尿崩症

尿崩症

尿崩症(diabetes insipindus)是指血管加压素(vasopressin,VP)(又称抗利尿激素)(antidiuretic hormone,ADH)分泌不足(又称中枢性或垂体性尿崩症),或肾脏对血管加压素反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的一组症群,其特点是多尿,烦渴、低比重尿和低渗尿。尿崩症常见于青壮年,男女之比为2:1,遗传性NDI多见于儿童。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.0025%

易感人群: 发生于任何年龄,但以青壮年多见,男女的发病率相近。

传染方式:无传染性

并发症:电解质紊乱  脱水

治疗常识

就诊科室:内分泌科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 对症治疗

治疗周期:终身间歇性对症治疗

治愈率:60%

常用药品: 氢氯噻嗪片 卡马西平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院每年约(2000——5000元)

温馨提示

避免长期精神刺激,避免食用高蛋白,高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒,忌饮茶叶与咖啡。

病因

原发性尿崩症(30%):

约占1/3~1/2不等。通常在儿童起病,很少(<20%)伴有垂体前叶功能减退。这一诊断只有经过仔细寻找继发原因不存在时才能确定。当存在垂体前叶功能减退或高泌乳素血症或经放射学检查具有蝶鞍内或蝶鞍上病变证据时,应尽可能地寻找原因,密切随访找不到原发因素的时间越长,原发性尿崩症的诊断截止肯定。有报道原发性尿崩症患者视上核、室旁核内神经元减少,且在循环中存在下丘脑神经核团的抗体。

继发性尿崩症(20%):

发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害,包括:嫌色细胞瘤、颅咽管瘤、胚胎瘤、松果体瘤、胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、白血病、组织细胞病、类肉瘤、黄色瘤、结节病以及脑部感染性疾病(结核、梅毒、血管病变)等。

遗传性尿崩症(10%):

遗传性尿崩症十分少见,可以是单一的遗传性缺陷,也可是DIDMOAD综合征的一部分(可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋,又称作Wolfram综合征)。

物理性损伤(10%):

常见于脑部尤其是垂体、下丘脑部位的手术、同位素治疗后,严重的脑外伤后。

发病机理

1、血管加压素的生理

(一)AVP的合成与代谢

血管加压素在下视丘视上核,室旁核神经元内合成,其最初产物为前激素原,进入高尔基体内形成激素原,后者被包裹在神经分泌囊泡内,囊泡沿神经垂体束轴突流向神经垂体,在流劝过程中通过酶的作用产生活性九肽,即精氨酸血管加压素(Arginine Vasopressin,AVP)和一种分子量(neurophysin)以及一种39个氨基酸组成的糖肽,这三种产物均释放到外周血中,AVP由下丘脑神经元分泌后,沿丘脑-神经垂体束下行至末梢,储存于神经垂体中,近年来发现AVP纤维也见于正中隆起外侧带,AVP也可分泌到垂体门脉系统,在第三脑室底部及脑干血管运动中枢等处。

AVP与位于肾脏远曲小管,集合管内皮细胞结合,促进水从管腔向间质流的,帮助维持渗透压和体液容量的恒定,AVP在血浆中浓度很低,并无血管活性作用,但高浓度的AVP作用于V1受体可以引起血管收缩,存在于大脑轴突的AVP的可能参与学习和记忆过程,正中隆起的AVP纤维可能与促进ACTH释放有关。

血浆和尿液中的AVP浓度可用免疫法测定,在随意摄入液体的情况下,神经垂体含近6单位或18mmol(20μg)的AVP,外周血AVP浓度在2.3~7.4pmol/L(2.5~8ng/L),血中AVP浓度随昼夜变化,深夜及清晨最高,午后最低,在正常给水时,健康人24小时从脑垂体释放AVP23~1400pmol(400~1500ng),从尿中排出AVP23~80pmol(25~90ng),禁水24~48小时后,AVP的释放增加3~5倍,血及尿中水平持续增加,AVP主要在肝脏和肾脏灭活,近7%~10%的AVP以活性形式从尿中排出。

(二)AVP释放的调节

1.渗透压感受器:AVP的释放受多种刺激的影响,正常情况下AVP的释放主要由于下视丘的渗透压感受器调节,渗透压的变化刺激AVP的产生与释放,血浆渗透压变化与AVP释放的反馈调节机制使血浆渗透压维持在狭小的范围,给于正常人20ml/kg水负荷后,平均血浆渗透压为281.7mOsm/kg·H2O在给于水负荷的人注射高渗盐水后血浆渗透压为287.3/kg·H2O。

2.容量调节:血容量下降刺激左心房和肺静脉的张力感受器,通过减少来自压力感受器对下视丘的张力抑制性冲动而刺激AVP释放,除此之外,正在呼喊,直立,温热环境所致的血管舒张均可激发这一机制恢复血容量,容量减少可使循环AVP浓度达到高渗透压所致的AVP浓度的10倍。

3.压力感受器:低血压刺激颈动脉和主动脉压力感受器,刺激AVP释放,失血所致的低血压是最有效的刺激,此时血浆AVP浓度明显增加,同时可导致血管收缩,直到恢复血容量维持血压的作用。

