小儿系统性红斑狼疮

小儿系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种累及多系统的自身免疫性疾病,特征为广泛的血管炎(vasculitis)和结缔组织炎症,存在抗核抗体(ANA),特别是抗dsDNA和抗Sm抗体。小儿SLE临床表现十分复杂,临床除发热,皮疹等共同表现外,因受累脏器不同而表现不同,常常先后或同时累及泌尿、神经、心血管、血液等多个系统,常表现为中至重度多脏器损害。过程笃重,有潜在致命性,儿童SLE的预后比成人更严重。但随诊疗进展,目前预后明显改善,10年存活率80%左右。

基本知识

医保疾病: 否

患病比例:婴幼儿患病概率0.003%

易感人群: 儿童

传染方式:无传染性

并发症:尿路感染  肾盂肾炎  胆囊炎  毛囊炎

治疗常识

就诊科室:内科 免疫科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需要终身治疗

治愈率:需要终身治疗,目前不能治愈

常用药品: 醋酸泼尼松片 硫唑嘌呤片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——30000元)

温馨提示

该病死亡原因常见为感染、肾功能衰竭、中枢神经系统病变和脑血管意外、肺出血、肺动脉高压及心肌梗死等。

病因

确切的病因与发病机制尚不清楚,发病似与遗传,免疫,性激素和环境因素有关,是在遗传易感素质的基础上,外界环境作用激发机体免疫功能紊乱及免疫调节障碍而引起的自身免疫性疾病。

遗传因素(30%)

本病与人类白细胞抗原有一定关联,中国人与HLA-DR2较为密切,患儿亲属可有同病患者,单卵双胎发病率为24%,双卵为2%,近年来又发现,HLA-Ⅱ类等位基因与SLE患者存在的某些自身抗体相关,dSdNA抗体高的患者96%具有HLA-DQBI*0201(与DR3和DR7连锁)或DQBI*0602(与DR2和DRw6连锁)或DQB1*0302(与DR4单倍型连锁),抗磷脂抗体与抗Sm抗体也发现与某些型等位基因密切相关,一些补体成分,如C2,C4,C1遗传性基因缺陷也易致本病。

免疫(20%)

外周血淋巴细胞减少,抑制性T细胞(CD8+)不能调低B细胞产生免疫球蛋白(Ig),T细胞产生IL-6增多,刺激B细胞增生,而IL-2却降低,B细胞功能活跃,血Ig呈多克隆增多,体内存在多种自身抗体,如抗核抗体(ANA),抗DNA抗体,冷反应IgM抗淋巴细胞抗体,IgG抗神经抗体,抗磷脂抗体,抗心脂抗体和类风湿因子等,自身抗体可导致急性溶血性贫血,低白细胞血症,血管炎和凝血障碍(血小板减少等),而与此相应产生的大量免疫复合物又可引起肾炎,心脏和中枢神经系统疾病,本病体内补体系统被激活,血补体降低,肾组织常存在补体成分,尤其Clq,提示活化的是经典途径。

激素(20%)

本病好发于女性,女性发病是男性的5~9倍,妊娠和口服避孕药可加重病情,提示本病存在雌激素介导的免疫调节紊乱,在儿童血中睾酮水平常降低,SLE儿童血清卵泡刺激素(FSH),黄体生成素(LH)和催乳素均较正常为高。

环境因素(25%)

在患者内皮细胞内可发现类似病毒的包涵体,在肾小球洗出液中可检到抗病毒抗体,均示本病与病毒感染有关,临床上也观察到感染可诱发本病,感染单纯疱疹病毒可使患者血清Sm抗体升高,但感染在SLE发病中的作用尚不明确,在患者血中可检测到各种病毒抗体,尤其像抗风疹病毒,EB病毒和副黏液病毒抗体升高,可能提示多克隆B-细胞活化,而非特异性免疫反应,紫外线照射可诱发或加重病情,紫外线可裂解皮肤组织细胞nDNA,又可诱使角质细胞产生IL-1,IL-3,IL-6及肿瘤坏死因子,还可减弱巨噬细胞清除抗原和抑制T细胞活化等,某些药物过敏和强烈心理情绪及应激状态均可加重病情。

