或病毒感染,怀孕,胶原血管疾病或者胰腺炎等,某些药物也可以诱发TTP-HUS,例如氯吡格雷,奎宁,丝裂霉素C,环孢霉素以及FK506(免疫抑制药)等,这些药物导致TTP的发病机制尚不明确,不过已经发现在某些服用过氯吡格雷相关的TTP患者可以检测到ADAMTS13的抑制性抗体,多数情况下,TTP起病比较突然,最常见的首发症状是出血和神经系统异常表现,神经症状迅速进展可以出现头痛 ,困倦,木僵 ,昏迷 ,脑神经麻痹 和癫痫发作等,发热在本病开始时并不一定出现,随着病情的进展

1.发热:常在38~40℃,90%以上患者有发热,发热原因可由于病变侵犯下丘脑,组织坏死 ,溶血物质释放,抗原抗体反应以及并发感染。

2.出血:主要是血小板减少,紫癜及视网膜出血 最常见,其次是胃肠道及泌尿道等。

3.溶血性贫血 :由于毛细血管内纤维蛋白沉着,使管腔狭窄,压挤红细胞使之破碎,因溶血可出现不同程度的黄疸 。

4.神经系统受累的症状:脑血管被侵害,出现多种多样,时轻时重,暂时性或永久性的神经症状。

5.肾脏病变:可见肾小管透明栓塞,甚至肾皮质坏死 而引起急性肾功能衰竭 。

检查

1.贫血:常较严重,为正色素性贫血,网织红细胞及有核红细胞明显增高,红细胞形态异常和破碎,骨髓红系统增生活跃,红细胞寿命缩短为3~6天,血清胆红素增高呈间接反应。

2.白细胞增高:部分病例呈类白血病反应。

3.血小板:血小板减少,骨髓巨核细胞正常。

4.其他:尚可有蛋白尿,血尿,血尿素 氮增高, 血管脆性试验常为阳性,应做各种影像学检查,如胸片,胃肠钡剂造影,B超,脑CT及脑电图等检查。

诊断鉴别

根据临床溶血,贫血,血小板减少性紫癜 ,神经症状,肾脏病变等表现及实验室检查的特点,可予以诊断。

须与下列疾病鉴别:

①特发性血小板减少性紫癜 。

②特发性自身溶血性贫血 。

③症状性溶血性贫血 。

④Evens综合征(特发性血小板减少性紫癜合并免疫性溶血性贫血)。

⑤系统性红斑 狼疮。

治疗

就诊科室:血液科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 手术治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:40%

常用药品: 硫唑嘌呤片 转移因子口服溶液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——50000元)

(一)治疗

1.应用激素同时切脾:能使部分病人缓解延长存活时间。

2.激素与肝素联合应用:也能使部分病例缓解,早期应用肝素能防止重要器官不可逆性损害。

3.激素与阿司匹林合用:可取得暂时的缓解,阿司匹林能抑制血小板凝聚。

4.镁剂:有报道用镁剂而使本病缓解者,可能镁能竞争抑制钙离子,延缓凝血过程。

5.输血,输血小板及换血:均无明显效果。

(二)预后

本病征预后不良,急性暴发型常在数周内致死,慢性型可持续数月到数年,恶性肿瘤并发者,预后极差,2/3病人可于发病后3个月内死亡,少数病例呈慢性迁延型,转归及病程难以预料。

护理

1、消除病因,彻底清除感染灶,感染是过敏性紫癜最为多见的病因,也是引起复发的最为常见的原因,感染源包括细菌,病毒,及寄生虫感染、支源体感染等其中以溶血性链球菌最为多见。

2、避免一些不适合的食物及药物,过敏性紫癜患者常为特异性体质,应闭免进食可能引起过敏的食物。

3、锻炼身体,增强体质。

饮食保健

饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主,避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至诱发消化道出血。多食含维生素C、P的食物。有消化道出血时,更应注意饮食调节,要根据情况给予禁食,或进流食或冷流食,出血情况好转,方可逐步改为少渣半流、软饭、普食等。

1、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主;2、多食含维生素C、P的食物;3、消化道出血时,注意饮食调节,要根据情况给予禁食,或进流食或冷流食,出血情况好转,方可逐步改为少渣半

鸭肉

鸡肉

腰果

莲子

1、避免进食粗硬食物及油炸的食物;2、忌吃辛辣有刺激的食物。

白砂糖

花生(炒)

白扁豆

虾米

1、饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主;2、多食含维生素C、P的食物;3、消化道出血时,注意饮食调节,要根据情况给予禁食,或进流食或冷流食,出血情况好转,方可逐步改为少渣半

赤小豆鲤鱼汤

冬瓜鲤鱼汤

海带粳米粥

海带果菜汁

双菇番茄黄瓜紫菜汤

紫菜芙蓉汤

珍珠笋番茄蘑菇汤

黄豆芽蘑菇汤

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