4.神经调节:下视丘许多神经递质和神经多肽具有调节AVP释放的功能,如乙酰胆碱,血管紧张素Ⅱ,组织胺,缓激肽,γ-神经肽等均可刺激AVP的释放,随着年龄增大,AVP时血浆渗透压增高的反应性增强,血浆AVP浓度进行性升高,,这些生理变化可能便老年人易患水贮留和低钠血症的危险性增高。

5.药物影响:能刺激AVP释放的药物包括烟碱,吗啡,长春新碱,环磷酰胺,氯贝丁酯,氯磺丙脲及某些三环类抗忧郁药,乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用,苯妥英钠,氯丙嗪可抑制AVP的释放而产生利尿作用。

(三)AVP对禁水和水负荷的反应:禁水可以增加渗透压刺激抗利尿激素释放,禁水后最大尿渗透压随着肾髓质渗透压和其他肾内因素而改变,正常人禁水18~24小时后,血浆渗透压很少超过292mOsm/kg·H2O,血浆AVP浓度增加到14~23pmol/L(15~25ng/L),进水后可抑制AVP释放,正常人饮入20ml/kg的水负荷后,血浆渗透压下降至平均281.7mOsm/kg·H2O。

(四)AVP释放和渴觉的关系:正常情况下,AVP的释放和口渴的感觉协调一致,两者均由浆渗透压轻度增高所引起,当血浆渗透压升至292mOsm/kg·H2O以上时,口渴感逐渐明显,直到尿浓缩达最在限度时才刺激饮水,因此,在正常情况下,失水引起的轻度高奂钠可增强渴觉,增加液体摄入,以恢复和维持正常血浆渗透压,相反,当渴觉丧失时,体液丧失不能通过饮水及时纠正,尽管此时AVP释放能够最大限度地浓缩尿液,仍会发生高钠血症。

(五)糖皮质激素的作用:肾上腺皮质激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用,考的松可提高正常入输注高渗盐水引起AVP释放的渗透压阈值,糖皮质激素可以防止水中毒,并可对肾上腺皮质功能减退时机体对水负荷反应异常,肾上腺功能减退时,尿液释放能力下降可能部分是由于循环中AVP过多所致,但糖皮质激素在AVP缺乏时可以直接作用于肾小管,减低水的通透性,在AVP缺乏的情况下增加自由水的排泄。

(六)AVP作用的细胞学机制 AVP作用小肾小管的机制:

①AVP与管腔对面肾小管细胞膜上的V2受体结合。

②激素-受体复合物通过鸟苷酸结合刺激蛋白激活腺苷酸环化酶。

③环磷酸腺苷(cAMP)的生成增加。

④c-AMP转移到腔面细胞膜上,激活膜上的蛋白激酶。

⑤蛋白激酶导致膜蛋白磷酸化。

⑥腔面膜对水的通透性增加,使水的重吸收增加,很多离子和药物能影响AVP的作用,钙和锂抑制腺苷酸环化酶对AVP的反应,也抑制依赖cAMP的蛋白激酶,相反,氯磺丙脲增强AVP诱导的腺苷酸环化酶激活作用。

2、在AVP生成和释放的任何一个环节发生功能障碍均导致发病

通过比较正常饮水,水负荷,禁水情况下血浆和尿液渗透压的变化,可以将中枢性尿崩症归纳为四型:

①型:禁水时血渗透压明显升高时,而尿渗透压很少升高,注射高渗盐水时没有AVP的释放,这种类型确实存在AVP缺乏。

②型:禁水时尿渗透压突然升高,但在注射盐水时,没有渗透压阈值,这些病人缺乏渗透压感觉机制,仅在严重脱水导致低学容量时才能够刺激AVP释放。

③型:随着血浆渗透压升高,尿渗透压略有升高,AVP释放阈值升高,这些病人具有缓慢AVP释放机制,或者说渗透压感受器敏感性减低。

④型:血和尿渗透压曲线均移向正常的右侧,这种患者在于血浆渗透压正常时即开始释放AVP,但释放量低于正常,②~④型患者对恶心,烟碱,乙酰胆碱,氯磺丙脲,安妥明有很好的抗利尿作用,提示AVP的合成和贮存是存在的,在适当的刺激下才释放,在极少情况下,②~④型患者可为无症状的高钠血症而尿崩症很轻微,甚至缺乏尿崩症的依据。

预防

预防

1、避免长期精神刺激,长期精神刺激(如恐吓,忧伤,焦虑或清神紧张等)可引起大脑皮层功能紊乱,进而引起内分泌失调,使抗利尿激素分泌更加来足,尿量更多,使本病更加严重。

2、避免食用高蛋白,高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒,因为这些可使血浆渗透压升高,从而兴奋大脑口渴中枢,并且易助火生热,化燥伤阴,加重本病烦渴等症状。

3、忌饮茶叶与咖啡,茶叶和咖啡中含有茶碱和咖啡因,能兴奋中枢神经,增强心肌收缩力,扩张肾及周围血管,而起利尿作用,使尿量增加,病情加重。

并发症

电解质紊乱 脱水

可见肾输尿管积水,膀胱扩张等并发症。

1、尿崩症合并腺垂体功能减退:

下丘脑或垂体部位的手术,肿瘤及炎症等,可引起尿崩症与腺垂体功能减退,产后腺垂体坏死的血管病变,也可损及视上核-神经垂体系统而发生尿崩症与席汉综合征,尿崩症合并腺垂体功能减退时,多尿症状减轻,尿渗透压较高;因为糖皮质激素与抗利尿激素有拮抗作用,所以,当糖皮质激素缺乏时,抗利尿激素缺乏的病况会减轻,此外,糖皮质激素与甲状腺素减少时,尿溶质的排泄减少,也可使多尿症状减轻。

2、尿崩症伴渴感减退综合征:

此综合征为抗利尿激素缺乏的同时,口渴的感觉也减退或消失,病人的肾脏不能正常调节水的排泄,病人因无口渴感,而不能随时增加饮水量以供人体所需,无多饮,有严重脱水 和高血钠,体液呈高渗,伴有高渗征群的表现,头痛 ,肌痛,心动过速,性格改变,烦躁,神志模糊,谵妄 甚至昏迷 ,用加压素治疗时剂量不易调节,容易过量而引起水潴留,呈低渗状态或水中毒,用氯磺丙脲治疗,250mg/d,尿量可减少,同时能改善渴感中枢的功能。

3、尿崩症合并妊娠:

尿崩症患者伴妊娠时,尿崩症的病情可以加重,这是因为孕妇的肾上腺皮质激素分泌增加,它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用,或者抑制抗利尿激素的分泌,再者,妊娠期肾上腺皮质激素和甲状腺激素增多,尿中溶质的排泄增多,使尿量增加,在整个妊娠期,尤在中期,患者对于抗利尿激素的需要量增加,往往也使尿崩症的病情加重,分娩后尿崩症病情减轻。

症状

尿崩 肾性尿崩 多尿 皮肤干燥 多饮 经常口渴 失眠 口渴 肾上腺皮质激素不足 高热

1、低渗性多尿

多尿为DI患者最显著的症状,CDI患者一般起较急,日期明确。尿量超过2500ml/d或50ml/(kg.d)],并伴有烦渴和多饮。夜尿显著增多,尿量一般在4L/d以上,极少数可超过10L/d,但也有报道可达40L/d。尿比重为1.0001~1.0005,尿渗透压为50~200mOsm/L,明显低于血浆渗透压。长期多尿可导致膀胱容量增大,因此排尿次数有所减少。部分性尿崩症患者症状较轻,尿量为2.4~5L/d,如限制水分摄入导致严重脱水时,尿比重可达1.010~1.016,尿渗透压可超过血浆渗透压达290~600mOsm/L。如果患者渴觉中枢未受累,饮水未受限制,则一般仅影响睡眠,体力软弱,不易危及生命。如果患者渴觉减退或消失,未能及时补充水分,可引起严重失水、血浆渗透压和血清钠水平明显升高,出现极度软弱、发热、精神症状,甚至死亡。一旦尿崩症合并腺垂体功能减退症时,尿崩症可减轻,糖皮质激素替代治疗后症状可再现或加重。

遗传性NDI常于婴幼儿期起病,多数有家族史。多以女性传递,男性发病。出生后既有多尿、多饮,如未及时发现,多因严重缺水、高钠血症和高渗透性昏迷而夭折。如能幸存,可有生长缓慢,成年后症状减轻或消失。因患者在婴儿期反复出现失水和高渗状态,可导致智力迟缓和血管内皮受损,颅内和血管可有弥漫性钙化。

2、原发病的临床表现

继发性尿崩症的患者还有原发病的症状和体征。外伤性CDI的患者可表现为暂时性尿崩症和三相性尿崩症。三相性尿崩症可分为急性期、中间期和持续期。急性期表现为多尿,在损伤后发生,一般持续4-5天,主要是因为损伤引起神经元休克,不能释放AVP或释放无生物活性的前体物质。中间期表现为少尿和尿渗透压增高,由AVP从变性神经元中溢出,使循环中AVP突然增多所致。持续期表现为持续性多尿,出现时间不定,道标视上核和室旁核内大细胞神经元消失>90%或垂体柄不可逆损伤>85%。

妊娠期尿崩症(GDI):是指在妊娠晚期出现,以多尿、低比重尿、烦渴、多饮、电解质紊乱为主要表现的一组症候群,多为一过性。在各种引起GDI的因素中,由胎盘分泌的血管加压素酶的作用最为重要,它使AVP的降解增加,当人体内AVP降解与脑垂体代偿性AVP分泌增加之间的平衡被打乱,剩余的AVP水平不能维持足够的抗利尿活性,从而引起尿崩症。分娩后此酶水平迅速下降,4周后血浆中已经检测不到其活性。

