小儿肾性贫血

肾性贫血是指由各种因素造成肾脏红细胞生成素(EPO)产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，虽然近年研究进展了解到肾脏与红细胞的生成密切相关，但有关肾性贫血的发生机制仍存在一些争论。目前一般认为肾性贫血的发生是由多种因素综合障碍所致，严重的肾脏疾病当出现氮质血症时，多合并贫血。贫血的程度与氮质血症有一定平行关系。一般当肾小球滤过率降低到正常的25%～30%时，方开始出现贫血。

基本知识

医保疾病：否

患病比例：0.003%

易感人群：儿童

传染方式：无传染性

并发症：眩晕心力衰竭

治疗常识

就诊科室：儿科学小儿营养保健科儿科小儿血液科

治疗方式：药物治疗支持治疗器官移植

治疗周期：3-6个月

治愈率：40%

常用药品：富马酸亚铁咀嚼片小儿生血糖浆

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——100000元）

温馨提示

小儿贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。

病因

发病原因：

由于肾功能衰竭至红细胞生成素减少，尿毒症血浆中存在抑制红细胞生成物质和红细胞寿命缩短等所致。

发病机制：

慢性肾功能障碍时红细胞生成素的产生减少，经大量的试验证明在肾功能障碍的病人有较严重的贫血时，其血浆中的红细胞生成素只能维持在正常的低限，而肾功能正常的贫血病人血浆中的红细胞生成素明显升高，红细胞生成素降低的程度与肾脏排泌功能障碍有平行关系，当红细胞生成素严重缺乏时，骨髓对溶血和贫血失去增生的代偿能力，约有10%的红细胞生成素由肝脏产生，故即使双肾切除血浆中仍有少量的红细胞生成素，亦有证明尿毒症血浆对红系祖细胞有抑制作用。

故目前认为尿毒症病人的骨髓失去对贫血的代偿功能，与红细胞生成素降低和此类病人血浆中存在红系生成抑制物质有关，除骨髓增生障碍外，红细胞寿命缩短亦是贫血的原因，若将正常人的红细胞输给尿毒症病人，则正常红细胞寿命亦缩短，反之将尿毒症病人的红细胞输给正常人，则此类红细胞寿命正常，目前尚未能证明哪类特异毒素可导致此类病人的溶血现象，经血透析与腹膜透析皆不能使此类溶血现象减轻，尿毒症可导致血小板功能异常，可继发胃肠道和泌尿道失血，此外血透析时亦可丢失少量红细胞而造成贫血，尚有铁的吸收障碍，或由于厌食而致铁和叶酸等摄入减少而导致贫血。

预防

主要是做好卫生宣教工作，家长应认识到本病对小儿的危害性及做好预防的重要性。具体措施应包括对孕母的卫生指导，小儿出生后的合理喂养，强调及时添加含铁较多的辅食，尤其是动物类食品，如各种红肉、肝类等，治疗消化系统疾病、营养不良及感染性疾病，对早产儿、双胎儿早期给予铁剂预防，对疾病恢复期患儿注意营养素的供给等。

积极防治各种可以引发CRF的原发病因，如慢性肾炎、肾盂肾炎等;已发生肾脏损害者，需积极防治感染，控制高血压，避免用肾毒性药物等，同时注意合理饮食和休息，以有效阻止病情进展，促进病情恢复。

并发症

眩晕心力衰竭

重度贫血可并发心脏扩大和心悸、眩晕等。主要为慢性肾功能衰竭引起的各种并发症，除贫血外，如高血压、心力衰竭、心肌病、水、电解质紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折，感染等。小儿贫血时可哭闹不安、躁动甚至影响智力发育。