预防

(1)避光及消除疲劳:疲劳是SLE最常见的表现,它是多因素作用的结果,解除疲劳还需要依赖潜在病因鉴别。光过敏也可导致患者疲劳,常规的遮光伞和防晒乳以及防护服非常重要。

(2)预防感染:由于SLE体内的免疫功能紊乱以及长期免疫抑制剂的应用,合并感染是很常见的,对于不能解释的发热应积极就医,而不要立即想到是狼疮复发。合理的应用糖皮质激素和免疫抑制剂并及时调整剂量和应用时间能够减少感染的风险。

(3)适当休息与锻炼 :SLE患者的另一突出特征是久坐的生活方式、疾病的慢性过程、精神压抑及纤维肌痛等可使SLE患者的运动明显减少。SLE患者的有氧运动如水疗法和散步等锻炼是SLE患者非药物治疗方案的一部分。重症活动期患者应卧床休息,缓解期及轻症患者可适当运动或从事非体力性工作。锻炼有助于防止长期类固醇激素治疗造成的肌肉萎缩及骨质疏松。

并发症

尿路感染 肾盂肾炎 胆囊炎 毛囊炎

系统性红斑狼疮的并发症

1)感染:系统性红斑狼疮患者细胞免疫低下,容易感冒、感染。感染能诱发狼疮或加重狼疮的病情发展甚至恶化。常见的细菌感染有扁桃体炎、支气管炎和肺炎、尿路感染、肾盂肾炎、胆囊炎、毛囊炎、丹毒、化脓性腹膜炎、败血症等。

2)慢性肾衰竭:狼疮性肾炎病变可持续存在多年,反复发作并加重病情,最终可能导致肾衰竭。病人尿素氮、尿酸增高,如病程短,通过治疗是可以下降至正常的。

3)低蛋白血症:慢性狼疮性肾炎患者,由于大量蛋白尿,造成蛋白丢失,会出现水肿,从足背足踝、小腿、大腿向上发展至阴部,臀部、腰部、腹部,出现弥漫性水肿。

症状

面部蝶形红斑 蛋白尿 盘状红斑 乏力 斑丘疹 不规则热 关节肿胀 胸痛 心包炎 肾脏受累

1.一般症状

发热,热型不规则,伴全身不适,乏力 ,纳差 ,体重下降,脱发 等。

2.皮疹

对称性颊部蝶形红斑(butterfly rash),跨过鼻梁,边缘清晰,略高出皮面,日晒加重;上胸及肘部等暴露部位可有红斑样斑丘疹 ;掌跖红斑,指(趾)端掌侧红斑,甲周红斑,指甲下远端红斑等均为血管炎 所致,也可有皮肤出血和溃疡,特别要注意鼻腔和口腔黏膜有无溃疡。

3.关节症状

关节,肌肉疼痛,关节肿胀 和畸形。

4.心脏

可累及心内膜,心肌和心包,可表现为心力衰竭 。

5.肾脏

从局灶性肾小球肾炎到弥漫性增生性肾小球肾炎,重症可死于尿毒症,肾脏受累 亦可为首发症状。

6.多发性浆膜炎

可累及胸膜,心包,腹膜,可单独或同时受累,一般不留后遗症。

7.神经系统

头痛,性格改变,癫痫,偏瘫 及失语等。

8.其他

肝,脾,淋巴结肿大 ,可有咳嗽 ,胸痛 ,呼吸困难 等症状。

9.狼疮危象

狼疮危象(lupus crisis)是由广泛急性血管炎所致急剧发生的全身性疾病,常常危及生命,儿童较成人尤易发生危象,表现为:

(1)持续高热 ,用抗生素无效。

(2)暴发或急性发作出现以下表现之一者:全身极度衰竭伴有剧烈头痛 ;剧烈腹痛 ,常类似急腹症 ;指尖的指甲下或指甲周围出现出血斑;严重口腔溃疡 。

(3)肾功能进行性下降,伴高血压 。

(4)出现狼疮肺炎或肺出血。

(5)严重神经精神狼疮的表现。

检查

1.血象: 白细胞计数减少,常<4×109/L,淋巴细胞减少,常<1.5×109/L,不同程度贫血,Coombs实验可阳性,血小板一般正常,亦可减少。

2.抗核抗体: 多为周边型和斑点型,有抗dsDNA抗体,抗DNP抗体,抗Sm抗体 ,抗Ro(SSA)抗体,抗La(SSB)抗体等。

3.免疫学检查: C3降低;IgG显著升高,IgA,IgM亦升高,γ球蛋白升高,呈高γ球蛋白血症;循环免疫复合物 测定阳性。

4.尿常规: 有尿蛋白,血尿及管型尿,肝肾功能测定可异常。

5.狼疮带试验 :活检取小块皮肤,用直接免疫荧光法观察,可发现表皮与真皮交界线上有颗粒或线状荧光带,为IgG,IgA,IgM及补体沉积所致。

6.肾穿刺活组织检查: 对狼疮肾炎的诊断,治疗和预后均有重要价值。

近年报道,可应用经颅多普勒超声(TCD)诊断儿童狼疮性脑病,认为TCD有效,简便,无创,价优,有助于长期随访观察SLE病情,TCD为狼疮脑病脑血管早期功能性变化的检测提供了一项较敏感和特异的方法。

诊断鉴别

诊断

儿童SLE的诊断标准与成人相同,常选用美国风湿病学会1982年修订的SLE诊断标准,其11项诊断条件包括:

1.脸颊部蝶形红斑。

2.盘状红斑 。

3.光敏感。

4.口腔或鼻黏膜溃疡 。

5.非侵蚀性关节炎。

6.肾炎(血尿 ,蛋白尿 >0.5g/d,细胞管型)。

7.脑病(癫痫发作或精神症状)。

8.胸膜炎或心包炎 。

9.血细胞减少(贫血 ,白细胞减少 ,血小板减少 )。

10.ANA阳性(抗dsDNA抗体,抗Sm抗体)或狼疮细胞阳性,或持续梅毒血清反应假阳性。

11.荧光抗核抗体阳性。

符合上述条件4项或4项以上者即可确诊SLE。

鉴别诊断

本病应与其他风湿性疾病如幼年类风湿关节炎,皮肌炎,硬皮病,混合性结缔组织病,血管炎等鉴别,其他需要鉴别的疾病有细菌或病毒感染,各种类型的肾脏病,慢性活动性肝炎,血液病如血小板减少性紫癜,溶血性贫血等。

治疗

就诊科室:内科 免疫科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:需要终身治疗

治愈率:需要终身治疗,目前不能治愈

常用药品: 醋酸泼尼松片 硫唑嘌呤片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000——30000元)

(仅供参考,详细请询问医生)

(一)治疗

1.一般治疗

卧床休息,加强营养,低盐饮食,避免日光曝晒及预防接种,慎用各种药物,以免诱发疾病活动,预防感染。

2.皮质激素

泼尼松2mg/(kg·d),总量≤60mg,分次服用;病情控制,实验室检查基本正常后改为每天或隔天顿服,剂量逐渐减至0.5~1mg/(kg·d),小剂量维持疗法须持续数年。重症可用甲泼尼龙冲击疗法:10~30mg/(kg·d),共3天,3天后用泼尼松1mg/(kg·d),分次服用。注意血压,必要时加用血管扩张剂。

3.免疫抑制剂

常用药为环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此类药物对SLE的活动控制不如激素迅速,因此,不提倡作为治疗SLE的单一或首选药。环磷酰胺(CTX)对各类SLE均有效,特别是严重肾脏损害如弥漫性增生性肾炎、中枢神经系统和肺损害,早期与激素联合使用是降低病死率和提高生命质量的关键。有人认为环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗是减少肾纤维化、稳定肾功能衰竭的一种有效方法。其剂量为0.5~1g/m2。每月1次,连用6~8次。首次剂量为0.5g/m2,如无不良反应,第2个月可增至0.8~1g/m2。第8次后改为每3个月1次,维持1~3年。同时将泼尼松减量至0.5mg/(kg·d)。另一环磷酰胺(CTX)冲击治疗方案为8~12mg/(kg·次),1次/d,连用2天一疗程(总量<1g/疗程),至少间隔2周用一疗程,连用6疗程后改为3个月一疗程,维持2年。也有每月一疗程,连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6月,再3个月1次维持2年的长疗程治疗方案。多数学者认为在环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗的同时应强调采用大量输入平衡液体,即水化疗法,以求更加安全。SLE的药物治疗的过程中,要注意以下几点:

(1)急性肾功能衰竭:当肌酐清除率(Ccr)<20ml min="" ctx="">2000ml/m2)。

(2)环磷酰胺(CTX):近2周内有过严重感染,或白细胞计数(WBC)<4×109/L,或对环磷酰胺(CTX)过敏,或2周内用过其他细胞等免疫抑制剂,重症肾病综合征表现,血清白蛋白<2g/L时,应慎用环磷酰胺(CTX)。由于儿童SLE的发病高峰在11~15岁,因此,治疗时应该考虑青春期发育的问题。目前,在狼疮肾炎,应用CTX冲击治疗尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤维持,剂量为1~2.5mg/(kg·d)。

(3)甲氨蝶呤(MTX)与硫唑嘌呤:可分别与激素联合应用,甲氨蝶呤(MTX)的剂量为0.005~0.01/m2,每周1次顿服,对控制SLE的活动及减少激素应用量有较好的作用,但不适合于重症狼疮肾炎和中枢神经系统狼疮的治疗。

(4)环孢素(CsA):由于该药即有肾毒性并使血管收缩而引起高血压,故在儿童SLE尚未广泛应用。

4.对症治疗

关节症状应用非甾体抗炎药,皮肤症状合并用羟氯喹。

5.其他

重症可用IVIG、血浆置换术等。亦有应用CD34+细胞移植治疗重症SLE的报道。

(二)预后   

儿童SLE的预后与疾病的活动程度、肾脏损害的类型和进展情况、临床血管炎的表现以及多系统受累的情况有关。弥漫增殖性狼疮肾炎(Ⅳ型)和持续中枢神经系统病变预后最差。该病死亡原因常见为感染、肾功能衰竭、中枢神经系统病变和脑血管意外、肺出血、肺动脉高压及心肌梗死等。

护理

1.卧床休息。多饮水。给予清洁易消化的半流饮食。出汗后要及时更换衣被,注意保暖。

2.协助口腔护理,鼓励多漱口,唇干燥者可涂护唇油。

3.保持肢体末梢温暖,使用短袜、毯子、手套等。

4.避免引起血管收缩的因素;在冷空气中暴露时间不能过久。

饮食保健

饮食原则

1、病人处于活动期应以清淡饮食为主,多吃富含维生素的青菜和水果。

2、病人处于缓解无症状者,基本上吃普通饮食。

3、对有肾脏损害表现者,如少尿、高血压、水肿或有氮质血症者应采用低盐低蛋白饮食,并限制水的摄入。待水肿消退,血压正常,蛋质血症消失,可进食普通饮食。中医食疗药膳对红斑狼疮的辅助治疗很有帮助。对合并有肾损害,如水肿、蛋白尿者可煲食薏苡粥:薏苡仁30克、大米100克加水适量熬成粥,每日一餐。

饮食禁忌

1、忌油炸食物,红斑狼疮病人因胃肠道有炎症病变,消化吸收功能差,而油炸食物燥热不易消化,可加重胃肠负担,导致消化不良,伤脾胃加重病情。

2、忌油腻,味重食物。油腻食物脂肪含量高,而红斑狼疮病人血管有病变。红斑狼疮病人多肾脏病变,患者饮食以清淡为宜,不可过咸,如食盐过多,会加重肾脏负担,增加体内水,钠潴留。食盐摄入量以不超过5-8克为宜。因这些食物有可能诱发和促使病情恶化。

1.宜吃维生素C含量高的食物; 2.宜吃叶绿素含量高的食物; 3.宜吃具有抗炎作用的食物。

芝麻

西瓜子仁

南瓜子仁

花生

1.忌吃过敏原含量高的食物; 2.忌吃活性蛋白质的食物; 3.忌吃燥性大的食物。

白砂糖

花生(炒)

白扁豆

咸鱼

1.宜吃维生素C含量高的食物; 2.宜吃叶绿素含量高的食物; 3.宜吃具有抗炎作用的食物。

木瓜胡萝卜玉米粥

胡萝卜苹果汁

南瓜大麦粥

豆浆南瓜汤

西芹菠萝汁

冬瓜菠萝羹

葡萄沙拉

番茄葡萄汁

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