检查

1、血浆渗透压和尿渗透压 关系的估价

血奖学金和尿渗透压的正常关系,如果一个多尿病人数次同时测定血和尿的渗透压均落在阴影的右岕,则这个病人患有中枢性尿崩症或肾性尿崩症,如果对注射血管加压素的反应低于正常(见下述禁水试验 )或者血或尿AVP浓度增加,则诊断为肾性尿崩症,血和尿的渗透压关系很有用处,尤其在神经外科术后或头部外伤后,运用两者的关系可很快鉴别尿崩症与胃肠道外给予的液体过量,对这些病人静脉输液可暂时减慢,反复测量血尿渗透压,尿渗透压 为50~200mOsm/kgH2O,明显低于血浆渗透压,血浆渗透压可高于300mmol/L(正常参考值为280~295mmol/L)。

2、禁水试验

比较禁水后与使用血管加压素后的尿渗透压,是确定尿崩症及鉴别血管加压素素缺乏与其他原因所致多尿的一种简单可行的方法,这一试验用于估价因尿渗透压,往往与渗透压关系15-21联合应用。

原理:正常人禁水后血渗透压升高,循环血量减少,二者均刺激AVP释放,使尿量 减少,尿比重 升高,尿渗透升高,而血渗透压变化不大。

方法:禁水6~16小时不等(一般禁水8小时),视病情轻重而定,试验前测体重,血压 ,血浆渗透压和尿比重,以后每小时留尿测尿量,尿比重和尿渗透压,待连续两次尿量变化不大,尿渗透压变化<30mOsm/kg·H2O时,显示内源性AVP分泌已达最大值(均值),此时测定血浆渗透压,而后立即皮下注射水剂加压素5u,再留取尿认测定1~2次尿量和尿渗透压。

结果分析:正常人禁水后体重,血压,血渗透压变化不大<295mOsm/kg·H2O,悄渗透压可大于800mOsm/kg·H2O,注射水剂加压素后,尿渗透压升高不超过9%,精神性多饮者接近或与正常人相似,中枢性尿崩症患者在禁水后休息下降>3%,严重者可有血压下降,烦躁等症状根据病情轻重可分为部分性尿崩症和完全性尿崩症,前者血浆渗透压平顶值不高于300mOsm/kg·H2O,尿渗透压可稍超过血浆渗透压,注射水剂加压素后尿渗透压可继续上升,完全性尿崩症血浆渗透压平顶值大于300mOsm/kg·H2O,尿渗透压低于血渗透压,注射水剂加压素后尿渗透压升高超过9%,甚至成倍升高,肾怀尿崩症在禁水后尿液不能浓缩浓缩,注射水剂加压素后仍无反应。

试验特点:此方法简便可靠,已被广泛应用,副作用是血管加压素使血压升高,诱发心绞痛,腹痛,子宫收缩等。

3、高渗盐水试验

在诊断尿崩症时很少使用这一试验,需要证明AVP释放的渗透压阈值改变时可用此试验,并在分析某些低钠,高钠血症特性时有一定价值。

4、血浆AVP测定

部分性尿崩症和精神性多饮因长期多尿,肾髓质因洗脱(washout)引起渗透梯度降低,影响肾对内源性AVP的反应性,故不易与部分性肾性尿崩症鉴别,此时做禁水试验同时测定血浆AVP,血浆及尿渗透压有助于鉴别诊断。

5、中枢性尿崩症的病因诊断

中枢性尿崩症诊断一旦成立,必须进一步明确病因诊断,需测定视力 ,视野,蝶鞍摄片,蝶鞍CT,MRI等,以明确病因。

6、血浆抗利尿激素 值

降低(正常基础值约为1~1.5pg/ml),尤其是禁水和滴注高渗盐水时仍不能升高,提示垂体抗利尿激素储备能力降低。

(1).尿崩症患者X线检查有时可发现蝶鞍扩大,鞍上占位性病变,钙化区,颅压增高。

(2).气脑检查(现已淘汰)与头颅CT亦可见类似异常,由于鞍区骨性结构较复杂,普通X线平片多不能为尿崩症的诊断提供有价值的信息,后颅窝和枕骨斜坡骨性结构又限制了CT对鞍区尤其是细微病变的显示。

(3).磁共振成像:高分辨率MRI可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变:①垂体容积小。②垂体柄增粗。③垂体柄中断。④垂体饱满上缘轻凸。⑤神经垂体高信号消失,其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下,后叶AVP分泌颗粒减少有关,是中枢性尿崩症的MRI特征,继发性中枢性尿崩症MRI表现有垂体柄增粗,推测系肿瘤或全身性疾病浸润所致。

(4).针对X染色体 上肾性尿崩症基因的基因探针,可用于遗传性肾性尿崩症母亲妊娠后期的产前诊断,有96%的可靠性。

(5).眼底检查 可发现异常,如视野缺损,偏盲,视盘水肿或眼底动脉硬化。

诊断鉴别

诊断

典型的尿崩症诊断不难,凡有烦渴,多饮,多尿及低比重尿者应考虑本病,必要时可进行禁水加压素试验及血,尿渗透压测定,多可明确诊断。

鉴别诊断

尿崩症必须与其他类型的多尿相鉴别,有些通过病史可以鉴别(如近期使用锂或甘露醇,在甲氧氟烷麻醉下施行外科手术或近期肾移植 ),在其他病人,通过体检或简单的试验室检查将提示诊断(如糖尿病 ,肾脏疾病,镰状红细胞贫血 ,高钙血症 ,低钾,原发怀醛固酮增多症)。