症状

眩晕

一般来说，血清肌酐水平大于308μmol/l(3.5mg/dl)的患者都可伴发贫血，个体之间贫血程度可有较大差异，但每一个体的贫血程度较稳定，多囊肾肾衰患者的贫血，比其他原因肾衰引起的贫血轻，同样，伴有高血压的肾衰贫血，血细胞比容要高于血压正常患者，这可能是高血压引起肾缺血，刺激残留肾单位产生更多的EPO，另外，伴有肾病综合征者贫血程度比无肾病综合征者严重，这可能是大量蛋白丢失，引起EPO，转铁蛋白和必需氨基酸减少所致，肾衰贫血的临床症状比其他种类贫血轻，这可能是由于肾定时红细胞内2,3-DPG升高，降低了细胞内血红蛋白与氧的亲和力，使氧更易从血液进入组织，改善缺氧状态。

检查

贫血程度不等，大多为中至重度贫血，多呈正色性，网织红细胞正常或减低，血涂片可见多少不等的锯齿形，盔形和三角形等形状的破碎细胞，白细胞正常或增高，血小板正常或降低，出血时间和血块收缩不正常，凝血时间正常，毛细血管脆性试验可呈阳性，骨髓增生多正常，粒/红比例增加，血清铁和总铁结合力常降低，骨髓铁染色正常，血浆铁蛋白多增高，毛细血管脆性试验可呈阳性。应做胸片检查，B超检查和心电图检查。其他视肾脏疾患需要进行选择。

诊断鉴别

诊断

根据肾脏疾病和肾功能衰竭及贫血表现，实验室检查特点确诊。

鉴别诊断

与其他原因引起的贫血相鉴别，有肾脏疾病表现和肾功能衰竭引起的其他并发症的存在，加之实验室检查结果易于鉴别。

临床上常从贫血发病机制和病因的分类：

(一)红细胞生成减少性贫血

造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成，可形成红细胞生成减少性贫血。

1.造血干祖细胞异常所致贫血

(1)再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)：AA是一种骨髓造血功能衰竭症，与原发和继发的造血干祖细胞损害有关。部分全血细胞减少症的发病机制与B细胞产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关。

(2)纯红细胞再生障碍贫血(pure red cell anemia，PRCA)：PRCA是指骨髓红系造血干祖细胞受到损害，进而引起贫血。依据病因，该病可分为先天性和后天性两类。先天性PRCA即 Diamond-Blackfan综合征，系遗传所致;后天性PRCA包括原发、继发两类。有学者发现部分原发性PRCA患者血清中有自身EPO或幼红细胞抗体。继发性PRCA主要有药物相关型、感染相关型(细菌和病毒，如微小病毒B19、肝炎病毒等)、自身免疫病相关型、淋巴细胞增殖性疾病相关型(如胸腺瘤、淋巴瘤、浆细胞病和淋巴细胞白血病等)以及急性再生障碍危象等。

(3)先天性红细胞生成异常性贫血(congenital dyserythropoieticanemia，CDA)：CDA是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的、以红系无效造血和形态异常为特征的难治性贫血。根据遗传方式，该病可分为常染色体隐陛遗传型和显性遗传型。

(4)造血系统恶性克隆性疾病：这些疾病造血干祖细胞发生了质的异常，包括骨髓增生异常综合征及各类造血系统肿瘤性疾病如白血病等。前者因为病态造血，高增生，高凋亡，出现原位溶血;后者肿瘤性增生、低凋亡和低分化，造血调节也受到影响，从而使正常成熟红细胞减少而发生贫血。

2.造血微环境异常所致贫血：造血微环境包括骨髓基质，基质细胞和细胞因子。

(1)骨髓基质和基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质和基质细胞，造血微环境发生异常而影响血细胞生成。

(2)造血调节因子水平异常所致贫血：干细胞因子(stem cell factor，SCF)、白细胞介素(IL)、粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子(G-CSF)、红细胞生成素(EPO)、血小板生成素(TPO)、血小板生长因子(TGF)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素(IFN)等均具有正负调控造血作用。肾功能不全、肝病和垂体或甲状腺功能低下等时产生EPO不足; 肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因子如TNF、IFN、炎症因子等，均可导致慢性病性贫血(anemia of chronic disease，ACD)。