先天性肾性尿崩症 是一种少见的多尿,由于对AVP无反应所致,女性较男性病情较轻,在禁水时可浓缩尿液,用大量脱氨加压素治疗有效,有一患此疾病的家庭,在X线染色体 的短臂上有一异常基因,大多数病人有V2受体异常,有些病人丰在受体后缺陷,所有病人V1受体功能正常,当肾性尿崩症与中枢性尿崩症不能通过渗透压测定来鉴别时,与血浆渗透压相关的血或尿AVP浓度升高,可明确肾性尿崩症的诊断。

原发性多饮或精神性多饮有时很难与尿崩症相鉴别,也可能两种形式同时存在,长期水摄入过多导致低渗性多尿与尿崩症混淆,间歇性大量饮水,即使稀释尿液的能力正常,也可导致水中毒和稀释性低钠血症 ,这种现象少见,但这些病人发生低钠的倾向增加,这些患者多饮多尿常常是不稳定的,且常无夜间多尿,这与尿崩症的长期多饮从尿不同,结合低血浆渗透压及低渗透压,可明确原发性多饮的诊断,关系正常或常于正常,禁水试验 中,尿渗透压 稳定时,注射血管加压素后尿渗透压不升高或升高很少,由于长期大量摄水抑制AVP的释放及长期多尿导致肾髓质渗透压梯度丧失,尿渗透压与血渗透压相比,可低于正常,因此,有时很难鉴别原发性多饮与不完全性中枢性尿崩症,而有些病人可能两种情况兼而月之。

1、尿崩症诊断成立,应进一步鉴别其性质为中枢性或肾性,以指导治疗,同时须与精神性多饮鉴别。

2、尿崩症诊断成立后,还可根据临床表现及检查结果区分部分性尿崩症与完全性尿崩症。

3、中枢性尿崩症也可伴渴感减退综合征。

4、颅脑手术所致的中枢性尿崩症可为暂时性的,也可为持续性的,前者多于术后1~4天内发生,持续数天后症状消失,尿量 恢复正常,其原因为手术的创伤使AVP的释放暂时受抑制,其合成并未受影响,此种情况也可发生于脑炎后,后者因为手术破坏了视上核与室旁核至神经垂体束的通路,垂体柄切断,合成与释放AVP能力丧失,形成永久性尿崩症,须用AVP长期替代治疗。

5、尿崩症应与其他常见内科疾病所致的多尿相鉴别,如糖尿病,高钙尿症,高钾尿症,高渗性多尿及低渗性多尿等。

(1)糖尿病:常有多饮,多尿,多食,消瘦症状,血糖 升高,尿糖 阳性,易鉴别,需注意有个别病例既有尿崩症,又有糖尿病。

(2)高尿钙 症:见于甲状旁腺功能亢进症,结节病 ,维生素D中毒,多发性骨髓瘤 ,癌肿骨转移等病,有原发病症状以资鉴别。

(3)高尿钾 症:见于原发性醛固酮增多症 ,失钾性肾病,肾小管性酸中毒 ,Fanconi综合征,Liddle 综合征,Bartter综合征等。

(4)高渗性多尿:尿比重 大于1.020,尿渗透压大于300mOsm/kgH20,见于:①尿糖升高。②尿素 升高(高蛋白,高能营养时)。③尿钠 升高(如肾上腺皮质机能减退症时)。

(5)低渗性多尿:尿比重小于1.006,尿渗透压<280mOsm/kgH20,见于:①肾功能减退。②失钾性肾病。③肾性尿崩症。④高钙尿症。⑤中枢性尿崩症。⑥精神性多饮等。

治疗

就诊科室:内分泌科 内科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗 对症治疗

治疗周期:终身间歇性对症治疗

治愈率:60%

常用药品: 氢氯噻嗪片 卡马西平片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院每年约(2000——5000元)

尿崩症西医治疗方法   

(一)水剂加压素

尿崩症可用激素替代治疗。血管加压素口服无效。水剂血管加压素5~10U皮下注射,作用可持续3~6小时。这种制剂常用于神智不清的继发于脑外伤,或神经外科术后起病的尿崩症患者的最初治疗。因其药效短,可识别神经垂体功能的恢复,防止接近静脉输液的病人发生水中毒。  

(二)粉剂尿崩症

赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂,使用一次可产生4~6小时抗利尿作用。在呼吸道感染或过敏性鼻炎时,鼻腔粘膜水肿,对此类药物吸收减少。在这种情况下和意识丧失的尿崩症病人,应皮下注射脱氨加压素。

(三)人工合成DDAVP(1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素desmopresssin), DDAVP增加了抗利尿作用而缩血管作用只有AVP的1/400,抗利尿与升压作用之比为4000:1,作用时间达12~24小时,是目前最理想的抗利尿 剂。1~4μ皮下注射或鼻内给药10~20μg,大多数病人具有12~24小时的抗利尿作用。  

(四)其他口服药物

具有残存AVP释放功能的尿崩症病人,可能对某些口服的非激素制剂有反应。氯磺丙脲可刺激垂体释放AVP,并加强AVP对肾小管的作用,可能增加小管 cAMP的形成,但对肾性尿崩症无效。200~500mg,每日一次,可起到抗利尿作用。吸收后数小时开始起作用,可持续24小时。氯磺丙脲可以恢复渴觉,对渴觉缺乏的病人有一定作用。此药有一定的降糖作用,但按时进餐可必免发生低血糖。其他副作用还有可引起肝细胞损害、白细胞减少。双氢克尿塞的抗利尿作用机理不明。起初作用为盐利尿,造成轻度失盐,细胞外液减少,增加近曲小管对水份的再吸收,使进入远曲小管的初尿量减少,增加近曲小管对水份的再吸收, 使进入远曲小管的初尿量减少,确切机理不详。对肾性尿崩症也有效,可使尿量减少50%左右。与氯磺丙尿和用有协同作用。剂量50~100mg/d,分次 服。服药时宜低盐饮食,忌喝咖啡、可可类饲料。安妥明能刺激AVP的释放,也可用于治疗尿崩症。100~500mg,每日3~4次。副作用有肝损害、肌炎 及胃肠道反应。酰氨脒嗪也可通过刺激AVP的释放产生抗利尿作用,每日400~600mg有效。但此要有其他毒副作用而未广泛使用。  

继发性尿崩症应首先考虑病因治疗,如不能根治者也可按上述药物治疗。  

1.中枢性尿崩症  

(1)病因治疗:针对各种不同的病因积极治疗有关疾病,以改善继发于此类疾病的尿崩症病情。  

(2)药物治疗:轻度尿崩症患者仅需多饮水,如长期多尿,每天尿量大于4000ml时因可能造成肾脏损害而致肾性尿崩症而需要药物治疗。  

①抗利尿激素制剂:  

A.1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP):此药为一种人工合成的精氨酸加压素的类似物,近年已广泛用于治疗尿崩症,由于其结构中氨基 端半胱氨酸脱去了氨基,因而能抗拒氨基肽酶的分解作用,使其半衰期延长为加压素的3倍以上;另外在第8位上以右旋精氨酸替代精氨酸,则降低了加压活性,其 利尿活性与血管加压作用由天然抗利尿激素的450和450分别变为1200和0.5,抗利尿作用加强,而无加压作用,副作用减少。1-脱氨-8-右旋精氨 酸血管加压素(DDAVP)为目前治疗尿崩症的首选药物,可由鼻黏膜吸入,2次/d,每次10~20µg (儿童患者为每天2次,每次5U或1次/d,每次10~15µg),肌内注射制剂每毫升含4U,1~2次/d,每次1~4µg (儿童患者每次0.2~1µg)。90年代开发出DDAVP的口服剂型,去氨加压素(商品名为弥凝),为第1个肽类激素口服剂型,剂量为每8小时1次,每 次0.1~0.4mg。由于其价格昂贵,部分患者也可睡前服用1次,以控制夜间排尿和饮水次数,得到足够的睡眠和休息。去氨加压素(弥凝)安全性较好,有 人报道尿崩症孕妇服用去氨加压素(弥凝)仍是安全的,并不构成对婴儿的威胁。

1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP),从鼻喷雾制剂转换为口服制剂(即弥凝)的剂量比例约为20倍。由于个人对1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)反应性不一样,剂量应个体化,部分病例应用1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP) 后因过分的水负荷,可在完全无症状的情况下表现有血渗透压下降,过剩的水排除延迟,严重者致水中毒,故建议每天剂量应分2~3次给予,切忌每天给1次大剂 量。对于婴儿和幼童或有中枢神经损害的病人在用药期间,需每天计算液体出入量,以保持适当的出入平衡,或调整1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素 (DDAVP)的用量,保持每天有约2h的稀释尿。 

B.长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):每毫升油剂注射液含5U,从0.1 ml开始肌注,必要时可加至0.2~0.5ml 疗效持续5~7天,长期应用2年左右可因产生抗体而减效,过量则可引起水分潴留,导致水中毒。故因视病情从小剂量开始,逐渐调整用药剂量与间隔时间。  

C. 垂体后叶粉鼻吸入剂(尿崩停):每次吸入20~50mg,每4~6小时1次,长期应用可致萎缩性鼻炎,影响吸收或过敏而引起支气管痉挛,疗效亦减弱。  

D.尿崩灵(赖氨酸血管加压素粉剂):为人工合成粉剂,由鼻黏膜吸入,疗效持续3~5h,每天吸入2~3次,长期应用亦可发生萎缩性鼻炎。  

E.神经垂体素水剂:皮下注射,每次5~10µg,2~3次/d,作用时间短,适用于一般尿崩症,注射后有头疼、恶心、呕吐及腹疼不适等症状,故多数患者不能坚持用药。  

F.抗利尿素纸片:每片含AVP 10µg,可于白天或睡前舌下含化,使用方便,有一定的疗效。  

G.神经垂体素喷雾剂:赖氨酸血管加压素与精氨酸血管加压素均有此制剂,疗效与粉剂相当,久用亦可致萎缩性鼻炎。  

②口服治疗尿崩症药物:  