3.造血原料不足或利用障碍所致贫血：造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢所必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素(叶酸、维生素B12等)、微量元素(铁、铜、锌等)等。任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成减少。

(1)叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血：由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血。

(2)缺铁和铁利用障碍性贫血：这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，有称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。

(二)溶血性贫血(HA)即红细胞破坏过多性贫血

(三)失血性贫血

根据失血速度分急性和慢性，慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血。可分为出凝血性疾病(如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等)所致和非出凝血性疾病(如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病等)所致两类。

治疗

就诊科室：儿科学小儿营养保健科儿科小儿血液科

治疗方式：药物治疗支持治疗器官移植

治疗周期：3-6个月

治愈率：40%

常用药品：富马酸亚铁咀嚼片小儿生血糖浆

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——100000元）

小儿肾性贫血中医治疗方法 (仅供参考，详细请询问医生)　

脾虚为主时补脾为主，兼以补肾;肾虚为主时补肾为主，兼以补脾。补脾重用人参、炙黄芪;补肾重用熟地、山萸肉。　　

气阴两虚型：全身乏力，恶心呕吐，口粘口干，饮水不多，腰膝酸软，手足心热，舌淡红，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细。治宜：益气养阴生血。方用参芪地黄汤加减。药用：人参5g，黄芪 30g，当归10g，熟地黄10g，山萸肉10g，山药10g，丹皮12g，茯苓15g，泽泻6g 。水煎服，每日一剂。　　

脾胃虚弱型：面色萎黄，口唇色淡，纳少恶心，时有呕吐，腹胀便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治宜：益气养血，健脾和胃。方用补中益气汤加减。药用：当归10g，黄芪30g，砂仁 6g，人参5g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，桑椹10g，炒内金 10g 。水煎服，每日一剂。

小儿肾性贫血西医治疗方法 　　

输血：是减轻此类贫血的主要治疗方法。小儿对贫血的耐受性很强，因此当血红蛋白降低至50g/L(5g/dl)左右时方考虑输血。输血过多不但可以使骨髓造血受到抑制，且可发生铁过剩。如无失血，以输浓集的红细胞为宜，每次可输10ml/kg。　　

促红素治疗：采用皮下或静脉大剂量注射促红素，可减少或代替输血。常用量2000U，隔日1次。重组人促红细胞生成素(rhuEPO)每次50～100U/kg，每周3次，皮下注射，待HCT达0.3～0.33后改维持量(原剂量1/2)保持治疗水平。　　

透析：持续而有效的透析能排出红细胞生成抑制因子和有毒代谢产物，使血红蛋白升高。长期做血透析的病儿，可因失血而缺铁，可给予铁剂。给予静脉补铁前应常规行静脉过敏实验， 10kg以下儿童，给予10mg实验剂量。叶酸亦因透析而丢失，故每天应口服叶酸1mg。应用泼尼松(强的松)后，可减慢红细胞下降的速度，减少血透析病儿的输血次数。　　

雄激素：需要较长的治疗时间，故必须坚持应用2～4个月以上才能做出评价，有时要在治疗6个月后才出现疗效，病情缓解后仍应继续用药3～6个月再减量，维持1～2年。对儿童的疗效优于成人。适用于慢性轻、中度贫血的病儿。但有明显男性化及肝功能损害的不良反应，使临床应用受到限制。　　

必需氨基酸治疗：由于维生素B6、维生素B12、叶酸、抗坏血酸缺乏者，可以适当补充。　　

肾移植：彻底纠正肾功能衰竭，根治贫血。　　

预后　　

慢性肾功能衰竭的病程和预后受多种因素影响，如年龄、病因、合并症、治疗是否及时，高血压是否得到合理控制，早、中期饮食蛋白的限制是否合理，营养问题、代谢问题、贫血问题，患者日常护理等。