A.氢氯噻嗪(双氢克尿噻):小儿每天2mg/kg,成人每次25~50mg,3次/d,服药过程中应限制钠盐摄入,同时应补充钾(每天60mg氯化钾)。其作用机制可能系利钠大于利水,血容量减少而刺激AVP分泌与释放,肾小球滤过率减少,适用于轻型或部分性尿崩症及肾性尿崩症,长期服用可能会损害肾小管浓缩功能,需长期补钾,易引起胃肠道副反应、血糖、血尿酸水平升高。  

B.氯磺丙脲:每次0.125~0.25g,1~2次/d。服药24h后开始起作用,4天后出现最大作用,单次服药72h后恢复疗前情况。其作用机制可能是增加远曲小管cAMP 的形成,刺激下丘脑视上核或神经垂体促进 AVP 的合成与释放。也有人认为该药可加强AVP作用于远曲小管上皮细胞受体,从而增加AVP的周围作用,其副作用为低血糖、白细胞减少、肝功能损害、低血钠或水中毒。与氢氯噻嗪(双氢克尿噻)合用可减少低血糖反应。  

C.氯贝丁酯(安妥明)(atromid-s,或clofibrate):用量为每次0.5~0.75g,3次/d,24~48h迅速起效,可使尿量下降,尿渗透压上升。本为降血脂药物,其抗尿崩作用可能是兴奋下丘脑分泌释放AVP或可能延缓AVP 降解。与DDAVP合用,可对抗耐药,长期应用有时可致肝损害、肌炎及胃肠道反应。  

D.卡马西平(酰胺咪嗪,carbamazepine,tegretol):本为抗癫痫药物,其抗尿崩作用机制大致同氯磺丙脲,用量每次0.1g,3次/d,作用迅速,尿量可减至2000~3000ml,副作用为头痛、恶心、疲乏、眩晕、肝损害与白细胞减低等。  

E.吲哒帕胺(寿比山):本为利尿、降压药物,其抗尿崩作用机制可能类似于氢氯噻嗪(双氢克尿噻),用量为每次2.5~5mg,1~2次/d。用药期间应监测血钾变化。  

2.肾性尿崩症

由药物引起的或代谢紊乱所致的。肾性尿崩症,只要停用药物,纠正代谢紊乱,就可以恢复正常。如果为家族性的,治疗相对困难,可限制钠盐摄入,应用噻嗪类利尿剂,前列腺素合成酶抑制剂,如吲哚美辛(消炎痛),上述治疗可将尿量减少80%。  

3.其他治疗  

(1)中医中药治疗:以补肾、滋阴、生津益气为主,佐以固肾,可用生脉散、知柏地黄丸或汤剂、缩泉丸(散)、桑螵蛸、熟地、黄芪、菟丝子、龙骨、牡蛎、萸肉、山药、杞子和甘草等。  

(2)病因治疗:如手术切除脑瘤,治疗全身性疾病等。  

(3)饮食方面应限制钠盐、咖啡、茶类,并适当补充糖、蛋白质与多种维生素等。  

尿崩症中医治疗方法 (资料仅参考,具体请询问医生。)

中医认为本病属消渴中的上消和下消,以肺胃两脏虚证为主,总的治疗原则是滋肾养阴,益气生津,可选用知柏地黄丸,生脉饮、缩泉丸等中成药配合西药应用,也可根据辨证分型选方用药。 

一、辨证论治:

1.津液亏虚证:益气生津。生脉散加生地、葛根、乌梅等。

2.肾阴虚证:滋补肾阴、固脬止尿。左归饮加芡实、龙骨、牡蛎。

3.肾阳虚证:温补肾阳、固脬止尿。菟丝子丸加减。

4、肾气不固证:补肾固涩。桑螵蛸散加减。

5、气阴两虚型:治宜益气养阴,清热生津,从生脉散、竹叶石膏汤化裁,酌加固摄肾气之品:党参、麦冬、五味子、竹叶、生石膏、黄杞、山药、益智仁、肉苁蓉、白芍、生地、知母、萸肉等。

6、肺胃阴虚型:治宜清肺养胃,止渴生津,用白虎加人参汤加味:生石膏、知母、甘草、党参、天花粉、生地、藕汁、鲜石斛、乌梅、黄连、天冬、麦冬等。

7、阴阳俱虚型:对偏肾阴虚者用六味地黄汤加减:生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、麦冬、五味子、玄参、花粉、桑螵蛸、甘草。对偏肾阳虚者用金匮肾气丸加减:熟地、山药、山萸肉、茯苓、肉苁蓉、肉桂、附子、枸杞子、黄杞、五味子、人参、甘草。

二、验方:

1、加味龙骨牡蛎汤:生龙牡、枸杞子、黄柏、北沙参、菟丝子、砂仁、炒杜仲、甘草。

2、甘草粉3g/次,早晚各服1次。

3、鲜石觥20g,鲜芦根150g,煎水代茶。

4、制首乌120g,淮山药60g,黑芝麻120g,红枣120g,黑枣60g,黑毛母鸡1只。

先将母鸡除去毛及内脏,和诸药,用小火炖8~12小时,分2~3天服完,1剂/周,小儿酌减。

预后 

由轻度损伤及感染引起的尿崩症可完全恢复。肿瘤等病因引起者较不易完全治愈。原发性尿崩症一般属永久性,须坚持服药治疗。对于继发性尿崩症,则应在处理原发病变时,如肿瘤、手术等,预见到发生尿崩症的可能性,并尽量避免之。

近来有报道认为中枢性尿崩症可导致骨量减少甚至骨质疏松,用二磷酸盐治疗可改善这一情况。尿崩症可能继发于其他严重疾病,对尿崩症病人应积极寻找病因,CT及磁共振检查在病因诊断上极有价值,对于可能引起尿崩症的药物及电解质紊乱应加以重视,对可能患遗传性尿崩症的病人应积极采用分子生物学的手段尽早明确诊断,及时采取治疗手段,放射治疗是治疗鞍区生殖细胞瘤最有效的方法,CDI患者采用精氨酸加压素(AVP)以及相应的腺垂体激素替代治疗预后良好。

护理

避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒。忌饮茶叶与咖啡。

饮食保健

尿崩症患者忌食

1、避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒。因为这些可使血浆渗透压升高,从而兴奋大脑口渴中枢,并且易助火生热,化燥伤阴,加重本病烦渴等症状。

2、忌饮茶叶与咖啡。茶叶和咖啡中含有茶碱和咖啡因,能兴奋中枢神经,增强心肌收缩力,扩张肾及周围血管,而起利尿作用,使尿量增加,病情加重。 

食疗方(资料仅参考,具体请询问医生。)

1、尿崩症:瘦猪肉100克,胡萝卜50克,洗净切片,与水发木耳25克共入加热的素油锅内翻炒片刻,再加入切成小块的豆腐50克,煮熟后调味食用。本方具有益气补血、滋阴润燥、健脾消食的功效。

2、尿崩症:乌鸡1只,去毛及内脏,洗净,将生地100克洗净,切成细丝,与饴糖适量拌匀,置鸡腹内,用线缝合,放入盆内蒸熟,不加作料,单食鸡肉。本方具有滋阴补血、益气健脾的功效。  

3、尿崩症伴阴虚燥热:鸭肉500克,洗净切块,与黄精20克,红枣10枚,陈皮10克共入锅,加适量清水,用武火煮沸后改文火煨至鸭肉熟透,取出以上原料、加入阿胶20克,并不断搅拌,使阿胶溶化即可,食鸭肉、红枣,饮汤。本方具有补益气血,滋阴健脾的功效。   

4、尿崩症伴阴虚燥热:地骨皮15克,小麦30克,麦门冬10克,加水煎汤,饮服,每日1剂。本方具有养阴生津、清热除烦、益气固表的功效。   

5、尿崩症伴阴虚燥热:百合40克,生地、酸枣仁各20克,加水煎汤,去渣,用冰糖调味,饮汤,每日1剂。本方具有滋阴清热、凉血安神、敛汗生津的功效。   

6、尿崩症伴气阴两虚:大枣20枚,党参15克放入药袋内,龙眼肉30克,枸杞子10克共入锅,加水煎煮,食大枣、龙眼肉,饮汤,每日1剂。本方具有益气养血、滋阴健脾、养心安神的功效。

7、尿崩症伴气阴两虚:鸭肉250克,洗净切块,与黄芪50克,当归20克,隔水蒸至鸭肉熟烂,调味后佐餐食用,食鸭肉,饮汤。本方具有益气养阴、补血活血、补气固表的功效。   

8、尿崩症伴脾肾两虚:羊肉250克,洗净切成小块,与赤豆30克,首乌50克共入锅,加清水适量,用武火烧沸后改文火炖至羊肉熟烂,调味后食用,食肉,饮汤。本方具有健脾补血、益气助阳、滋补肝肾的功效。   

9、尿崩症伴脾肾两虚:羊肉100克,洗净,入沸水中煮5分钟后捞起切片,与胡萝卜100克,山药50克,大枣10枚入锅共煮,用武火煮沸后改文火煲至羊肉熟烂,调味后食用,食肉,饮汤。本方具有健脾补气、益肾、养心安神的功效。

10、沙参,生山药、荸荠,生黄芪各20克,天门冬,麦门冬,玉竹,天花粉各12克,粳米50克。先将前7味药加水煎煮1小时,去渣取液。用此药液与粳米共煮粥,服之,每日l剂。

1.宜喝盐开水、低浓度糖水;2.宜吃含钾丰富的食物。

鸭肉

鸡心

松子(炒)

南瓜子仁

1.忌吃高蛋白、高脂肪食物;2.忌辛辣刺激性食物;3.忌饮茶叶与咖啡。

乌骨鸡

腐竹

虾皮

螃蟹

1.宜喝盐开水、低浓度糖水;2.宜吃含钾丰富的食物。

小麦粥

酸枣仁粥

龙眼酸枣仁饮

杜仲党参煲乳鸽

薏仁党参粥

海参鸭肉粥

软炸鸭肉

五香鸭肉